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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.12 n.2 Santiago  2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082006000200004 

 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 12 Nº 2 , año 2006; 57-63.

TOMOGRAFIA COMPUTADA

 

EVALUACION DEL CANCER GASTRICO POR TOMOGRAFIA COMPUTADA

 

Drs. Paula Csendes G, Alvaro Sanhueza S.

Centro de Imagenología, Hospital Clínico Universidad de Chile.

Dirección para correspondencia


Abstract: Due to the development of multidetector computed tomography, digestive tract pathology can now be better studied, being specially accurate, in diagnostic and staging of malignancy. We discussed imaging characteristics of the most common gastric malignancy, adenocarcinoma, emphasizing studying techniques and findings.

Key words: Adenocarcinoma, Computed tomography, CT, Stomach.

Resumen: El desarrollo de la tomografía computada multidetector ha permitido estudiar de mejor manera la patología del tubo digestivo, siendo de especial utilidad en el diagnóstico y la etapificación de las neoplasias malignas. Se discuten las características epidemiológicas y en exámenes de imagen del adenocarcinoma gástrico, la principal neoplasia gástrica maligna, de alta incidencia en Chile, con énfasis en la técnica del estudio y los hallazgos tomográficos pre y postoperatorios.

Palabras clave: Adenocarcinoma, CT, Estómago, Tomografía computada.


Introducción

El estómago es un órgano muy importante para los radiólogos chilenos ya que presenta patología de alta prevalencia en nuestra población: el cáncer gástrico(1).

La Tomografía Computada (TC) es el examen de elección para etapificar las neoplasias del tubo digestivo, permitiendo identificar la extensión a ganglios linfáticos y órganos adyacentes y la presencia de metástasis a distancia. El desarrollo actual de la tomografía computada multidetector (TCMD) ha ampliado las posibilidades de estudio por imagenes del tubo digestivo, permitiendo caracterizar de mejor manera el compromiso parietal de las lesiones neoplásicas.

Se revisan los hallazgos tomográficos del adenocarcinoma gástrico, se discute la relevancia actual y futura de esta técnica en el diagnóstico y estadiaje, y se comentan brevemente las com-plicaciones de la cirugía de esta patología.

Adenocarcinoma gástrico

En Chile el cáncer gástrico se ubica en el primer lugar de mortalidad por cáncer desde hace más de 20 años, con una tasa de mortalidad de 20,1 x 100.000 habitantes, siendo la primera causa de muerte por cáncer en hombres y la segunda en mujeres(2). El pronóstico está en directa relación con el estadio de la enfermedad al momento del diagnóstico, de ahí la importancia de realizar un diagnóstico temprano y una adecuada etapificación, ya que el cáncer gástrico precoz o incipiente tiene una sobrevida a 5 años de entre 85 y 95%, versus el avanzado con menos del 20% a 5 años(1,3).

Los factores predisponentes ambientales y no genéticos siguen siendo relevantes, como son la alimentación con abundante contenido de sal, carnes rojas y nitratos, el tabaquismo y la presencia de Helycobacter pylori(2). También son importantes la gastritis atrófica, anemia perniciosa, presencia de pólipos, gastrectomía parcial, especialmente Billroth II por la presencia de reflujo biliar secundario, con un intervalo de a lo menos 15 años desde la gastrec-tomía.

Desde el punto de vista histolológico existen dos tipos. El intestinal que se presenta en la mucosa con metaplasia intestinal y que predomina en personas de más edad, y el difuso que se origina en la mucosa gástrica propiamente tal y en pacientes más jóvenes.

El estadiaje se divide de acuerdo al grado de invasión parietal en precoz, que compromete mucosa y submucosa, independiente de la presencia de ganglios metastásicos, y en avanzado, que com-promete al menos hasta la muscular propia.

Ultimamente el cáncer es cada vez más frecuente hacia el fondo y cuerpo gástricos, especialmente con compromiso del cardias en aproximadamente el 40% del total de pacientes(2). Se ha descrito que el compromiso por extensión directa al esófago en un cáncer de cardias es de aproximadamente 60% y el compromiso del duodeno por una lesión antral, entre 13 y 18%(3).

Aunque no es infrecuente que se haga el diagnóstico radiológico del cáncer gástrico en forma incidental en pacientes que consultan por síntomas abdominales vagos, el rol principal de las imagenes en la actualidad es el estadiaje del cáncer luego del diagnóstico efectuado por biopsia endoscópica. Dicha etapificación debe realizarse idealmente con tomografía computada. Con el desarrollo de la TCMD es posible evaluar la pared gástrica con mayor precisión, lo que está permitiendo realizar una etapificación del compromiso de las distintas capas histológicas, logrando una aproximación diagnóstica de cáncer precoz o avanzado(4).

Los estudios baritados siguen siendo de utilidad para determinar la extensión y muchas veces para observar el real grado de compromiso en cánceres muy estenosantes, dentro de los que el endoscopio no puede avanzar.

Clasificación macroscópica del cáncer gástrico del punto de vista endoscópico:

• Cáncer gástrico precoz:

  Tipo I. Elevado más de 5 mm.
  Tipo II. a) superficial elevado menos de 5 mm.
b) superficial plano
c) superficial depresivo
  Tipo III. Ulceración hasta la muscular de la mucosa.

La mayoría de las lesiones se presentan como combinaciones entre los distintos tipos, por ejemplo IIa + III (Figura 1).

  Figura 1 a, b. Leve engrosamiento parietal hipercaptante del fondo gástrico (flechas), sin compromiso de la grasa adyacente ni adenopatías, que correspondió anato-mopatológicamente a un carcinoma incipiente tipo IIA + III.
 

• Cáncer gástrico avanzado:

  Habitualmente se utiliza la clasificación de Borrmann:
  Polipoideo
  Protruido ulcerado
  Ulcerado sin límites definidos, infiltran- do la mucosa vecina
  Difusamente infiltrante o linitis plástica
  Para el estadiaje es importante la clasifi- cación TNM

Técnica tomográfica

Ayuno de al menos 6 horas para garantizar que el estómago esté vacío.

Distensión adecuada de estómago en el momento de realizar el examen, con 500 a 750 ml de agua. Un estómago poco distendido puede ocultar o simular patología(1). También se propone, en algunos centros, el uso de leche entera. Lo importante es lograr un contraste negativo del lumen gástrico con la finalidad de distinguirlo de las paredes, que aumentan su densidad con el contraste endo-venoso (Figura 2).

  Figura 2. Estómago con adecuada distensión gástrica con agua (*). La pared es fina y bien definida en toda su extensión.

La adquisición inicial sin contraste intravenoso permite determinar si la distensión gástrica es adecuada para realizar el examen.

Se debe realizar el estudio de abdomen y pelvis en fase portal, ya que su finalidad es realizar un adecuado estadiaje.

Si se desea evaluar la extensión del compromiso parietal gástrico y se cuenta con un TCMD, se debe realizar el estudio en fases arterial y portal con colimación fina con imágenes refor-mateadas de 1,25 mm de espesor, con un intervalo de reconstrucción de 0,63 mm, administrando el medio de contraste yodado intravenoso a 3 ml/s. Realizar reformateos coronales y sagitales mejora la detección de lesiones pequeñas(1,3,5).

Hallazgos tomográficos

Tras la administración de medio de contraste intravenoso se ha descrito que se pueden observar tres capas parietales en el estómago normal, en especial si el estudio se realiza con TCMD. La capa interna de alta atenuación, que corresponde a la mucosa, una media de baja atenuación, la submucosa, y una externa de atenuación intermedia que corresponde a la muscular propia y la serosa(4).

Cáncer gástrico precoz

El cáncer gástrico precoz compromete las capas interna y media, siendo habitualmente de difícil visualización en TC debido a su pequeño tamaño. El tipo I es el más fácil de detectar debido a que es una lesión protruyente mayor de 5 mm(1,3) (Figura 3). Lo importante es determinar en estos casos el compromiso extragástrico de una lesión diag-nosticada endoscópicamente.

  Figura 3. Gran lesión endoluminal elevada (T) en la curvatura mayor del cuerpo gástrico, con respeto de las capas intermedia y externa, sin compromiso del tejido adiposo adyacente (flechas). Histológicamente co-rrespondió a un adenocarcinoma incipiente tipo I. Hay escaso contenido alimentario en el estómago (*).

Cáncer gástrico avanzado

En TC la detección del cáncer gástrico avanzado es de más de 90%(1), pudiendo observarse una masa polipoídea, engrosamiento parietal captante mayor a 10 mm de espesor (Figura 4), disminución del lumen (Figura 5) y una masa ulcerada (Figura 6).

  Figura 4 a, b, c. Marcado engrosamiento parietal circunferencial de fondo, cuerpo y antro gástricos, con compromiso de las tres capas parietales y mala definición de la capa más externa, con extensión al tejido adiposo adyacente (flechas delgadas). Además se observan adenopatías en el ligamento gastrohepático (flechas gruesas), líquido libre perihepático (*) y compromiso del omento mayor, compatible con carcinomatosis peritoneal (C). Paciente con linitis plástica en que la laparotomía exploradora demostró carcinomatosis peritoneal.
 
 

  Figuras 5 a, b, c. Engrosamiento parietal circunferencial del antro gástrico hipercaptante (flechas delgadas), con compromiso de las tres capas parietales y del tejido adiposo adyacente (flechas gruesas). Imagen nodular sólida que compromete la pared lateral del ángulo hepático del colon, que traduce la presencia de un implante peritoneal (*). Incidentalmente se visualiza colelitiasis (punta de flecha en 5 a).
 
 

Los tumores en etapa T1 (precoz) se han definido como las lesiones parietales que comprometen sólo la capa parietal interna, con una capa externa bien definida y un plano graso homogéneo alrededor del estómago. Los tumores T2 (avanzado) corresponden a engrosamiento focal o difuso de la pared gástrica transmural, con un contorno parietal liso y sin compromiso del plano graso perigástrico o con pocas imágenes lineales perigástricas en el plano graso adyacente comprometiendo menos de un tercio de la extensión del tumor. T3 se define como un tumor transmural con obvio compromiso de la grasa en al menos un tercio de la extensión de la lesión en el estómago. Los tumores T4 son aquellos que obliteran el plano graso entre el estómago y los órganos adyacentes, o que claramente lo invaden(3,6).

  Figuras 6 a, b, c. Engrosamiento parietal asimétrico ulce-rado de aspecto neoplásico (flechas delgadas) de la curvatura menor con compromiso del tejido adiposo (flecha gruesa), lo que constituye etapa T4. Sin embargo, según anatomía patológica correspondió a T3, con reacción desmoplástica adyacente. U: úlcera.
 
 

En caso de realizar el diagnóstico del compromiso parietal con TCMD, lo importante es diferenciar entre compromiso T2 (hasta la muscular propia o la serosa) y el T3 (transmural con compromiso de la grasa adyacente), ya que las lesiones con invasión de la serosa tienen mal pronóstico(5).

Diseminación del cáncer gástrico:

a. Extensión directa: compromiso de la grasa con aumento de su atenuación (Figura 6), desde los ligamentos a los órganos adyacentes, hígado, colon transverso y páncreas. La detección es de alrededor de 66%.
b. Compromiso linfático: los ganglios ubicados en la región peripilórica, gastrocólica, gastrohepática son considerados como compromiso local N1 (Figura 7). Los ganglios a nivel de porta hepatis y peri pancreáticos son considerados como compromiso N2 (Figuras 6, 7). La capacidad para detectarlos depende de su tamaño, considerándose sospechosos sobre 5 mm de diámetro menor. La sensibilidad varía entre un 74 y un 88%(3).
c. Compromiso peritoneal: se caracteriza por la presencia de nódulos sólidos, aumento de la densidad de la grasa omental y mesentérica (Figuras 4,7), y también con compromiso secundario de los ovarios en el caso de las mujeres, lo que se conoce como Tumores de Krukenberg.
d. Diseminación hematógena: lo más frecuente es el compromiso hepático que se manifiesta como lesiones nodulares hipodensas con refuerzo periférico (Figura 7). También puede haber extensión al pulmón, glándulas suprarrenales, riñones, huesos y cerebro.

  Figuras 7 a, b, c. Engrosamiento parietal de fondo gástrico (flechas delgadas), con compromiso transmural asociado a la presencia de múltiples imágenes nodulares hipodensas hepáticas (*) que corresponden a implantes secundarios. También se observan adenopatías N1 y N2 (flechas gruesas) y ascitis (a).
 
 

Se ha descrito que la capacidad de la TCMD para identificar el cáncer gástrico en cortes axiales de 5 mm de espesor es de un 50%, mientras que si se realizan reconstrucciones MPR la detección aumenta a 65%(4). En el caso del cáncer gástrico avanzado es del 88% versus 95% y del precoz 20% y 41% respectivamente(4).

En la actualidad se realiza estudio baritado para caracterizar la extensión del compromiso parietal gástrico y ante la imposibilidad de realizar estudio endoscópico, luego se continúa con TC para evaluar la diseminación extragástrica del cáncer. En un futuro cercano, gracias a la TCMD, deberíamos diagnosticar con mayor precisión el compromiso parietal gástrico y ser capaces de realizar la diferenciación entre cáncer precoz y avanzado.

Estudio tomográfico de las complicaciones de la gastrectomía por cáncer gástrico

El tratamiento del cáncer gástrico requiere la resección extensa del tumor y de los linfonodos regionales, sometiendo a los pacientes a gas-trectomías parciales o totales con anastomosis gastro-yeyunal o esófago-yeyunal. La TC permite caracterizar los cambios anatómicos posquirúrgicos del tratamiento del cáncer gástrico, así como sus complicaciones y la presencia de recidiva tumoral(7).

El estudio tomográfico de las complicaciones posquirúrgicas del paciente gastrectomizado requiere realizar una adquisición desde las cúpulas diafragmáticas hasta el piso pelviano, para detectar alteraciones intestinales y colecciones alejadas del lecho quirúrgico. Se debe administrar medio de contraste yodado hidrosoluble por vía oral para identificar filtraciones de las anastomosis. El uso de medio de contraste intravenoso permitirá identificar las metástasis hepáticas, caracterizar de mejor manera las asas intestinales y demostrar la permeabilidad de los vasos mesentéricos.

La mayoría de las complicaciones ocurren en el periodo postoperatorio reciente y generalmente corresponden a dehiscencia anastomótica, más frecuente en caso de gastrectomía total. La TC demostrará la presencia de una colección líquida adyacente a la esófago-yeyuno anastomosis, que puede contener gas o medio de contraste oral (Figura 8). También puede haber neumoperitoneo, el que sin embargo es un hallazgo frecuente en el post-operatorio y no indica filtración por sí solo.

  Figura 8. Paciente con gastrectomía total más esófago-yeyuno anastomosis reciente que presenta colección líquida (c) con burbujas en relación a la anastomosis. Hay una sonda enteral (flecha gruesa) y un tubo de drenaje (flecha delgada).

En caso de pequeñas filtraciones puede no haber extravasación de contraste oral, existiendo sólo una colección en el lecho quirúrgico que es indistinguible de un seroma postoperatorio. Las colecciones generalmente son subfrénicas o subhepáticas izquierdas, y pueden asociarse a derrame pleural y atelactasia basal izquierda.

En caso de filtración del muñón duodenal se identifica una colección subhepática o peri-pancreática, adyacente al duodeno (Figura 9). Es infrecuente que el contraste oral alcance al duodeno en forma retrógrada, por lo que la TC generalmente no demuestra la filtración activa de contraste a través del muñón duodenal.

    Figura 9. Paciente con gastrectomía total reciente por cáncer gástrico, con colección liquida (c) bien definida, de pared hipercaptante adyacente al muñón duodenal que presenta sutura metálica (flecha).

La hemorragia postoperatoria también puede ser identificada por la TC, como colecciones en el lecho quirúrgico o ascitis de alta densidad (hasta 40 UH). Además pueden identificarse hematomas de la pared abdominal, en relación con la herida operatoria.

La recidiva tumoral generalmente compromete el muñón gástrico o la anastomosis gastroyeyunal y se presenta como engrosamiento parietal focal, hallazgo poco específico que puede también deberse a cambios inflamatorios o a falta de distensión. El tumor puede extenderse localmente e invadir el páncreas y la herida operatoria. También puede haber obstrucción de intestino delgado o colon transverso debido a extensión directa.

 

Bibliografía

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Csendes P . Evaluación del cáncer gástrico por tomografía computada. Rev Chil Radiol 2006; 12: 57-63.

Correspondencia : Dra. Paula Csendes G.
Centro de Imagenología, Hospital Clínico Universidad de Chile. Santos Dumont 999, Independencia, Santiago.
pcsendes@manquehue.net

 

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