SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.12 número2COLONOSCOPIA VIRTUALISQUEMIA MESENTERICA AGUDA: EVALUACION CON TOMOGRAFIA COMPUTADA MULTIDETECTOR índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.12 n.2 Santiago  2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082006000200006 

 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 12 Nº 2 , año 2006; 70-75.

TOMOGRAFIA COMPUTADA

 

ENTEROCLISIS POR TOMOGRAFIA COMPUTADA

 

Dr. Andrés O'Brien S.

Servicio de Radiología. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Dirección para correspondencia


Abstract:

CT Enteroclysis is a new technique consisting in a MDCT of the abdomen and pelvis after the administration of water, through a nasojejunal tube, and intravenous contrast, resulting in adecuate distension and visualisation of the small bowel wall. The use of this technique is especially recommended in patients with gastrointestinal bleeding of unknown etiology, possible neoplastic process of the small bowel, partial small bowel obstruction and inflammatory bowel disease. It is fast, has a high accuracy and has the capability of depicting extraintestinal findings.

Key words: Computed tomography, Enteroclysis, Small bowel.

Resumen: La enteroclisis por tomografia computada (E-TC) es una técnica de reciente uso que consiste en la realización de una tomografia computada (TC) multidetector de abdomen y pelvis, posterior a la administración de 2 litros de agua a través de una sonda nasoenteral e inyección de medio de contraste endovenoso. Ello permite una adecuada distensión y visualización de las asas de intestino delgado. Sus principales indicaciones son: Sospecha de en-fermedad inflamatoria intestinal, neoplasias de intestino delgado, hemorragia digestiva con estudio endoscópico negativo y obstrucción parcial intestinal. Se ha reportado un alto rendimiento, es rápida y agrega sobre otras técnicas de estudio de intestino la ventaja de poder visualizar alteraciones extraintestinales.

Palabras clave: Enteroclisis, Intestino delgado, Tomografía computada.


Introducción

La enteroclisis por tomografía computada (E-TC) es una técnica relativamente reciente(1,2), hecha posible por la introducción de la tomografía computada multidetector (TCMD) en la pasada década. Consiste en la realización de una TC de abdomen y pelvis con contraste endovenoso en fase arterial y portovenosa, en equipos con detectores múltiples que pueden ser de 4, 8, o idealmente más, posterior a la administración de agua a temperatura ambiente a través de una sonda nasoenteral con su extremo en o cercano al ángulo de Treitz, la que es colocada previamente bajo fluoroscopía.

De esta forma se logra una adecuada distensión y visualización de asas de intestino delgado, quedando el lumen hipodenso por el agua, y la pared hiperdensa por el contraste endovenoso; lo cual no se logra o es muy difícil en TC convencional. Esto permite con un alto rendimiento y rapidez descartar o caracterizar lesiones inflamatorias, tumorales, vasculares y obstructivas del intestino delgado, con el agregado de la visualización del resto de las estructuras sólidas abdomino-pelvianas, lo que, en caso de estudios negativos para alteraciones de intestino delgado, hace posible buscar diagnósticos alternativos o si es positivo, para patología neoplásica intestinal, permite su estadificación en el mismo examen.

Métodos de estudio de intestino delgado: Ventajas y desventajas

Por años el método de elección para la evaluación del intestino delgado ha sido el «tránsito o radiografía de intestino delgado», con observación fluoroscópica y obtención de varias radiografías del abdomen a medida que el contraste baritado ingerido por el paciente avanza por éste. Sin embargo, el método presenta falencias importantes que incluyen un bajo valor predictivo negativo(3), dado que hay superposición de asas que a veces no pueden ser desproyectadas o bien no detectar lesiones muy pequeñas. Es operador dependiente, no visualiza directamente la pared intestinal y mesenterio, por lo que no evalúa el compromiso extraintestinal, por ejemplo abscesos en enfermedad de Crohn. Usa radiación ionizante y en algunos casos puede prolongarse por varias horas.

El advenimiento de la TC con múltiples detectores permitió imágenes tomográficas de abdomen y pelvis en segundos con resolución isométrica (igual en todos los ejes), con el dato crudo reconstruible a aproximadamente 1 mm y gran calidad de reconstrucciones multiplanares. De esta forma la E-TC logra un alto rendimiento, con valores reportados de sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y positivo de 100, 95, 100 y 94% respectivamente(4). Sus desventajas incluyen una mayor dosis de radiación ionizante, el uso de contraste endovenoso, la instalación de una sonda nasoenteral, la necesidad de un fluoroscopio y tomógrafo computado y el mayor costo. Estas desventajas se reducen en la práctica si se considera la posibilidad de evaluar los restantes órganos abdominales.

Las contraindicaciones para la realización de este examen son el embarazo, insuficiencia renal o creatinina mayor a 2 mg/dl, reacciones adversas al medio de contraste yodado y sospecha de obstrucción intestinal completa. La sospecha de obstrucción incompleta es sin embargo una buena indicación de E-TC.

Las indicaciones básicas de la E-TC son:

a) Sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal, particularmente enfermedad de Crohn, donde buscamos engrosamiento y dilatación de asas de intestino delgado con estratificación de la pared, obstrucción, fístulas y abscesos del mesenterio.
b) Sospecha de neoplasia intestinal, donde la distensión adecuada y el contraste entre el lumen y la pared permiten una adecuada caracterización de lesiones de este tipo, o bien descartarlas.
c) Hemorragia digestiva con estudio endoscópico alto y bajo negativos.
d) Sospecha de obstrucción intestinal incompleta.

Otras indicaciones de E-TC son la en-fermedad celíaca, diarrea y dolor abdominal de causa no precisada, y anemia ferropriva.

Los primeros reportes norteamericanos se realizaron en pacientes con obstrucción incompleta de intestino delgado(2) y en Europa en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal(5). La mayoría de las publicaciones hasta la fecha están realizadas con tomógrafos de 4 o menos detectores. Nuestra experiencia hasta la fecha incluye 140 E-TC en tomógrafos de 8, 16 y 64 detectores, con detección de un amplio espectro de patologías.

Otras modalidades de estudio del intestino delgado incluyen la cápsula endoscópica(6,7), que tiene la ventaja de visualizar en forma directa la mucosa intestinal, siendo más sensible en la detección de enfermedad de Crohn en etapa inicial, donde sólo existen pequeñas úlceras. Sus desventajas son su significativo mayor costo, la falta de visualización de compromiso extraintestinal y, en ocasiones, la difícil localización intraabdominal de una alteración descrita.

La enteroscopía, si bien permite visualizar en forma directa el intestino, e incluso tomar biopsias, tiene la limitación de no poder cubrir la extensión completa del intestino delgado, y ser invasivo.

Avances múltiples se han realizado en resonancia magnética, donde se logra una alta resolución de contraste. Sin embargo, su alto costo, tiempo invertido y la menor resolución espacial en comparación a la E-TC, la hacen menos atractiva en la evaluación de primera línea del intestino delgado.

E-TC: Protocolo

El paciente es estudiado en forma ambulatoria u hospitalizado. En una sala de fluoroscopía se le instala una sonda nasoenteral Kangaroo 8F, idealmente hasta el ángulo de Treitz. En caso de no poder instalarse la sonda, que en nuestra serie ocurre en un 10% de los casos aproximadamente, se le ofrece al paciente vía oral 2 litros de agua a beber en 15-30 minutos.

Posteriormente, el paciente se traslada a la sala de TC, donde manualmente se le administran por la sonda 2 litros de agua en 10-15 minutos, según tolerancia. Finalizado este proceso, se inyectan endovenosamente 10 mg de buscapina® y se realiza una TC de abdomen y pelvis posterior a la administración de 100-120 cc de contraste endovenoso no iónico (Omnipaque 300® ) a una tasa de infusión de 3-4 cc/seg, con adquisición en fase arterial, 25-30 segundos post-contraste y una segunda adquisición portovenosa 70 segundos post-contraste, en tomógrafos de 8, 16 o 64 detectores. Luego, el dato crudo es reconstruido a 1,2 mm y enviado a una estación de trabajo que permite realizar recons-trucciones multiplanares o 3D.

Espectro de patologías

Enfermedad de Crohn: Es la patología más frecuente evaluada por E-TC en nuestra experiencia y la de otros grupos. En ella se observa en-grosamiento parietal en especial de íleon distal (Figura 1a) o colon, con estratificación de la pared, de carácter segmentario. Wold y cols, demostrarón superioridad de la E-TC por sobre el tránsito en la detección de fístulas y abscesos(8). Las fístulas pueden ser de tipo enterocólica, enteroenteral, colocólica, enterovesical, enterovaginal y en-terocutánea (Figura 1b). Un hallazgo habitual de esta enfermedad es la significativa distensión de asas proximales sin acompañarse de síntomas significativos de obstrucción.

 
     
Figura 1 a,b. Enfermedad de Crohn. E-TC cortes axiales a) Se observa engrosamiento concéntrico segmentario de un asa de íleon. b) Otro paciente con una fístula entero-cutánea. Se muestra un asa dilatada de íleon asociada a una masa inflamatoria intra-abdominal, comunicada a piel.

Neoplasias: Los tumores de intestino delgado son poco frecuentes y representan menos del 2% de las neoplasias gastrointestinales(9), siendo más del 60% malignos. Además, son de difícil diagnóstico por la baja sospecha y por el difícil acceso(10). La neoplasia primaria más frecuente es el carcinoide, que en más del 90% de los casos se encuentra en el íleon o apéndice, siendo multifocal en el 15-35% de los casos. Por lo general, la lesión primaria no es visible en TC convencional, sólo lo es la lesión secundaria mesentérica de aspecto "estrellado" o desmoplástica. Sin embargo, en la E-TC en fase arterial pueden detectarse lesiones primarias de hasta 3 mm (Figura 2).

 
     
Figura 2 a,b. Carcinoide multifocal de intestino delgado. a) E-TC corte axial. Se observan adenopatías hipervasculares mesentéricas (flechas), una de ellas de aspecto "estrellado", asociada a pequeñas lesiones nodulares hipervasculares en la pared de un asa de íleon. b) Reformateo coronal de E-TC. Se observa una adenopatía hipervascular (flechas) asociada a pequeños nódulos parietales en intestino delgado.

El adenocarcinoma es más frecuente en duodeno y yeyuno que en íleon, y se manifiesta como una lesión estenosante anular en fase avanzada (Figura 3).

  Figura 3. Adenocarcinoma de yeyuno. Reformateo coronal de E-TC que muestra una lesión estenosante anular en yeyuno proximal, asociada a leve dilatación proximal del asa comprometida (flecha).

El linfoma No-Hodgkin de intestino delgado puede ser primario o secundario y se manifiesta como lesión solitaria masiforme que gradualmente se fusiona con la pared intestinal normal(11). Característicamente se asocia con dilatación luminal, la llamada "dilatación aneurismática". La E-TC no sólo detecta el engrosamiento parietal sino que las múltiples adenopatías mesentéricas asociadas (Figura 4).

  Figura 4. Linfoma No-Hodgkin de yeyuno. Corte axial de E-TC que muestra adenopatías mesentéricas asociadas a engrosamiento focal de un asa de yeyuno y aumento de densidad del tejido adiposo adyacente.  

Las metástasis al tracto gastrointestinal son infrecuentes, con una prevalencia de 1-4% en autopsias. Las metástasis más frecuentes a intestino delgado provienen de neoplasias primarias localizadas en pulmón, riñón, mama y melanoma(12), con compromiso más frecuente de yeyuno, las que pueden asociarse a invaginación (Figura 5). Se ha descrito un caso aislado de invaginación retrógrada de yeyuno secundaria a metástasis(13).

 
     
Figura 5 a,b. Metástasis de cáncer pulmonar en asa de yeyuno. a) Corte axial de E-TC. Se observa invaginación en asa de yeyuno proximal. b) Reformateo coronal muestra la lesión guía de la invaginación lobulada.

Por otra parte, los tumores benignos del intestino delgado, infrecuentes también, incluyen los pólipos hiperplásicos, adenomas, lipomas, tumores estromales gastrointestinales, hemangiomas y el síndrome de Peutz Jeghers. Este último es una condición hereditaria inusual que afecta el tracto gastrointestinal (intestino delgado en el 95%)(14), con penetración variable a otros sistemas, como el reproductivo, respiratorio, urinario y endocrino. Se caracteriza por pólipos hamartomatosos intestinales (Figura 6) y lesiones pigmentadas mucocutáneas, en especial en membrana bucal, labios, cara y dedos de manos y pies. Los pólipos pueden presentar transformación maligna y hay mayor incidencia de neoplasias extraintestinales.


  Figura 6. Síndrome de Peutz-Jeghers. Corte axial de E-TC muestra al menos dos nódulos compatibles con pólipos en yeyuno proximal, en paciente con antecedente de Síndrome de Peutz-Jeghers. 

Obstrucción parcial de intestino delgado: En pacientes en quienes se sospecha, la E-TC está especialmente indicada y sería superior a otros métodos ya que tiene una mayor sensibilidad en la detección de zonas de transición y de la causa de la obstrucción gracias a la mayor distensión proporcionada por el agua aportada directamente al lumen intestinal y al contraste endovenoso, sin el riesgo de obstrucción por bario atascado en el asa previa a la obstrucción. Se ha descrito una sensibilidad de 89% en E-TC comparado con TC no helicoidal (50%), y especificidad de 100% en comparación con 94% de la TC no helicoidal(15).

En la enteritis actínica el paciente puede presentar síntomas obstructivos o similares a los de enfermedad inflamatoria intestinal. En la E-TC se observa engrosamiento de asas con hipodensidad de la submucosa (Figura 7), y en ocasiones dis-tensión o dilatación de asas proximales.


  Figura 7. Enteritis actínica. Reformateo coronal de E-TC. Engrosamiento difuso y concéntrico de asas de íleon. Riñón transplantado en fosa ilíaca derecha.  

Misceláneos: La Pneumatosis Cystoides es una entidad poco frecuente que consiste en lesiones quísticas con contenido aéreo en situación submucosa intestinal (Figura 8). No representa una urgencia médica ni es un signo de isquemia. Este hallazgo suele asociarse a esclerodermia o miopatía visceral(16).

  Figura 8. Pneumatosis Cystoides. Reformateo coronal de E-TC en paciente con antecedente de miopatía visceral. Se observan múltiples lesiones cistoídeas submucosas en la pared del intestino delgado.

El pertículo de Meckel es la anomalía congénita más común del tracto gastrointestinal, con una prevalencia del 2-3 %(17). Representa una falla en la obliteración del ducto onfalomesentérico. Sus complicaciones son más habituales en niños, siendo las más frecuentes hemorragia secundaria a ileitis péptica por mucosa heterotópica gástrica en el pertículo (Figura 9), y obstrucción intestinal por vólvulo o invaginación.


 
     
Figura 9 a, b. Enteritis péptica secundaria a pertículo de Meckel. a) Reformateo sagital de E-TC muestra saliente de perfil en asa de íleon compatible con pertículo de Meckel. b) En corte axial se observa engrosamiento del asa distal al pertículo con los caracteres de enteritis péptica.

Finalmente, las lesiones de origen vascular, como la malformación arterio-venosa(18) o la angio-displasia pueden ser detectadas con mayor sensibilidad dada la alta resolución espacial y la fase arterial en que se realiza este examen.

Conclusión

La E-TC es una herramienta muy útil en la detección de patología de intestino delgado, rápida, de alto rendimiento y resolución, con capacidad de reconstrucciones multiplanares. Por estas razones, se recomienda como estudio de primera línea en sospecha de lesiones a este nivel.

 

Bibliografía

1. Bender GN, Maglinte DD, Kloppel VR, Timmons JH. CT enteroclysis: A superfluous diagnostic procedure or valuable when investigating small-bowel disease? AJR Am J Roentgenol 1999; 172: 373-378.         [ Links ]

2. Bender GN, Timmons JH, Williard WC, Carter J. Computed tomographic enteroclysis: One methodology. Invest Radiol 1996; 31: 43-49.         [ Links ]

3. Bender GN. Radiographic examination of the small bowel: An application of odds ratio analysis to help attain an appropriate mix of small bowel follow through and enteroclysis in a working-clinical environment. Invest Radiol 1997; 32: 357-362.         [ Links ]

4. Boudiaf M, Jaff A, Soyer P, et al. Small-Bowel diseases: Prospective evaluation of multi-detector row helical CT enteroclysis in 107 consecutive patients. Radiology 2004; 233: 338-344.         [ Links ]

5. Kloppel R, Thiele J, Bosse J. The Sellink CT method [in German]. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1992; 156: 291-292.         [ Links ]

6. Hara AK, Leighton JA, Sharma VK. et al. Imaging of Small Bowel Disease: Comparison of Capsule Endoscopy, Standard Endoscopy, Barium Examination, and CT. RadioGraphics 2005; 25: 697-711.         [ Links ]

7. Alvarez M. Cápsula endoscópica y enfermedad inflamatoria intestinal. Gastroenterol Hepatol 2005; 28: 289-291.         [ Links ]

8. Wold PB, Fletcher JG, Johnson CD, Sandborn WJ. Assessment of small bowel Crohn disease: Noninvasive peroral CT enterography compared with other imaging methods and endoscopy-feasibility study. Radiology 2003; 229: 275-281.         [ Links ]

9. Herlinger H, Maglinte DDT, Birnbaum BA, eds. Clinical imaging of the small intestine. 2nd ed New York, NY: Springer-Verlag, 2001; 575.         [ Links ]

10. Chandra RV, Miller JA, Jones IT et al. Small bowel malignancy: An elusive diagnosis. MJA 2004; 180(4): 182-183.         [ Links ]

11. Levine MS, Rubesin SE, Pantongrag-Brown L et al. Non-Hodgkin´s lymphoma of the gastrointestinal tract: Radiographic findings. AJR Am J Roetgenol 1997; 168: 165-172.         [ Links ]

12. Telerman A, Gerard B, Van den Heule B, Bleiberg H. Gastrointestinal metastases from extra-abdominal tumours. Endoscopy 1985; 17: 99-101.         [ Links ]

13. Luk WH, Loke TK, Kwok WK, Chan JC. Retrograde jejuno-jejunal intussusception fron small bowel metastases. JHK Coll Radiol 2001; 4: 166-168.         [ Links ]

14. Stewart E, Wylie D. Neoplastic colonic lesions. In Alimentary tract radiology 5th Edition (ed. Freeny PC, Stevenson G). Mosby-Yearbook Inc, St Louis 1994.         [ Links ]

15. Walsch DW, Bender GN, Timmons JH. Comparison of computed tomography-enteroclysis and traditional computed tomography in the setting of suspected partial small bowel obstruction. Emerg Radiol 1998; 5: 29-37.         [ Links ]

16. Melipillan Y, O'Brien A, Berrios C. Caso del mes de marzo 2005. Neumatosis Cystoides. www.sochradi.cl/htdocs/casodelmes.         [ Links ]

17. Ghahremani GG. Radiology of Meckel's Diverticulum. Crit Rev Diagn Imaging 1986; 26: 1-43.         [ Links ]

18. Mindelzun RE, Beaulieu CF. Using biphasic CT to reveal gastrointestinal arteriovenous malformations. AJR Am J Roentgenol 1997; 168: 437-438.         [ Links ]

 

O'Brien A.
Enteroclisis por tomografía computada. Rev Chil Radiol 2006; 12: 70-75.

Correspondencia: Dr. Andrés O'Brien S.
Marcoleta 367, segundo piso. Santiago, Chile.
obrienandres@yahoo.com

 

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons