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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.12 n.2 Santiago  2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082006000200008 

 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 12 Nº 2 , año 2006; 92-102.

RESONANCIA MAGNETICA

 

CARACTERIZACION DE FISTULAS ANORRECTALES MEDIANTE RESONANCIA MAGNETICA DE ALTA RESOLUCION. REVISION PICTOGRAFICA

 

Drs. Pablo Soffia S, Alejandra Coca V, Cristina Martínez V, Giancarlo Schiappacasse F, Enrique Bosch O, Guillermo Ríos O, Cristián Varela U.

Departamento de Imágenes, Clínica Alemana de Santiago, Chile.
Facultad de Medicina, Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo.Santiago, Chile.

Dirección para correspondencia


Abstract:

The goal of this pictorial review is the evaluation of perianal fistulas by means of magnetic resonance imaging. This technique has been shown to demonstrate accurately the anatomy of the perianal region. Our MRI protocol is simple and easy to standardize. We use the classification of St James University Hospital which employs simple anatomic discriminators identifiable on axial and coronal planes. Several examples are shown with emphasis in the importance of this classification.

Key words: Anorectal fistulas, MRI, Perianal fistulas.

Resumen: El objetivo de esta revisión pictográfica es la evaluación de las fístulas anorrectales mediante resonancia magnética. Esta técnica ha demostrado ser altamente confiable para estudiar la anatomía de la región perianal. Nuestro protocolo de estudio es simple y fácil de estandarizar. Usamos la clasificación del Hospital de la Universidad de Saint James (Inglaterra) que enfatiza la relación de la fístula con el esfínter externo y su importancia en la continencia anal.

Palabras clave: Fístulas anorrectales, Fístulas perianales, Resonancia magnética.


Introducción

Se define como fístula perianal o anorrectal (FA) al trayecto inflamatorio con una abertura externa cutánea, en la región perianal y una abertura interna o primaria en el canal anal. Habitualmente se origina a partir de una infección criptoglandular que deriva en un absceso en el espacio interesfinteriano del canal anal. Se trata de una enfermedad frecuente cuya incidencia es de aproximadamente 1 de cada 10.000 personas, siendo entre 3 y 4 veces más común en varones(1,2).

El diagnóstico tradicionalmente se ha realizado por palpación manual bajo anestesia o por inspección quirúrgica. Habitualmente, estas fístulas son de manejo quirúrgico y aunque en nuestro medio no suele solicitarse un estudio de imágenes pre-operatorio, hay algunas complejas cuya reparación quirúrgica no está exenta de complicaciones, tales como la recidiva o la incontinencia anal. Por esta razón, algunos autores han recomendado realizar algún estudio de imagen que permita al cirujano definir con exactitud el trayecto exacto de la lesión antes de su reparación(1,3-17). Dentro de las técnicas con mejor rendimiento, compiten el ultrasonido endorrectal, técnica poco disponible y que no es motivo de esta revisión(18) y la resonancia magnética (RM)(9-17).

Anatomía normal de la región anorrectal

El esfínter interno, que es involuntario, está compuesto por fibras de músculo liso y es responsable del 85% del tono muscular anal y el esfínter externo compuesto por músculo estriado, de los elevadores del ano y del puborrectal, contribuye en un 15% al tono anal. Sin embargo, la capacidad contráctil del esfínter externo es suficiente para la continencia y su discontinuidad puede afectarla(17). Por tanto su compromiso por una FA debe ser siempre considerado.

Se debe conocer la anatomía y las carac-terísticas del esfínter anal normal en RM para realizar una buena evaluación y descripción de los hallazgos. El plano más idóneo para realizar los estudios es el axial. La anatomía del esfínter anal normal en este plano se ilustra en la figura 1.

  Figura 1. Esquema demostrando la anatomía axial de la región anal. 1: Canal anal. 2: Esfínter interno. 3: Esfínter externo. Asteriscos: Fosas isquiorrectales (isquioanales).

El esfínter externo se observa hipointenso en T2 y comprende la parte más periférica de la mitad inferior del canal anal.
El esfínter interno es hipointenso en T2 y es la continuación del músculo circular del recto, la porción interna del esfínter anal. Se rodea del espacio interesfinteriano, que contiene grasa y el músculo longitudinal, continuación del músculo longitudinal del recto.

En individuos normales ambos esfínteres no pueden ser diferenciados con bobinas de cuerpo.

El músculo puborrectal que es la parte más periférica de la mitad superior del esfínter externo.
El canal anal que se observa hiperintenso en T2.

Por fuera y a ambos lados del complejo esfinteriano se encuentran las fosas isquiorrectales, espacios con contenido graso que pueden ser asiento de fístulas o abscesos transesfinterianos.

Es también importante consignar en el plano coronal el elevador del ano y sus fascias que separan esta región de la excavación pelviana (Figura 2a).

Etiología de las fístulas perianales

Un 80% de las fístulas perianales es causada por la infección criptoglandular y desarrollo de un absceso interesfinteriano. No obstante, también existen otras causas, como por ejemplo enfermedad de Crohn, tuberculosis, procesos inflamatorios pelvianos, traumas y radioterapia(1-3,11,12,17).

Las criptas glandulares se ubican a la altura de la línea pectínea y pueden extenderse a través de las fibras del esfínter interno hasta el espacio interesfinteriano, compuesto por tejido conjuntivo y grasa. Desde allí, las fístulas pueden dirigirse hacia la piel, lo que ocurre en el 70% de los casos, o bien cruzar el esfínter externo para terminar en las fosas isquiorrectales, lo que ocurre en 20% de los casos. En algunos casos es posible observar abscesos en el trayecto de estas fístulas, principalmente en el espacio interesfinteriano o en la fosa isquiorrectal (Figura 2).

 
Figura 2 a,b. Clasificación de FA del Hospital de la Universidad de Saint James. (Modificado de referencia 17). a) Coronal. Las flechas indican sitios de abscesos. b) Axial. En gris se identifican los trayectos fistulosos y abscesos. La flecha en b identifica el trayecto fistuloso que se extiende desde el plano supraelevador.

Clasificación de las fístulas perianales

Los cirujanos coloproctólogos suelen utilizar un sistema horario para referirse a la localización de las lesiones en torno a la región anal (Figura 3), en el que las 12 corresponden al periné anterior, las 6 al rafe posterior, las 9 al margen anal derecho y las 3 al margen anal izquierdo. Este sistema se acomoda idealmente a los cortes axiales realizados con RM, por lo que conviene emplearlo en la descripción de los hallazgos.

  Figura 3. Identificación de FA en piel de acuerdo al puntero horario.

Por muchos años, la clasificación utilizada por los cirujanos era la propuesta por Goodsall (1), quien sostenía que aquellas FA originadas en una situación anterior a la línea media o transversa anal se dirigen generalmente directo hacia el canal anal. En cambio, aquellas originadas posterior a esta línea, habitualmente siguen un curso curvo.

Sin embargo, desde hace ya más de dos décadas se ha impuesto la clasificación del Hospital de la Universidad de St. James, propuesta por Parks(2). Esta se basa en el trayecto de las FA en el plano coronal. Recientemente se ha adaptado esta clasificación al uso en RM y ella comprende 5 grados. Esta ha sido validada desde el punto de vista quirúrgico y es actualmente aceptada en numerosos centros(17). En nuestro departamento, la descripción de los hallazgos en examen de imagen se realiza de acuerdo con esta clasificación.

Clasificación de FA del Hospital de la Uni-versidad de Saint James (Inglaterra) (Figura 2).

Grado I. Fístula interesfinteriana simple. Es el tipo más frecuente de FA y corresponde a un trayecto recto entre el canal anal y la piel del periné, sin ramificaciones o abscesos asociados. El trayecto está confinado al espacio inter-esfinteriano, no llegando a comprometer la musculatura de los elevadores del ano ni la fosa isquiorrectal.

Grado II. Fístula interesfinteriana con abs-ceso interesfinteriano. En estos casos, también la enfermedad está confinada al espacio inter-esfinteriano, pero ha formado una colección inflamatoria en el tejido graso o tractos secundarios. Habitualmente estos tractos tienen una morfología "en herradura".

Grado III. Fístula transesfinteriana. Esta atraviesa el espacio interesfinteriano y alcanza el esfínter externo, el cual cruza para llegar a la fosa isquiorrectal. Desde allí se dirige habitualmente hacia caudal para abocarse en la piel de la región perineal.

Grado IV. Fístula transesfinteriana con absceso o trayecto secundario en la fosa isquiorrectal. Se trata una complicación con la formación de una colección o absceso en el espesor de la fosa isquiorrectal o isquioanal.

Grado V. Enfermedad supra-elevadores y trans-elevadores. En algunos pocos casos la enfermedad puede extenderse cranealmente hasta la pelvis, por sobre el nivel de los elevadores del ano.

La importancia de esta clasificación es que caracteriza y separa el compromiso del espacio interesfinteriano (grados 1, 2), del compromiso transesfinteriano (grados 3, 4), dado que este ultimo tiene mayor posibilidad de comprometer la continencia después de la cirugía. Separa además el compromiso infrapelviano (grados 1-4) del pelviano (grado 5) que compromete el plano por sobre los elevadores del ano y sus fascias.

Rol de la resonancia magnética en la evaluación de las fístulas anorrectales

Existen numerosas publicaciones que demuestran que la RM es la técnica más apropiada para evaluar las FA(3,9,10,12-14). Su alta resolución de contraste entre los diferentes tejidos permite un mejor estudio de las partes blandas, caracterizando los diferentes compartimientos y mostrando la relación de las fístulas en coronal con el plano del elevador y hacia caudal con la fosa isquiorrectal. Es por tanto fácil determinar el origen, curso del trayecto fistuloso y anatomía de la región anorrectal, siendo considerado por muchos cirujanos proctólogos esencial para la evaluación pre-quirúrgica. Además permite obtener imágenes en los planos axial, coronal y sagital. Diferentes autores han demostrado que esta técnica es altamente sensible y específica en la detección del sitio de entrada y en la definición del trayecto de las FA, con cifras de sensibilidad por sobre un 95%(3,10,12).

Ventajas comparativas con respecto a otros métodos es la ausencia de radiación ionizante y no ser invasivo.

Técnica: La técnica empleada en nuestro departamento consiste en la realización de secuencias SE T1, FSE T2 y SE T1 con supresión espectral de grasa (SG) antes y después de la inyección de gadolinio por vía i.v. Adicionalmente se pueden realizar cortes coronales potenciados en T1 SE SG post gadolinio y T2 FSE. No es necesario ni conveniente el uso de una bobina endorrectal, principalmente debido a la mala tolerancia y al campo de visión (FOV) reducido que éstas ofrecen(15). Con una bobina superficial o phased array es posible obtener imágenes de alta resolución y con un FOV amplio. Los parámetros comúnmente utilizados en nuestro departamento son 3 mm de grosor de corte con 1 mm de intervalo, matriz de 424 x 384 mm y FOV de 23 cm.

Casos clínicos

Caso 1: Varón de 34 años, que consulta por dolor en la zona anal. Se realizó RM que demostró una fístula perianal, caracterizada como grado I. En la figura 4 a se observa en el espacio inter-esfinteriano, a la hora 6, una pequeña estructura redondeada, de alta señal, compatible con una criptitis. La misma estructura se identifica en corte coronal en la figura 4 b.

 
     
Figura 4 a,b. Caso 1, FA grado 1. RM T2 corte axial (a) y coronal (b). Criptitis en el espacio interesfinteriano visible como una pequeña estructura redondeada, de alta intensidad de señal (flechas).

Caso 2: Varón de 46 años, con fístula anorrectal a las 5. La RM demostró formación de un absceso del espacio interesfinteriano, sin compromiso del esfínter externo, características de un FA grado 2 con absceso "en herradura" (Figura 5).

 
 
     
Figura 5 a-d. Caso 2, FA grado 2. Cortes axiales en niveles contiguos (a,b) y coronal (c) en T2. Corte axial T1-SG post-Gd (d). Se observa fístula alta con puerta de entrada a las 4, donde atraviesa el esfínter interno y ocupa el espacio interesfinteriano formando una colección líquida hiperintensa en T2, de aproximadamente 3x2 cm, que abomba al esfínter externo, sin traspasarlo (flechas). Post-inyección de gadolinio i.v., el trayecto fistuloso se refuerza.

Caso 3: Varón de 56 años, que refiere dolor en la región perianal. Se sospecha absceso anorrectal, que se demuestra mediante RM, que caracteriza una FA grado 2. En las figuras 6 a-c se observa una pequeña colección anorrectal ovoidea, bien definida, de 2 cm de diámetro máximo, en relación a las paredes anterior y lateral derecha, la cual es hiperintensa en T2.

Después de la administración de gadolinio i.v. esta colección presenta importante impregnación de sus paredes y de los tejidos vecinos, persistiendo un centro hipointenso (Figura 6 d).

 
 
     
Figura 6 a-d. Caso 3, FA grado 2. RM corte axial (a) sagital (b) y coronal (c) en T2. Corte axial en T1 con contraste (d). Absceso anorrectal (flechas). Se aprecia una pequeña colección anorrectal ovoidea, bien definida, de 2 cm de diámetro máximo, en relación a la pared anterior y lateral derecha, la cual es hiperintensa en T2. Tras la admi-nistración de gadolinio i.v. esta colección presenta importante impregnación de sus paredes y de los tejidos vecinos, persistiendo el centro hipointenso.

Caso 4: Paciente de sexo femenino de 52 años, con antecedente de fístula anorrectal probablemente complicada. La RM confirma una FA complicada grado 3, con compromiso del complejo esfinteriano interno a las 7, con una colección en forma de herradura que abarca gran parte del espacio interesfinteriano y que hacia el lado derecho contacta con la pared posterior de la vagina. Hacia posterior, existe una fístula que cruza el esfínter externo y se extiende a la fosa isquiorrectal derecha, donde hay otra colección de aproximadamente 4 cm de diámetro mayor (Figura 7 a-d). Con el uso de gadolinio i.v. existe una impregnación de los tejidos circundantes (Figura 7e).

 
 
  Figura 7 a-e. Caso 4, FA complicada, grado 3. a,b) RM cortes axiales en T2. c,d) cortes coronales en T2 e) RM corte axial en T1 con contraste. Existe FA que cursa en forma oblicua hacia caudal, posterior y lateral, surcando la fosa isquiorrectal derecha (flechas). Con gadolinio i.v. se observa realce de los tejidos en torno a la región anorrectal hasta el periné.

Caso 5: Varón de 37 años, con antecedente de colitis ulcerosa operada y reservorio ileal. La RM caracteriza una fístula grado 4 con un trayecto que cursa en forma oblicua hacia caudal, posterior y lateral, surcando la fosa isquiorrectal derecha (Figura 8 a-d).

 
 
     
Figura 8 a-d. Caso 5. FA complicada, grado 4. a-c) RM cortes axiales en T2. d) RM corte axial en T1 con contraste. Se observa disrupción del complejo esfinteriano interno a las 7, con una colección en forma de herradura que abarca gran parte del espacio interesfinteriano y que hacia el lado derecho contacta con la pared posterior de la vagina. Hacia posterior existe una fístula que cruza el esfínter externo y se extiende a la fosa isquiorrectal derecha, donde hay otra colección de aproximadamente 4 cm de diámetro mayor (flechas). Existe impregnación de los tejidos circundantes con el uso de gadolinio i.v.

Caso 6: Varón de 36 años, con antecedente de enfermedad de Crohn y cirugía previa de fístula perianal hace 5 años. La RM demostró una FA grado 5 con múltiples trayectos en toda la circunferencia del canal anal (Figura 9 a, d), las que realzan posterior a la administración i.v. de gadolinio (Figura 9 e, f).

 
 
 
     
Figura 9 a-f. Caso 6. Fístulas anorrectales múltiples, grado 4. a,b) RM cortes axiales en T2. c,d) Cortes coronales en T2. e,f) Cortes axiales en T1 con contraste. Se observan múltiples fístulas anorrectales en toda la circunferencia del canal anal (flechas), las que realzan posterior a la administración i.v. de gadolinio (flechas).

Conclusión

La patología fistulosa anorrectal afecta a distintos grupos etarios y obedece a diferentes etiologías, siendo la más frecuente la infección de las criptas glandulares. Por su ubicación y trascendencia clínica, es de especial interés su reconocimiento, diagnóstico, caracterización y manejo oportuno.

Se ha demostrado que la RM es el mejor método de diagnóstico por imágenes para la evaluación prequirúrgica de las FA. El principal rol del estudio por RM es establecer la relación del trayecto con respecto al esfínter anal y estructuras relacionadas.

Para ello es necesario comprender la anatomía de la región anorrectal y los tipos de fístulas que se pueden presentar. Estas pueden ser simples o complejas, y estar o no asociadas a abscesos a lo largo de su trayecto.

La técnica de RM propuesta es simple y no requiere preparación o instrumentación del enfermo. En pocos minutos el radiólogo puede entregar al cirujano información muy precisa sobre la anatomía de la FA, caracterizándola en forma adecuada, para lo cual usamos la clasificación del Hospital de la Universidad de St. James. Se permite de esta forma una resección más segura y con menor probabilidad de complicaciones.

 

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Soffia P.

Caracterización de fístulas anorrectales mediante resonancia magnética de alta resolución. Revisión pictográfica. Rev Chil Radiol 2006; 12: 92-100.

Correspondencia: Dr. Pablo Soffia S.
psoffia@alemana.cl

 

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