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Revista chilena de radiología

versão On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.13 n.1 Santiago  2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082007000100008 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 12 Nº 4 , año 2006; 40-47

PRACTICA RADIOLOGICA

 

PROGRAMA DE MEJORAMIENTO CONTINUO EN MAMOGRAFIA

 

Dra. Paulina González M, TM V. Zapata M., Dra. Patricia Arancibia H, TM Silvia Laupheimer G, TM. Alex Zelaya A, Drs. Eisa Droguaett I, Cecilia Galleguillos, Aalejandra López, Dulia Ortega T, Paulina Neira V, Teresa Taub E.

Centro de Iimagenología Hospital Clínico Universidad de Chile

Dirección para correspondencia


Abstract: In different areas, the quality concept has been conceived like the fulfillment of "controls of quality" and standards defined in accreditation processes. This paradigm is being replaced by the one of "total quality", being based on cycles of continuous improvement and the use of tools of control for processes analysis. This paper shows the requirements in the implementation of the principles of "total quality" in the continuous quality of image improvement in the Mamography´s Unit of the "Centro de Imagenología, Hospital Clínico Universidad de Chile".

Key words: Accreditation, Cycle of Deming, Total quality.

Resumen: En distintas áreas, el concepto de calidad ha sido concebido como el cumplimiento de "controles de calidad" y estándares definidos en procesos de acreditación. Este paradigma está siendo reemplazado por el de "calidad total", basado en ciclos de mejora continua y el uso de herramientas de control para el análisis de los procesos. Este trabajo muestra los requerimientos en la implementación de los principios de "calidad total" en el mejoramiento continuo de la calidad de imagen en la Unidad de Mamografía del Centro de Imagenología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

Palabras Clave: Acreditación, Calidad Total, Ciclo de Deming.


Introducción

En distintas áreas, el concepto de calidad ha sido concebido como el cumplimiento de "controles de calidad" y estándares definidos en procesos de acreditación. Este paradigma está siendo reemplazado por el de "calidad total", basado en ciclos de mejora continua y el uso de herramientas de control para el análisis de los procesos(1-3).

Los principios básicos de la calidad total y mejoramiento continuo, según diferentes normativas como son la ISO 9001:2000 o la de la Joint Comission on Acreditation of Health Care Organization (JCAHO)(4,5), se basan en aspectos fundamentales de calidad que son aplicables en sus distintos ámbitos en el área de mamografía. Los más relevantes son:

Organización enfocada en el cliente

La unidad enfoca sus actividades en la satisfacción de los clientes, que en el caso de mamografía son el paciente y el médico tratante que deriva el examen, conociendo en todo momento sus requerimientos y sabiendo que ambos grupos valoran dimensiones distintas de calidad(6-8).

Liderazgo de la dirección

Este es un aspecto central, al considerar que la aplicación de un sistema de calidad requiere en muchos casos moldear o ajustar procesos culturales de la organización. Además, los costos de implementación de un sistema de calidad no son tan visibles en la organización. Sin embargo, al considerar los costos de no calidad, dados por la pérdida de materiales, repetición de exámenes, aumento de las dosis de exposición, duplicación de funciones, etc., transforma un programa de calidad en una inversión provechosa para la institución(9-10).

Participación de las personas

El gran valor de las organizaciones son los conocimientos de que se dispone, a través de su personal, que tiene que estar enfocado en la mejora continua de los procesos. El trabajo en equipo a través de los denominados círculos de calidad es un componente central en los programas de calidad(11-13).

Enfoque a los procesos

Un resultado deseado se alcanza más eficientemente cuando las actividades y los recursos se gestionan como un proceso. En este sentido, el programa de acreditación desarrollado por la American College of Radiology (ACR) y por la Sociedad Chilena de Radiología tiene un enfoque que incluye aspectos estructurales(14-15), de recursos y, también de resultados. Sin embargo, éstos pueden ser complementados de buena manera con las herramientas y metodologías de los programas de garantía de calidad como son: diagrama de Pareto, el diagrama de Ischikawa, registro de incidentes(16-2).

Mejora continua

Se define como un procedimiento en el cual se planifican actividades enfocadas a la mejora de las acciones desarrolladas por las organizaciones. Se basa en el "ciclo de mejora continua" o "ciclo de Deming", conformado por cuatro etapas: planificar, hacer, verificar y actuar(17-1).

En el área de mamografía, junto con los distintos modelos de acreditación se pueden aplicar dichas metodologías a fin de maximizar el beneficio. Este trabajo se fundamenta en la aplicación de este programa de mejoramiento continuo y sus resultados.

Objetivos

Implementar los principios de "calidad total" en el mejoramiento continuo de la calidad de imagen en la Unidad de Mamografía del Centro de Imagenología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

Materiales y métodos

En la etapa inicial del trabajo se utilizó el ciclo de Deming o PHVA (planificar, hacer, verificar, actuar). En la planificación se desarrolló un proceso de levantamiento de información en base a tres fuentes propias de la unidad: registro de recitaciones 2005-2006, control de calidad computacional de informes 2005-2006 (5.200 exámenes) y estudio de investigación de calidad de imagen (abril 2006).

Registro de recitaciones

Desde el año 2002, el Centro de Imagenología cuenta con un registro de recitación de exámenes. Estas pueden corresponder a repetición del examen por problemas técnicos o complemento con otro examen, en caso de duda diagnóstica. Estas recitaciones se tabulan y consolidan en un registro computacional. Nuestro estudio consideró las recitaciones de enero del 2005 a julio del 2006.

Los criterios de calidad son los consensuados por el ACR y que son la base del programa de acreditación de la Sociedad Chilena de Radiología:

Control de Calidad Computacional

En forma conjunta, el 2004 se creó un sistema de control permanente de todos los exámenes del servicio mediante un archivo computacional con soporte Excel, el cual está instalado en cada una de las unidades de visualización de informe. En este control se registran todas aquellas insatisfacciones con la calidad del examen, aún cuando éstas no necesariamente signifiquen repetir el examen.

En este sistema se puede hacer un seguimiento a las causas de insatisfacción, determinando las frecuencias para cada tecnólogo médico (TM) que registra el examen, de forma de poder tener los antecedentes para planificar las acciones de mejora correspondientes.

Estudio de calidad de imagen

Estudio de investigación basado en los criterios del ACR, con dos objetivos centrales: determinar de forma experimental la calidad de las imágenes del centro de imagenología, de forma de validar los resultados de los controles continuos mencionados anteriormente, junto con determinar la correlación interobservadores en la unidad, estudiando 6 criterios de calidad en 40 imágenes, por 5 evaluadores y escala Likert (1 malo, 2 regular, 3 bueno, 4 muy bueno) (Tabla I).


Herramientas de análisis

Para el análisis de los resultados se utilizaron herramientas de calidad: diagrama de Pareto (80-20), diagrama Ishikawa y braimstorming o lluvia de ideas, junto con análisis estadísticos (t y Kappa). Se desarrollaron medidas de acción en base al análisis "impacto, costo, beneficio". Post intervención, se midió con las mismas herramientas.

El diagrama de Pareto, desarrollado por Wilfredo Pareto, se basa en el principio que el 80% de los problemas es explicado por un 20% de las causas, a las cuales debe enfocarse la organización para poder lograr un mejoramiento significativo de la calidad.

El diagrama de Ishikawa o Causa-efecto, considera que frente a un problema u oportunidad de mejora, el análisis se puede realizar en base a cuatro criterios de explicación denominados las 4 M: materiales, métodos, mano de obra, maquinaria.

Permite representar la relación entre algún efecto y todas las posibles causas que influyen en él.

Resultados

Primera etapa: Planificar

Planificación, levantamiento de Información, control continuo de calidad en informe y recitaciones.

Según el análisis de control de calidad se determinó un número total de registro de insatisfacción de 121 exámenes, correspondiente al 2,2% del total realizado los años 2004 y 2005, de los cuales sólo un 10% se tradujo en recitación o repetición del examen. Utilizando el análisis de Pareto, las variables que agrupan cerca del 80% de estas causas fueron (Gráfico 1): centraje/ posicionamiento (40,5%), presentación (18.2%), densidad y nivel de exposición (14.9%). El resto de las otras variables que explican un poco más del 20% de los problemas de calidad fueron: ruido base (11,6%), contraste (5.8%), nitidez (5.0%) y otros (4.1%) (Tabla II).



En relación al estudio de análisis de calidad, los resultados indicaron que de las 1219 observaciones la evaluación fue: 46% muy bueno, 41% bueno, 12% regular y un 1% malo (Tabla III).


Según la escala Likert, el promedio general de los evaluadores fue de 3.31; los resultados por evaluador fueron: 3.2 evaluador I (DS 0,2), 2.9 evaluador II (DS 0.3), 3.3 evaluador III (DS 0.3), 3.4 evaluador IV (DS 0.3) y 3.8 evaluador V (DS 0.1) (Tabla IV).


Los resultados de la evaluación por criterio fueron: identificación con un promedio de 3.96 (DS 0.01, p<0.05), seguido por posición con 3.71 (DS 0,08 p<0.05), artefacto 3.26 (DS 0,06 p<0.05), densidad 3.10 (DS 0.13 p<0.05), nitidez 2.95 (DS 0,16 p<0.05) y contraste con 2,90 (DS 0.06, p<0.05).

Los resultados por proyección mostraron promedios de 3.30 R-CC (DS 0.46), 3.36 L-CC (DS. 0.42), 3.27 R-MLO (DS 0.45), 3.30 L-MLO (DS.0,41) (Tabla V).


En cuanto a control de calidad en informe y recitaciones, el análisis de los datos permite observar el aumento en el número de registros del 2005 al 2006 de 30 a 91 respectivamente. Se realizó un proceso de Braimstorming para analizar mediante diagrama de Ishikawa y determinar las 4 causas raíces o 4M en este indicador (Tabla VI).



En cuanto a materiales, los químicos y películas utilizados son de marca AGFA®, de óptima calidad y similares a los que se utilizan en otros centros. Estos no han sido modificados durante los dos años de análisis, por lo que no es un factor que explique el aumento en las cifras.

Con respecto de las máquinas, el centro cuenta con equipamiento de última generación tanto en el mamógrafo como en la reveladora; ambos fueron renovados a principio del 2005, por lo que no es un factor que pueda explicar el aumento en este indicador.

La mano de obra es el factor más importante, considerando que el 2006 se produjo un proceso de nuevas contrataciones de TM en la unidad, con una baja capacitación y experiencia, punto que explica el aumento.

En cuanto a métodos, se observó que existían deficiencias en el cumplimiento en los protocolos de limpieza del cuarto oscuro, lo que podría explicar el aumento en el ruido base entre los años 2005 y 2006. Además, se determinó que los protocolos de limpieza de las reveladoras no estaban cumpliendo las indicaciones técnicas y los mecanismos de comunicación con los servicios técnicos no era óptima.

En el análisis de los resultados en el estudio de calidad de imagen, no se observó diferencia significativa entre las distintas proyecciones (promedio 3.31, DS 0,41, p<0.05). El criterio mejor evaluado fue la identificación, con un promedio 3.96 (DS 0.01, p<0.05) y el de más baja evaluación fue el contraste, con un promedio de 2,90 puntos (DS 0.06, p<0.05) (Gráfico II).


En el caso de los evaluadores, según los resultados del test Kappa, no se observó diferencia significativa entre éstos en el análisis general (promedio 3.3, DS 0,6, p<0.05).

Al analizar por criterio, la mayor dispersión interobservadores se observó en nitidez (promedio 2,9, DS 0,5, p<0.05), contraste y artefacto. En estos criterios se encontró diferencia significativa entre los evaluadores II y V (Gráfico III).


Los criterios de menor dispersión interobservadores fueron: identificación (promedio 3,9, DS 0,1, p<0.05) y posicionamiento (promedio 3.71, DS 0.3 p<0.05), en los cuales la correlación fue positiva.

Las diferencias de los resultados entre el estudio de calidad y el registro de calidad en informe, se explican por el hecho de que en el primero se objetivizan los criterios de calidad de forma científica, lo que da como resultado la evaluación de calidad mamográfica de la unidad estudiada, que sirve como base o punto de referencia para cada unidad y en el cual se pueden determinar los énfasis para el trabajo diario. El posicionamiento es un punto de alta evaluación, con una claridad en la percepción de problemas en este criterio, reflejada en la baja dispersión de su evaluación; esto lleva a que cuando un examen presenta problemas de posicionamiento, aunque sean leves, se anoten en forma inmediata en el registro de calidad al momento del informe. Según el estudio de calidad, la nitidez y el contraste, aunque buenos, son los puntos más bajos. Es por esto que en el análisis diario, al tener asumido que este punto no es óptimo, el registro se realiza solamente cuando se supera el umbral de este criterio.

Si bien los resultados en los distintos puntos son buenos, el programa de mejoramiento continuo exige una revisión y ajuste de los valores, desarrollando mecanismos de intervención y analizando las posibles soluciones en base a una matriz costo-beneficio. En este sentido, las actividades de mejora aplicadas fueron:

1. Desarrollo de programa de formación para TM
2. Programa de supervisión y control de calidad integral
3. Trabajo de consenso de calidad de imagen

Segunda etapa: Hacer

En esta etapa del ciclo, se consignan todas aquellas actividades que emanaron de la etapa de planificación:

1.- Desarrollo de programa de formación para TM: Se creó un curso de formación continua que, junto al apoyo de la Escuela de Tecnología Médica de la Universidad de Chile, se transformó en un post título en la subespecialidad.

El objetivo general del curso desarrollado, con una duración de 40 horas desarrolladas durante seis semanas, fue capacitar y actualizar a las TM que se desempeñan en el área de mamografía en las distintas técnicas diagnósticas de imágenes de la mama, entregando conocimientos actualizados y desarrollando habilidades de reconocimiento e interpretación del tejido mamario normal y patológico, cuyo principio es la integración de conceptos teóricos y prácticos para la realización de exámenes de alta calidad técnica y diagnóstica, fortaleciendo su desarrollo académico como un profesional multidisciplinario, con contenido analítico y perfeccionamiento continuo.

Este curso incluyó seis módulos: Física y Control de Calidad, Técnica Mamográfica y Protocolos, Patología Mamaria y sus clasificaciones, Intervencionismo Mamario, Técnicas Especiales y Evaluación.

La metodología que se utilizó en estos módulos consistió en:

· Utilización de un CD con información de las presentaciones.
· Guías de estudio de carácter formativo.
· Clases expositivas dictadas por profesionales del Hospital Clínico Universidad de Chile.
· Lecturas dirigidas de temas relevantes al programa imágenes de la mama.
· Mesa redonda
· Demostraciones prácticas.
· Evaluaciones de carácter formativo

2.- Programa de supervisión y control de calidad integral: Se desarrolló un programa de visitas a centros externos por parte de la TM coordinadora de la unidad, donde se estandarizaron las pruebas según los requerimientos del programa de acreditación de mamografía. Se crearon registros computacionales de las distintas pruebas y se crearon archivos compartidos entre los centros del hospital, de forma de tener un control permanente.

En forma conjunta, se revisaron los programas de mantención y se desarrolló un algoritmo de solución de fallas en los equipos, conocido por todo el personal de la unidad.

3.- Trabajo de consenso de calidad de imagen, cuyo objetivo fue reducir la variabilidad interobservadores en la unidad de mamografía del Centro de Imagenología e instaurar este consenso, como modalidad de formación al interior de la unidad. Para este trabajo, se realizó una evaluación individual, utilizando la misma metodología y pauta de evaluación del estudio de calidad (Tabla VII).


Posteriormente se realizó un proceso de discusión de mayores dispersiones, ajuste de criterios entre las evaluadoras y finalmente una reevaluación post consenso.

Tercera etapa: Verificar

En esta etapa se realizó el seguimiento de las actividades realizadas, analizando su impacto en las causas y problemas que resultaron de la primera etapa.

En relación al registro de calidad de imagen, producto de las distintas acciones de mejora se observó una disminución sistemática de los distintos criterios, teniendo una baja de un 68,8% en los problemas de calidad de imagen, pasando de 32 en el mes de julio del 2006 a 10 en septiembre de este año (Tabla VIII).


El programa de supervisión y revisión de protocolos implementado en julio, permitió disminuir en un 81,8% los problemas relacionados con el ruido base, producto de la suciedad de los folios.

Analizando en detalle el centraje y posicionamiento, se puede observar una disminución posterior a la finalización del curso, a fines de agosto, lo que significó una disminución de un 78.6% en este punto entre agosto y septiembre.

El trabajo de consenso permitió mejorar en forma importante la correlación ínter observador, obteniendo concordancias del 100% en los criterios de artefactos y desviaciones menores a un 0,1% en los criterios de contraste e identificación. En los criterios de posición y nitidez, la desviación ínterobservadores fue de un 0,12%. El criterio de mayor desviación fue la densidad con 0,25 puntos, el cual sin embargo disminuyó con respecto al estudio inicial en 0.5 Pts, 50% (Gráfico IV) (Tabla IX).



Cuarta etapa: Actuar

En esta etapa se desarrollaron medidas correctivas en relación a desviaciones que se puedan presentar con respecto a lo planificado en la etapa inicial y que puedan haber sido develados mediante los mecanismos de verificación señalados en la tercera etapa del ciclo de Deming.

En nuestro caso, no se observaron desviaciones que requiriesen nuevos mecanismos de acción en relación a la mejora en la calidad de los exámenes. Considerando que las fallas registradas en las planillas disminuyeron en forma importante, al igual que el consenso entre los médicos del staff de la unidad de mama, la implementación del ciclo de mejoramiento se consideró un éxito. Sin embargo, se debe considerar que este ciclo exige el desarrollo de acciones permanentes que aseguren la calidad de los procesos y vayan reduciendo en forma constante los defectos en la cadena de producción o de servicio.

Dentro de las actividades que se están desarrollando, destaca el seguimiento permanente de los indicadores de recitaciones y calidad, junto con la planificación de un estudio de investigación semestral de calidad de imagen. Además, se utilizará el trabajo de consenso con las TM que se desempeñan en la unidad y, como parte de la inducción para los residentes que se encuentren realizando su estadía en la especialidad.

Discusión

La gestión de calidad requiere herramientas que permitan dar cuenta de procesos continuos y permanentes. Este trabajo muestra la utilidad del seguimiento de estos procesos y la aplicación de herramientas que aseguran una optimización de los recursos y una mejora global en los resultados, pudiendo ser la base y el complemento de los procesos de acreditación que actualmente se llevan a cabo en el área de mamografía.

Dentro de los aspectos que se deben señalar, las fuentes de información utilizadas para la toma de decisiones deben ser desarrolladas en forma rigurosa e implementadas como etapa inicial de los programas de Calidad Total, por lo que el uso de indicadores técnicos se señala como base de este trabajo. Si se considera el desarrollo cada vez mayor de las tecnologías de información en el área radiológica, como el RIS o PACS, se facilita en forma importante el seguimiento de los exámenes y control de calidad permanente. Lamentablemente, los distintos programas computacionales dedicados en radiología no incluyen programas de registro de calidad o mejoramiento continuo, por lo que se hace necesario complementarlos con mecanismos o desarrollos para cada una de las unidades. En nuestro caso, se desarrolló un sistema sencillo en base a Excel que permite llevar un registro de los indicadores de las distintas áreas del servicio. Este mismo programa se está utilizando para llevar el registro de los indicadores que desarrolló el programa de acreditación de la Sociedad Chilena de Radiología.

Otro punto relevante es el compromiso de los distintos agentes que forman parte del proceso, constituyéndose en lo que en el programa de mejoramiento continuo se denomina Comité o Círculo de Calidad, que en nuestro caso está formado por los distintos profesionales de la unidad, médicos staff, residentes y TM. A su vez, debe desarrollarse una cultura de mejoramiento continuo que requiere tiempo y dedicación permanente, mediante acciones que no sean de gran envergadura y costo, pero que generen alto impacto como las mencionadas en el presente trabajo. Esto crea un mayor compromiso por parte del grupo y, la base para ir desarrollando cada vez actividades de mayor profundidad.

El área de la mamografía representa una gran oportunidad para la aplicación de los programas de mejoramiento continuo, al considerar el permanente esfuerzo y dedicación de este sector con la mejora de sus procesos, lo que se ve reflejado en el proceso de acreditación existente, único en la especialidad y que es la base del proceso de acreditación que se está desarrollando en las otras especialidades imagenológicas. El trabajo desarrollado en este estudio, junto con aquellas actividades desarrolladas en el marco de la acreditación nacional, se pueden considerar como complementos perfectos para la aplicación de la Calidad Total en el área de mamografía.

 

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Correspondencia: Dra. Paulina González M.
Centro de Imagenología Hospital Clínico Universidad de Chile. Av. Santos Dumont 999, 1er Piso Sector D.
pgmons@gmail.com

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