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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.13 n.2 Santiago  2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082007000200002 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 13 N° 2, 2007 56, 98-100.

CASO RADIOLOGICO PARA DIAGNOSTICO

CASO RADIOLÓGICO PARA DIAGNOSTICO

 

Int. Roberto Cabrera T(1), Int. Rodrigo Bazaes C(1), Dra. Romina Zunino P(2).

1. Interno Escuela de Medicina de VII año. Pontificia Universidad Católica de Chile. Departamento de Radiología, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.
2. Departamento de Radiología, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.


Historia Clínica

Caso clínico

Paciente masculino de 6 años de edad sin antecedentes mórbidos, con inmunizaciones al día, adecuado incremento pondoestatural y desarrollo psicomotor. Presenta cuadro respiratorio alto de 3 semanas de evolución, sin fiebre. Tres días previo a su consulta, se asocia historia de dolor abdominal periumbilical de moderada intensidad, vómitos en reiteradas ocasiones, sumándose el día previo a la consulta vértigo, diplopía y ataxia de la marcha. Al examen neurológico se encontró lenguaje lento, nistagmo multidireccional, tono y reflejos disminuidos simétricamente, con fuerza normal, Romberg positivo y marcha atáxica. Se pesquisan lesiones compatibles con varicela, algunas en etapa de costra en cara y cuero cabelludo.

Diagnóstico

Cerebelitis aguda post infecciosa (CAPÍ).

Se realiza TC de cerebro al ingreso, que demuestra lesión hipodensa en hemisferio cerebeloso derecho, con leve efecto de masa sobre el IV ventrículo (Figura 1). Se complementa con RM que identifica la misma lesión que presenta hiperintensidad en secuencias con TR largo (especialmente en FLAIR) y refuerza significativamente con el uso de gadolinio intravenoso (Figura 2).

Dado hallazgos en examen físico con lesiones compatibles con varicela, se comienza tratamiento endovenoso con Aciclovir 500 mg/m2 dosis cada 8 horas. El paciente evoluciona con clínica favorable y resolución de síntomas. Es dado de alta al noveno día de hospitalización, completando nueve días de tratamiento endovenoso con Aciclovir, con indicación de completar 14 días de tratamiento por vía oral con 500 mg cada 12 horas en los días restantes. Se realiza RM de control al alta a los 10 días que demuestra persistencia de la lesión descrita, con leve disminución del patrón inflamatorio (Figura 3 a y b). Se realiza nuevo control ambulatorio al mes del alta, con RM que demuestra significativa regresión de la lesión (Figura 3 cy d).





Figura 3. RM de cerebro realizadas 10 (paneles a y b) y 30 (paneles cyd) días después de comenzada la clínica cerebelosa. En el primer control se observa leve disminución en el tamaño de la lesión, siendo esta apenas perceptible en el control más tardío. Esta evolución apoya el diagnóstico de cerebelitis aguda post-infecciosa.

Discusión

El diagnóstico de CAPÍ se realiza en un paciente con clínica cerebelosa, sumada a hallazgos imaginológicos compatibles con inflamación local.

La etiología en la mayoría de los pacientes no se logra precisar(1). Sin embargo, una de las etiologías más frecuentes sería la viral(1). Si bien hay reportes que señalan que la CAPÍ se presenta hasta en la mitad de los casos de síndromes neurológicos post varicela, se estima que su frecuencia sería de 1 en 1.000 casos pediátricos de varicela(5). Estas cifras son similares a resultados presentados por un grupo español que analizó retrospectivamente 1.117 pacientes pediátricos con varicela, de los cuales 101 fueron hospitalizados, por distintas complicaciones siendo la más frecuente la infección de lesiones cutáneas de todos ellos sólo uno presentó CAPÍ(6).

El compromiso del sistema nervioso central se ha reportado desde 1 semana hasta 21 días posterior al comienzo de lesiones cutáneas de la varicela(7).

El LCR puede resultar normal(8,9), o con ligera elevación de las proteínas(1).

La TC muestra en agudo la presencia de edema, con o sin efecto de masa, y es útil en la evaluación de hidrocefalia, que si bien se ha descrito en hasta en 42% de los casos en algunas series, resulta poco frecuente que se complique y necesite tratamiento descompresivo(10).

La RM tiene mayor sensibilidad para evaluar lesiones en esta región (1), y dentro de los hallazgos descritos se encuentra la hiperintensidad en T2 en secuencias FLAIR en sustancia gris (9) observándose más frecuentemente el compromiso difuso bilateral de los hemisferios cerebelosos. Es menos común el compromiso unilateral, o el compromiso único del vermis y pedúnculo cerebeloso superior, o el compromiso bilateral y de vermis(1).

El diagnóstico diferencial debiese incluir encefalomielitis aguda diseminada (ADEM), Enfermedad de Lhermitte-Duclos (LDD), glioma infiltrante difuso, linfoma, vasculitis, reacción a drogas(1), lesiones tumorales, y esclerosis múltiple, entre otras(14).

La evolución favorable en la mayoría de los casos distingue la CAPÍ de LDD(1). El diagnóstico diferencial con ADEM localizado en cerebelo puede ser más complejo dado a la superposición clínica y morfológica en imágenes(1).

Hay reportes que sugieren la utilidad del SPECT que revela cambios en la perfusión cerebelosa, que estaría afectada incluso sin evidenciarse alteraciones en la RM convencional, por lo que algunos autores sugieren una eventual mayor sensibilidad del SPECT(11). Sin embargo, los reportes son escasos, y su comportamiento es ambiguo presentándose SPECT en reportes de CA con perfusión disminuida(12) y aumentada en otros(13), probablemente secundario a fenómenos auto inmune e inflamatorios respectivamente. Por lo tanto, su uso no está del todo definido(1).

Con respecto a la duración de los cambios inflamatorios en RM en un grupo de 24 pacientes con CA seguidos por un máximo de 29 meses y controlados con RM se observó normalización de la alteración desarrollada en 33% en un tiempo de 1 a 10 meses, hubo signos de atrofia cerebelosa en 42% de los pacientes con seguimiento de 2 hasta 29 meses, y mantención residual de hiperintensidad en T2, o ningún cambio en la alteración primaria en los restantes 25% de los pacientes con seguimiento desde 15 días hasta 18 meses(1). De los cuatro pacientes en que hubo además seguimiento clínico confiable, dos desarrollaron atrofia cerebelosa, y sólo uno de estos persistió con síntomas, el otro presentó mejoría clínica(1).

El tratamiento por lo general es sintomático, antiinfeccioso, si se reconoce la etiología, y de soporte, manejando complicaciones derivadas principalmente de hipertensión endocraneana, que a veces requiere drenaje ventricular y descompresión de fosa posterior(15-16).

Lo interesante de este reporte radica en lo poco frecuente del síndrome y en la revisión que puede servir de orientación básica en cuanto a sus características.

 

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