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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.13 n.3 Santiago  2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082007000300009 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 13 N9 3, año 2007; 163-168.

RADIOLOGÍA PEDIÁTRICA

 

NODULOS PARASITARIOS CUTÁNEOS: ESTUDIO ULTRASONOGRAFICO DE TRES CASOS POCO FRECUENTES EN LA EDAD PEDIÁTRICA

 

Drs. Lizbet C. Pérez M1,2*, José D. Arce V1.

1. Servicio de Radiología e Imágenes. Clínica Santa María. Santiago, Chile.
2. Servicio de Radiología. Hospital Infantil Roberto del Río. Santiago, Chile.


Abstract: The parasitic nodules are part of the cutaneous manifestations of the parasitic diseases, fundamentally affect children. We report the clinic history, study by images and parasitological results of three infrequent parasitic cases in the pediatric age, which were studied with images, specially ultrasound, and this contributed somehow to the diagnosis. The final parasitological diagnoses were dirofilaria, toxocara and myiasis. The epidemiology, clinical and dermatológica! manifestations are discussed of each one.

Key words: Dirofilaria, Parasitic cutaneous nodules, Myiasis, Toxocara, Ultrasound.

Resumen: Los nodulos parasitarios forman parte de las manifestaciones cutáneas de las enfermedades parasitarias, las cuales afectan fundamentalmente a niños. Se da a conocer la historia clínica, el estudio por imágenes y los resultados histopatológicos y parasitarios de tres casos poco frecuentes en la edad pediátrica, los cuales fueron estudiados con ultrasonido que contribuyó de alguna manera al diagnóstico. Los parásitos encontrados fueron dirofilaria, toxocara y una larva de mosca. Se discute la epidemiología, manifestaciones clínicas y dermatológicas de cada una de estas parasitosis.

Palabras clave: Dirofilaria, Nodulos parasitarios cutáneos, Miasis, Toxocara, Ultrasonido.


Introducción

Los parásitos son seres vivos que habitan y obtienen beneficio de un huésped de una especie distinta, pudiendo ocasionar a éste un daño de magnitud variable y como resultado, una enfermedad parasitaria. Son de distintos tamaños y complejidad, simples o unicelulares como los protozoos o pluricelulares como artrópodos y helmintos. Aquellos que para vivir precisan de un huésped se llaman parásitos obligados y, los que pueden además vivir en forma independiente se llaman facultativos.

Las enfermedades parasitarias tienen su mayor prevalencia en países en vías de desarrollo, especialmente en zonas con mala sanidad ambiental. En países industrializados, los grupos en riesgo son los viajeros, inmigrantes recientes, poblaciones institucionalizadas y pacientes inmunocomprometidos.

Los niños de todas las edades están expuestos a desarrollar enfermedades parasitarias como las intestinales por ingesta de aguas o alimentos contaminados y también por mascotas, animales domésticos u otros animales.

Las dermatosis parasitarias afectan particularmente a niños y son la manifestación cutánea de las enfermedades parasitarias, generalmente producidas por ectoparásitos. Pueden ser directas, como la infestación por ácaros o indirectas como las reacciones urticariales producto de algunos metabolitos parasitarios, por picadura o mordida de éstos.

En las dermatosis directas el diagnóstico es posible a la inspección al visualizar el parásito o reconociendo las lesiones características de cada agente, que pueden ser pápulas, escamas, vesículas, bulas, erupción micropapulosa, costras, surcos, excoriaciones por grataje y nodulos.

En el estudio de los nodulos subcutáneos donde la ultrasonografía (US) con transductores de alta frecuencia puede jugar un rol diagnóstico y útil en los casos que presentamos. En uno de ellos correspondiente a un helminto, permitió la visualización directa del parásito vivo y móvil dentro de la lesión nodular, en otro sólo sospechó la presencia de un cuerpo extraño de origen no precisado, constatándose la parasitosis en el acto quirúrgico y en el último caso sólo se diagnosticó una lesión expansiva de carácter inflamatorio, cuya causa no fue posible precisar por US ni por tomografía computada (TC), siendo finalmente la anatomía patológica la que visualizó el parásito.

Objetivos: Presentar el estudio por imágenes de tres casos pediátricos de parasitosis cutáneas, su correlación histopatológica, parasitológica y dar a conocer la potencialidad del estudio ultrasonográfico además de revisar la epidemiología, manifestaciones clínicas y cutáneas de estas parasitosis.

Presentación de Casos

Caso 1: Escolar de 13 años derivada al Servicio de Radiología del Hospital de niños Roberto del Río, desde consultorio periférico, para realizar US de partes blandas por lesión nodular subcutánea en antebrazo derecho, con el diagnóstico presuntivo de lipoma.

La US, demostró una imagen nodular redondeada, de 0,7 cm, limitada al subcutáneo, adyacente a un vaso venoso, bien definida por una fina cápsula ecogénica, cuyo contenido correspondía a múltiples líneas ecogénicas, paralelas y enrolladas sobre si mismas que en el examen dinámico presentaban movimiento espontáneo. El tejido graso perinodular presentaba un moderado aumento de la ecogenicidad (Figura 1). Se plantea como posible diagnóstico la presencia de una larva, con reacción granulomatosa periférica.


En el acto quirúrgico se extirpa una lesión granulomatosa de la cual se extrae un gusano filiforme de 7 cm. de longitud, no conocido por los parasitólogos clínicos interconsultados (Figura 2). Se envía muestra a medico veterinario experto en parásitos, quien identifica al espécimen como nematodo macho perteneciente al orden Spirurida. El análisis morfológico concluyó que correspondía a una Dirofilaria sp. de localización subcutánea.


Complementariamente se realizaron exámenes de laboratorio, US abdominal, ecocardiograma, radiografía de tórax y fondo de ojo, todos ellos normales.

Dirofilariasis

La dirofilaria es un gusano redondo o nematodo poco común en humanos, pertenece al phylum Nemathelminthes, clase Nematodo, subclase Secermentea, orden Spirurida, superfamilia Filaroidea, familia On-chocercidae y genero Dirofilaria. La especie que más comúnmente se reporta como infección en humano tiene como nombre científico Dirofilaria immitis cuyo nombre común es gusano del corazón del perro(1).

Son huéspedes definitivos los perros, zorros, lobos, coyotes, gatos y hurones. Ocupan como vector a artrópodos hematófagos, los cuales transportan una larva infectiva, que puede invadir y desarrollarse en distintos tejidos de los huéspedes, como el corazón derecho, arteria pulmonar, cavidad pleural, bronquios y tejido conjuntivo intramuscular y subcutáneo(12).

Se distribuyen en casi todo el mundo, siendo más comunes las zonas tropicales, subtropicales y algunas áreas templadas(14). Es una zoonosis o enfermedad infecciosa transmisible desde animales vertebrados al ser humano bajo condiciones naturales, siendo este un huésped accidental.

Sólo el tejido conectivo es capaz de generar una respuesta contra el parásito vivo, por tanto éste se puede alojar en distintas cavidades como el ojo, grandes arterias y cavidades cardíacas derechas, generando discreta respuesta del huésped, muchas veces no reconocibles. Sin embargo, cuando el parásito muere en los tejidos genera la misma respuesta que un cuerpo extraño.

El caso documentado más antiguo data de 1885, en Italia, donde Addario informa el caso de una mujer a la que le extrajo el gusano del ojo. Hace más de 400 años, en el sur de Francia, Amatus Lusitanus reportó el caso de un niño de tres años, al cual le salió espontáneamente un nematodo del ojo, que por las características descritas, se supone que podría haber sido una dirofilaria(2).

No conocemos de casos reportados en nuestro país de las distintas formas de infección por dirofilarias. Este caso fue presentado como caso clínico en la Sociedad Chilena de Infectología. Tampoco existen evidencias que demuestren que la población canina, huésped definitivo del gusano, se encuentre infectada por este parásito. En un estudio del año 1984 Alcaíno y cois, estudiaron 1.056 perros de distintas regiones de Chile y no encontraron el gusano, lo cual puede deberse a las barreras naturales y condiciones climatológicas, problemas de muestreo o métodos diagnósticos utilizados(35. La prevalencia en países vecinos como Argentina y Perú es de aproximadamente 5,1% y 4,3% respectivamente.

La dirofilaria es la filaría que con mayor frecuencia se identifica en los casos de invasión los tejidos subcutáneos, como este caso y la mayoría corresponden a especímenes sexualmente maduros. La sintomato-logía está dada por aumento de volumen transitorio tipo inflamatorio o presencia de nodulos subcutáneos, los cuales pueden o no ser dolorosos(2).

En la literatura médica, la mayoría de los reportes corresponden al compromiso torácico, que se produce cuando una larva accidentalmente es inoculada por un mosquito en una vena periférica desde donde llega a la circulación pulmonar, ocasionando infartos pulmonares o pequeños granulomas. Pueden alojarse y crecer en las cavidades derechas del corazón, de ahí que sean reportados también como "gusanos del corazón"; las formas adultas crecen aquí y producen larvas que pasan a la circulación produciendo la microfilariasis(4-6).

Por lo general son asintomáticos y las manifestaciones clínicas son raras e inespecíficas, pu-pudiendo ser tos, dolor, hemoptisis y eosinofilia. La manifestación radiológica más común en el tórax son los nodulos pulmonares solitarios, que por lo general se confunden con neoplasias, hamartomas, infecciones por hongos, tuberculosis o granulomatosis. La serología es negativa en la mayoría de los casos y sólo el análisis histopatológico de la lesión permite el diagnóstico.

Otros compromisos descritos incluyen ojos, linfáticos y escroto(2-4,6,7).

Caso 2: Lactante de 1 año 7 meses, sin antecedentes mórbidos de importancia, quien presenta un aumento de volumen localizado, de aproximadamente tres semanas de evolución, no inflamatorio en la cara anterior del tercio distal de la pierna derecha, aparentemente doloroso a la palpación.

Se solicitó US de partes blandas, que mostró una lesión sólido-quística, de 2,8 x 1,3 x 3,3 cm., por delante de la tibia, adyacente al periostio, con escasa vascularización al Doppler color, la cortical subyacente se aprecia íntegra y los planos grasos suprayacentes no muestran alteraciones significativas (Figura 3). Es interpretada como una lesión posiblemente de origen tumoral y menos probable inflamatoria, por lo que se decide mejor caracterización con TO Los exámenes de laboratorio no demostraron hallazgos significativos, a excepción de una moderada eosinofilia.


La TC efectuada cuatro días después demuestra un notorio aumento de volumen de la lesión, la cual presenta un área central hipodensa, rodeada de un halo que se realza con el contraste en forma significativa, hallazgos que hacen sospechar de una lesión abscedada (Figura 4). Se realizó punción diagnóstica guiada por US, extrayéndose aproximadamente 10 ce de un líquido turbio con un tinte hemático sin mal olor, reduciéndose el tamaño de la lesión. Se inició tratamiento antibiótico, conociéndose posteriormente los resultados bacteriológicos del líquido extraído que resultaron negativos. La lesión se reprodujo en tamaño en una semana y un nuevo control de US (Figura 5), demostró características similares al control inicial por lo que se decide resolución quirúrgica en la cuál se toma biopsia de los bordes. En la anatomía patológica se encontró tejido inflamatorio granulomatoso más la presencia de una larva de toxocara (Figura 6).



Toxocariasis

Es una zoonosis producida por el toxocara, que es otro nematodo o gusano redondo, geohelminto cuyo huésped definitivo es el perro (Toxocara canis) y el gato (Toxocara cati), en cuyos intestinos delgados se desarrolla el estado adulto. Los cachorros son los más afectados y constituyen el contacto de mayor riesgo. El hombre se puede infectar a través de tierra contaminada con deposiciones que contengan el huevo embrionado, algunas formas juveniles se pueden adquirir vía transplacentaria(8).

La prevalencia de la enfermedad en el humano es desconocida, afecta mayoritariamente a niños menores de seis años, de sexo masculino y es más común en niños con pica y en estratos socioeconómicos bajos. En USA la seroprevalencia en niños varia entre un 2 a 10%(9).

La infección ocurre al ingerir el huevo embrionado, que eclosiona en el intestino delgado e inmediatamente invade la mucosa, entrando al sistema venoso portal. Algunas larvas pueden quedar atrapadas en el hígado, sin embargo otras pasan a los pulmones y de ahí a la circulación mayor, desde donde pueden alojarse en cualquier órgano, incluyendo el celular subcutáneo, como en este caso. La larva no completa su ciclo de vida en humanos, persistiendo en los tejidos, donde ocasiona una reacción inflamatoria tipo granulomatosa y eventualmente muere; por esta razón existe una gran variabilidad en sus formas de presentación clínica, que van desde un Guillain Barré a nodulos subcutáneos. El daño es mecánico e inmunológico(8-10).

Clínicamente se puede presentar como síndrome de la larva migrans visceral, el cual incluye hipereosinofilia persistente, hepatomegalia y/o compromiso pulmonar, como neumonía eosinofílica, hiperglobulinemia y fiebre. Las manifestaciones en casos graves pueden incluir convulsiones, miocarditis, encefalitis y púrpura de Schónlein-Henoch. También puede presentarse como síndrome de la larva migrans ocular, con pérdida progresiva de la visión en el ojo afectado; sin embargo, los síntomas son inespecíficos: como fiebre, tos, sudoración y dolor abdominal. La manifestación más constante es la hipereosinofilia sostenida, que en el 20-40% de los casos es la única manifestación. La hiperglobulinemia se produce ya que la superficie de las larvas posee antígenos que reaccionan en forma cruzada con los grupos sanguíneos A y B, por lo que se producen anticuerpos (aglutininas) en los pacientes infectados(9,10).

El diagnóstico de toxocariasis incluye el recuento de eosinófilos en sangre, algunas pruebas serológicas, como el ELISA en los casos de compromiso visceral y el parasitológico. Los estudios de imagen dependerán del órgano afectado, US y TC en el estudio del abdomen, resonancia magnética en casos que afecten al sistema nervioso central. Radiografía de tórax y TC en el estudio del tórax donde una manifestación frecuente es la neumonía eosinófila, aunque no única de este parásito. En general no existen manifestaciones específicas en las imágenes que puedan orientar al diagnóstico, y deben ser correlacionadas con la sospecha clínica(9).

En general, la larva migrans visceral tiene un pronóstico benigno y es autolimitada, no obstante puede presentar complicaciones, que aumentan su morbimortalidad.

El tratamiento es médico, sintomático, con antihistamínicos, antihelmínticos y casos complicados como el nuestro pueden necesitar intervención quirúrgica(8).

Caso 3: Escolar, masculino de 10 años, con aumento de volumen en el cuero cabelludo, de más de un mes de evolución, que a nivel de piel evidenciaba una pequeña erosión. Un antecedente conocido a posteriori fue haber estado con su padre de vacaciones en Bolivia. Se realizó US que mostró un nodulo bajo el cuero cabelludo, ecogénico, de 1,3 cm, ovoideo, que proyecta sombra acústica posterior y que en la radiografía simple complementaria no correspondía a una lesión calcificada (Figura 7). Se interpreta como un cuerpo extraño y se decide escisión quirúrgica, durante la cual se advierte la presencia de una larva viva, correspondiente a una larva de mosca (Figura 8).



Miasis cutánea

Miasis es la parasitación de tejidos vivos de vertebrados de sangre caliente por la larva de las moscas. Estas, atraídas por el olor de las heridas infectadas, colocan en ellas sus huevos, los que se transforman en larvas, que se alimentan de los tejidos necróticos de la zona(11).

La miasis forunculosa o dermatobiasis es provocada por la larva de Dermatobia hominis, que deposita los huevos en el abdomen de un mosquito, el que la introduce a través de la picadura, generalmente en bovinos, siendo el humano huésped accidental. Las larvas se desarrollan y crecen en el tejido subcutáneo, dejando un orificio superficial por el que puede salir un líquido sero-hemático. Es una lesión tipo tumoral no inflamatoria, de crecimiento progresivo, que puede alcanzar hasta 4 cm. Es más frecuente en personas que han viajado al trópico(11,13).

La miasis forunculosa es más frecuente en zonas cálidas, húmedas, a una altura menor a 1.000 metros. Propia de áreas tropicales, se ha descrito en Chile desde 1944, apreciándose algunas publicaciones en la literatura nacional. Por lo general la parasitosis se presenta en forma de casos aislados, aunque en áreas endémicas se han descrito brotes epidémicos(13. La lesión forunculosa, muy dolorosa en sus estadios finales, a veces sobreinfectada, puede ubicarse en cualquier área de la superficie cutánea, siendo afectados con mayor frecuencia la cabeza, el cuello y las extremidades.

Es una parasitosis benigna, que puede ser severa en casos donde la larva es depositada en el cuero cabelludo de lactantes, pudiendo alcanzar el cerebro, al perforar fontanela, suturas o huesos, llegando a ocasionar la muerte. El tratamiento es la extirpación quirúrgica(11).

Conclusión

Aun cuando de ocurrencia poco frecuente, los parásitos deben ser considerados dentro de los diagnósticos diferenciales de nodulos superficiales. La US puede ayudar a una mejor caracterización y, en algunos casos efectuar un diagnóstico específico.

 

Bibliografía

1.     Sánchez N. Tesis Doctoral. Epidemiología de la dirofilaria immitis en la isla de Tenerife. Departamento de Parasitología, Ecología y Genética. Universidad de la Laguna. España.         [ Links ]

2.    Orihel TC, Eberhard ML. Zoonotic Filariasis. Clin Microbiol Rev 1998; 11:366-381.         [ Links ]

3.    Labarthe N, Guerrero J. Epidemiology of heartworm: What is happening in South America and Mexico. Veterinary Parasitology 2005; 133: 149-156.         [ Links ]

4.    Martínez S, Restrepo CS, Carrillo JA. Thoracic manifestations of tropical parasitic infections: A pictorial review. Radiographics 2005; 25: 135-155.         [ Links ]

5.    Alcaino H, Gorman T. Parásitos de los animales domésticos en Chile. Parasitol Día 1999; 23: 33-41.         [ Links ]

6.    Cavallazi RS, Cavallazi AC, Souza IV, Cardoso JJD. Human pulmonary dirofilariasis: A report of seven cases. J Pneumol 2002; 28: 100-102.         [ Links ]

7.     Theis JH, Gilson A, Simon GE et al. Case report: unusual location of dirofilaria immitis in a 28-year-old man necessitates orchiectomy. Am J Trop Med Hyg 2001; 64:317-322.         [ Links ]

8.    Aldunate D, Pérez C, Hidalgo C. Larva Migrans Visceral. Revista Chilena de Pediatría. 1983; 54: 258-261        [ Links ]

9.    Javier CA, Alger A. Larva migrans visceral: Enfoque diagnóstico con énfasis en el inmunodiagnóstico. Rev Med Hond 2002; 70: 125-126.         [ Links ]

10.  Correa VM, RivasG, Coria LJJ, Romero BBL. Síndrome de larva migrans visceral asociado a granulomas hepáticos. Reporte de un caso. Rev Mex Pediatr 2005; 72: 136-139.         [ Links ]

11.   Romero-Cabello R, Sánchez-Vega JT, Tay-Zavala J y col. Miasis asociada a síndrome de complejo vascular periférico. Parasitol Latinoam 2004; 59: 159-161.         [ Links ]

12.  Chaccour C. Forunculoid myiasis 5 cases series in Pemon ethnia aborigens and literature revision. Dermatología Venezolana. 2005; 43: 8-15.         [ Links ]

13.  Schenone H, Apt W, Vélez R. y cols. Miasis importada: Siete casos de parasitación cutánea por larvas de la mosca Dermatobia hominis. Rev Med Chile 2001; 129: 786-788.         [ Links ]

 

Correspondencia: Dra. Lizbet Pérez C. Iizbet.perez@gmail.com

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