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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.13 n.4 Santiago  2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082007000400004 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 13 N9 4, año 2007; 191-196.

GASTROINTESTINAL

 

EVALUACIÓN DE LA ANATOMÍA ARTERIAL HEPÁTICA EN TOMOGRAFIA COMPUTADA MULTICORTE DE RUTINA

EVALUATION OF HEPATIC ARTERIAL ANATOMY IN RUTINARY MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHY (MSCT). A PRELIMINARY REPORT

 

Drs. Marcelo Castro S, Fernando Troncoso C, Ints. Rodrigo Raurich S(1), Pablo Avaria P(2).

Departamento de Radiología, Clínica Indisa. Hospital Militar. Santiago de Chile.
1. Universidad de los Andes. Chile.
2. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Dirección para correspondencia


Abstract: Introduction: Multislice computed tomography (MSCT) appears to provide more advantages in the evaluation of abdominal diseases, and particularly in the study of vascular structures. It optimizes the use of I.V. contrast, and offers a greater temporal and spatial resolution, thus allowing a isotropic resolution. Hepatic circulation variants respond to embryologic development. Objectives: To demonstrate thatrutinary MSCT studies (not vascular) with I.V. contrast allow us to evaluate hepatic arterial circulation by detecting the most frequent variants in our population. Material and Methods: A retrospective analysis of a rutinary abdominal MSCT with I. V. contrast was conducted from June 2006 to August 2006, at Clínica Indisa, Santiago, Chile. In 100 cases out of 102, we could properly assess the hepatic arterial anatomy. Axial cuts, Multi Planar Reconstruction (MPR), Maximum Intensity Projection (MIP), and 3D images were reviewed for study analysis. As for classification purposes, variants described by Couinaud and Michels were used. Results: The mean age was 57.3 years; 47% male and 53% female. Type I variant was found in 53 patients (53%); 10 type II (10%); 10 type III (10%); 3 type IV (3%); 9 type V (9%); 7 type VI (7%); 1 type VII (1%); 2 type IX (2%), and 5 type XI (5%). Type VIII and type X variants were not found. Conclusions: Abdominal MSCT with I.V. contrast has proved to be effective in properly evaluating hepatic arterial circulation in rutinary studies. Forty-seven per cent (47%) of patients presented anatomic variants, which correlates with findings reported in foreign literature. Due to the high frecuency rate of patients with anatomic variation, vascular evaluation has become a must before planning major hepatic surgical procedures.

Key words: Hepatic circulation anatomy, Hepatic circulation variants, Multislice Computed Tomography.

Resumen: La tomografía computada multicorte (TCM) ha demostrado ventajas en la evaluación de la patología abdominal y en especial del estudio de estructuras vasculares. Optimiza el uso del contraste endovenoso (EV) y tiene una mayor resolución temporal y espacial, permitiendo una resolución isotrópica. Las variantes de la circulación hepática responden al desarrollo embriológico. Objetivos: Demostrar que estudios rutinarios (no vasculares) de TCM con cte. EV, permiten evaluarla circulación arterial hepática, detectando las variantes más frecuentes en nuestra población. Material y Métodos: Análisis retrospectivo de TCM abdominales con uso de contraste EV, desde el 1/6/06 al 26/8/06, en Clínica Indisa. De un total de 102 pacientes, en 100 fue posible evaluar adecuadamente la anatomía arterial hepática. En el análisis de los estudios se revisaron los cortes axiales, reconstrucciones multiplanares, 3D y con modalidad MIP. Para la clasificación se utilizó las variantes descritas por Couinaud y Michels. Resultados: El promedio de edad fue de 57,3 años; 47% fueron hombres y 53% mujeres. En 53 pacientes se pesquisó variante tipo I (53%), 10 tipo II (10%), 10 tipo III (10%), 3 tipo IV (3%), 9 tipo V(9%), 7 tipo VI (7%), 1 tipo Vil (1%), 2 tipo IX (2%) y 5 tipo XI (5%). No se encontraron pacientes con tipo VIII y X. Conclusiones: La TCM abdominal de rutina que utiliza contraste EV permite evaluar adecuadamente la circulación arterial hepática. Un 47% mostró variantes anatómicas, concordante con publicaciones extranjeras. Debido a la alta frecuencia de variantes de la circulación hepática, se hace necesaria la evaluación vascular al planificar procedimientos quirúrgicos hepáticos mayores.

Palabras clave: Anatomía circulación hepática, Tomografía axial multicorte, Variantes circulación hepática.


Introducción

La TCM ha demostrado significativas ventajas respecto de la tomografía helicoidal y otros estudios imaginológicos en la evaluación de la patología abdominal, mostrando especial ventaja en el estudio y caracterización de estructuras vasculares. La gran rapidez del estudio optimiza el uso del contraste EV, y el menor espesor de los cortes permite una mayor resolución espacial, obteniendo reconstrucciones multiplanares y 3D de alto valor diagnóstico (resolución isotrópica). Lo anterior beneficia principalmente la evaluación de elementos vasculares, permitiendo incluso estudiar pequeños vasos que con otros métodos no son visibles(1). El desarrollo de la TCM ha permitido desplazar a la angiografía convencional como método diagnóstico en la patología vascular(2).

La necesidad de conocer la anatomía vascular hepática es cada día más importante para los clínicos, debido a la alta variabilidad de ésta y al aumento de procedimientos quirúrgicos hepáticos complejos, como cirugías resectivas y trasplante(3)

La clasificación de la circulación arterial hepática más utilizada es la descrita por Couinaud y Michels(4, 5, 6), realizada en base a estudios angiográficos, que la divide de la siguiente forma:

Tipo I: Arteria hepática común con sus ramas derecha e izquierda. Es la disposición inicial descrita por Haller; corresponde al tronco hepato-gastro-esplénico, presente en el 55 % de los casos (Figura 1).


Figura 1. Vanante tipo I: hepática común (AHC) nace del tronco celiaco (TC), del que además se originan la arteria gástrica izquierda (AGI) y esplénica (AE). La AHC da origen a la arteria gastroduodenal (AGD) y posteriormente pasa a llamarse arteria hepática propia (AHP) bifurcándose en las arterias hepáticas derecha (AHD) e izquierda (AHI).

Tipo II: La arteria hepática da origen a la gastroduodenal, cística y hepática derecha. La arteria hepática izquierda se origina de la arteria gástrica izquierda; presente en el 10% de los casos (Figura 2).


Figura 2. Variante tipo II: la AHI nace de la AGI

Tipo III: La arteria hepática da origen a la cística, gastroduodenal, gástrica derecha y hepática izquierda. La arteria hepática derecha se origina de la mesentérica superior; presente en el 11% de los casos (Figura 3).


Figura 3. Variante tipo III: la AHD nace de la arteria mesentérica superior (AMS)

Tipo IV: La arteria hepática derecha se origina de la arteria mesentérica superior y la arteria hepática izquierda se origina de la arteria gástrica izquierda. La arteria hepática común no está presente; existe en el 1% de los casos (Figura 4).


Figura 4. Variante tipo IV: la AHI nace de la AGI y la AHD nace de la AMS.

Tipo V: La arteria hepática común da origen a sus ramas derecha e izquierda y existe otra arteria para el lóbulo izquierdo (accesoria), originada de la gástrica izquierda; presente en el 8% de los casos. (Figura 5).


Figura 5. Vanante tipo V: existe una AHI accesoria que nace de la AGI.

Tipo VI: La arteria hepática común da origen a sus ramas derecha e izquierda, sin embargo, existe otra arteria para el lóbulo derecho (accesoria), originada de la mesentérica superior; presente en el 7% de los casos (Figura 6).


Figura 6. Variante tipo VI: existe AHD accesoria que nace de la AMS.

Tipo Vil: Combina los tipos Vy VI, es decir a las arterias hepáticas derecha e izquierda, originadas en la hepática común, se suman una arteria accesoria para cada lóbulo; a derecha dependiente de la mesentérica superior y a izquierda de la gástrica izquierda. Corresponde al 2% de los casos (Figura 7).


Figura 7. Variante tipo Vil: existe una AHI accesoria que nace de la AGI y AHD accesoria que nace de la AMS. AHD y AHI principales nacen de AHP.

Tipo VIII: El lóbulo derecho está irrigado por una rama proveniente de la arteria mesentérica superior, mientras que el lóbulo hepático izquierdo se encuentra irrigado por una rama proveniente de la arteria hepática y otra de la gástrica izquierda. Presente en el 1% de los casos (Figura 8).


Figura 8. Variante tipo VIII: existe una AHI accesoria que nace de la AGI y AHD, que nace de la AMS.

Tipo IX: La arteria hepática común se origina de la arteria mesentérica superior, con el resto de la distribución clásica; presente en el 5% de los casos (Figura 9).


Figura 9. Variante tipo IX: con AHC que nace de la AMS no del TC.

Tipo X: La arteria hepática se origina de la arteria gástrica izquierda, con el resto de la distribución clásica. Corresponde al 1% de los casos (Figura 10).


Figura 10. Variante tipo X: AHC nace de la AGI.

Posteriormente, con el ingreso de técnicas de mayor calidad de imagen se describió otra variante, el tipo XI en la que la circulación hepática está dada por la arteria hepática común con sus ramas derecha e izquierda, pero la irrigación del segmento IV, perteneciente al lóbulo izquierdo, está dada por una rama de la arteria hepática derecha, a diferencia de lo que ocurre en la distribución clásica (Figura 11).


Figura 11. Variante tipo XI: el segmento IV está irrigado por una rama proveniente de la AHD.

Objetivos

Demostrar que con estudios rutinarios de abdomen (no vasculares) de TCM utilizando contraste EV, es factible evaluar la circulación arterial hepática y pesquisar variantes anatómicas.
Dar a conocer las variantes más frecuentes de la circulación arterial hepática en nuestra población.

Material y método

Se realizó un análisis retrospectivo de TCM abdominales consecutivas en las que se utilizó contraste EV, realizadas con equipo Philips Billiance 16 slice, desde el 1/6/06 al 26/8/06, en Clínica Indisa. De un total de 102 pacientes, en 100 casos fue posible evaluar adecuadamente la anatomía arterial hepática. Los restantes fueron excluidos por cirugías previas.

Técnica de estudio

Se utilizó el protocolo rutinario de estudio de abdomen: exploración helicoidal, tiempo de rotación de 0,5 segundos, intervalo de 1 mm, tiempo promedio de adquisición igual a 11,38 seg, 120 kV, 250 mA, fov 180-500 cm.

Se utilizó medio de contraste no iónico (Optiray®, Visipaque® 320-270 mg l/dl) en un volumen promedio de 100 mi, 3 ml/seg y 45-50 segundos de retardo.

Post-procesamiento de imágenes

Los estudios se analizaron en estación de trabajo diagnóstica, revisando cortes axiales y efectuando reconstrucciones multiplanares, 3D y con programa MIP. La rapidez de la adquisición permitió optimizar el uso del contraste, realzando las estructuras vasculares, y de esta manera construir un mapa vascular.

Clasificación de variantes vasculares hepáticas:

Para la clasificación se utilizó las variantes descritas por Couinaud y Michels(4,5,6).

Resultados

El promedio de edad de los 100 pacientes incluidos fue de 57,3 años. El 47% correspondían a hombres y 53% a mujeres.

De acuerdo a la clasificación de Couinaud y Michels, los resultados obtenidos en este estudio fueron:

53 pacientes con variante tipo I, 53% (Figura 12).


Figura 12. Variante tipo I: TCM con contraste fase arterial se observa nacimiento del TC desde la Aorta, con su rama AHC (flecha blanca) de la que posteriormente nacerá la AGDy finalmente las AHD y AHI.

10 pacientes con variante tipo II, 10% (Figura 13).


Figura 13. Variante tipo II: AHI originada de la AGS (flecha negra) y AHD de la AH (flecha blanca).

10 pacientes con variante tipo III, 10% (Figura 14).


Figura 14 a y b. Variante tipo III: en a. se visualiza AHD naciendo de la AMS (flecha blanca) y en b. se visualiza la AHI naciendo de la AH (flecha blanca) (el mismo paciente).

3 pacientes con variante tipo IV, 3% (Figura 15).


Figura 15. Variante tipo IV: se visualiza AHD proveniente de la AMS y AHI naciendo de la AGI.

9 pacientes con variante tipo V, 9% (Figura 16).


Figura 16. Variante tipo V: en que existe una AHI principal que nace de la AHC (flecha blanca) y una accesoria (flecha negra).

7 pacientes con variante tipo VI, 7% (Figura 17).


Figura 17 a y b. Variante tipo VI: AHD accesoría (flecha blanca), naciendo de la AMS..

1 paciente con variante tipo Vil, 1%.
2 pacientes con variante tipo IX, 2% (Figura 18)


Figura 18. Variante tipo IX: nacimiento de la AHC (flecha blanca curva) desde la AMS (Flecha blanca recta). Origen TC con ateroma calcificado (flecha negra).

5 pacientes con variante tipo XI, 5% (Figura 19).


Figura 19. Variante XI: nacimiento de una rama (flecha blanca) al segmento IV del hígado a partir de la AHD (flecha negra).

No se encontraron pacientes con tipo VIII y X, como lo muestran los datos resumidos en la Tabla I.


Discusión

La irrigación arterial hepática fetal depende de tres arterias:

Arteria hepática derecha, que se origina de la arteria mesentérica superior.
Arteria hepática media, que proviene del tronco celíaco.
Arteria hepática izquierda, originada en la arteria gástrica izquierda.

Posteriormente, las arterias que se originan de la mesentérica superior y de la gástrica izquierda se atrofian, dejando la totalidad del aporte arterial hepático dependiente de la hepática media, que nace del tronco celíaco. La ausencia de esta regresión, ya sea total o parcial, desencadena un amplio abanico de variantes anatómicas.

La distribución sectorial y segmentaria terminal de la arteria hepática común es constante pero poco descrita en los textos clásicos de anatomía. Se describe originaria del tronco celíaco, que junto con la arteria esplénica y la arteria gástrica izquierda constituyen el antiguamente denominado trípode celíaco de Haller, que nace de la cara anterior de la aorta abdominal a la altura del disco intervertebral T12-L1. Su longitud mínima es de 10-15 mm y su diámetro promedio es de 7mm(6).

Generalmente, la arteria hepática común nace a la derecha del tronco celíaco, dando lugar a tres ramas colaterales antes de su división terminal: gastroduodenal, gástrica derecha y cística. En su porción terminal da lugar a dos ramas: hepática izquierda y derecha.

En nuestra serie, se demuestra que el 53% de los pacientes mostraban la anatomía vascular hepática clásica (tipo I) y un 47% de los pacientes estudiados evidenciaba diversas variantes de circulación arterial hepática.

La necesidad de conocer la anatomía vascular hepática es cada día más importante para radiólogos y cirujanos, debido a la alta variabilidad de ésta y al aumento de procedimientos quirúrgicos hepáticos complejos, como cirugías resectivas y trasplante.

Conclusiones

Existe una amplia gama de variantes anatómicas en la circulación arterial hepática, lo que hace necesaria la evaluación vascular al planificar procedimientos quirúrgicos hepáticos complejos que puede evitar estudios complementarios.

La TCM con contraste EV permite evaluar adecuadamente la circulación arterial hepática en estudios abdominales de rutina, no vasculares.

 

Bibliografía

1. Kamel IR, Raptopoulos V, Pomfret EA, Kruskal JB, Kane RA, Yam Ch et al. Living adult right lobe liver transplantation: imaging before surgery with multidetector multiphase CT Am J Roentgenol 2000; 175:1141-1413.         [ Links ]

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3. Guiney MJ, Kruskal JB, Sosna J, Hanto DW, Goldberg SN, Raptopoulos V Multi-detector row ct of relevant vascular anatomy of the surgical plane in split-liver transplantation. Radiology 2003; 229: 401-407        [ Links ]

4. Sayhsoy S, Atasoy C, Ersóz S, Karayalcin K, Akyar. Multislice CT angiography in the evaluation of hepatic vascular anatomy in potential right lobe donors. Diagn Interv Radiol 2005; 11: 51-59.         [ Links ]

5. Michels. NA. Newer anatomy of the liver its variant blood supply and collateral circulation. Am J Surg. 1966; 112(3): 337-47        [ Links ]

6. Martínez-Caamaño S. Estudio anatomo-radiológico de las anomalías de la arteria hepática. Angiología 1976; 28 (3): 142-144.         [ Links ]

 

Castro M y cols. Evaluación de la anatomía arterial hepática en tomografía computada multicorte de rutina. Rev Chil Radiol 2007; 13: 191-196.

Correspondencia: Dr. Marcelo Castro S. marcelocastros.yahoo.es

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