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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.14 n.3 Santiago  2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082008000300002 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 14 N°3, 2008; 112, 169-172.

CASO RADIOLÓGICO

BIOPSIA MAMARIA BAJO RM

 

Drs. Eleonora Horvath(1), Carolina Behnke(2), Heriberto Wenze K(1), TMs. Chyla Ríos(1), Iván Soza G(3).

1. Servicio de Imágenes Mamarias, Clínica Alemana de Santiago, Chile.
2. Fellow Servicio de Imágenes Mamarias, Clínica Alemana - UDD. Santiago, Chile.
3. Servicio de Resonancia Magnética, Clínica Alemana de Santiago, Chile.


 

Historia clínica

Paciente de 58 años de edad, post-menopáusica, asintomática con terapia hormonal de reemplazo. Antecedentes familiares de cáncer mamario (madre a los 60 años).

La mamografía de rutina reveló una densidad focal asimétrica en el CSI de la mama derecha, hacia la unión de sus cuadrantes superiores (Figura 1). La ecografía de complemento no demostró hallazgos patológicos. Sin embargo, considerando los antecedentes clínicos, el médico tratante solicitó un estudio con resonancia magnética (Figuras 2, 3 y 4).

¿Cuál es su diagnóstico y cuál sería la conducta a seguir?





Diagnóstico:
Foco hipercaptante incidental de la mama izquierda, no detectado previamente en los estudios convencionales (lesión MR-only), de características morfológicas y cinéticas sospechosas, categoría BI-RADS RM 4b.

Hallazgos radiológicos

La mamografía (Figura 1) muestra mamas moderadamente densas-heterogéneas, sin nodulos, microcalcificaciones sospechosas, ni distorsión arquitectural. En el CSI de la mama derecha se aprecia un área de densidad asimétrica que impresiona corresponder a una glándula mamaria accesoria, como variante anatómica BIRADS 2, ACR 2.


No obstante, por los antecedentes familiares y a petición de la paciente, para no suspender la terapia de reemplazo hormonal, el médico tratante decidió solicitar un estudio con resonancia magnética (RM) a fin de descartar con mayor seguridad un proceso expansivo en la mama derecha.

Como protocolo, previo a la realización de la RM, se repitió la ecografía por el radiólogo a cargo del examen que no reveló lesiones focales intra-mamarias.

La RM consistió en una secuencia dinámica VIBRANT en el plano sagital de ambas mamas, sin contraste y a un minuto, 2,3,4,5,6 y 7 minutos tras la inyección de gadolinio(Figura 2). Las imágenes fueron sustraídas y reconstruidas en los planos coronal y axial. La información obtenida fue procesada utilizando CAD (Computer-Aided Detection) (Figura 3).





Figura 3. Resonancia magnética de la mama izquierda, reconstrucciones en los planos sagital, coronal y axial, utilizando CAD (Computer Aided Diagnostic).

La mama derecha no presentó impregnaciones patológicas.

En la mama izquierda, 2 minutos después de la inyección de gadolinio, se advirtió la presencia de un foco hipercaptante, irregular, de contornos microlobulados, de 9 mm, con cinética de captación precoz y de lavado rápido (tipo wash-ouf) en la fase tardía (Figura 4). Esta lesión, según las coordenadas obtenidas con CAD, se ubicó a 8 cm del pezón y a 1,3 cm del músculo pectoral, en la región central y posterior de la glándula (Figura 5).




Ante este hallazgo incidental se realizó una nueva ecografía dirigida (second look), sin lograr demostrar nodulo en la zona retroareolar profunda izquierda, pese a varios intentos por diferentes radiólogos.

El comité multidisciplinario de mama, en conjunto con el médico tratante, decidió suspender la terapia de reemplazo hormonal por tres semanas e indicó repetir la RM con la intención de realizar biopsia guiada bajo Resonancia, en caso de persistir la lesión.

Se repitió la secuencia con gadolinio que confirmó la captación nodular sospechosa izquierda. Se procedió a realizar biopsia guiada con imágenes de resonancia, utilizando sistema SUROS-ATEC y cánula de 9G. Con apoyo de CAD, se determinaron las coordenadas en los ejes X e Y, necesarias para definir el punto exacto donde se debe introducir el set de biopsia. El computador extrapoló los datos y determinó la profundidad de la lesión (eje Z) (Figura 6). Previo a la toma de muestra, se realizó una secuencia en el plano axial para comprobar la posición de la aguja con respecto al nodulo (Figura 7). Se obtuvieron 22 cilindros, permitiendo extraer la totalidad de la lesión. Se instaló un clip metálico bajo US para señalar el sitio de la biopsia.




El procedimiento en la sala del resonador duró 65 minutos (fue la primera biopsia mamaria realizada con esta técnica en nuestra institución).

El diagnóstico histopatológico demostró un carcinoma ductal infiltrante bien diferenciado, grado I de diferenciación histológica (puntaje 4 de Elston y Ellis), grado nuclear 1 de Bloom (Figura 8).


Diez días después la paciente se operó, previa marcación del clip bajo estereotaxia (Figura 9). La histología definitiva de la tumorectomía no demostró tumor residual, ganglio centinela negativo.


Discusión

En la literatura disponible, la frecuencia de lesiones incidentales detectadas en RM varía entre 14% y 57%(i,2,3,4) dependiendo de la realización o no de una ecografía previa y de su grado de acuciosidad.

La existencia de focos hipercaptantes no esperados por los exámenes convencionales es un hallazgo frecuente, no obstante, carecen de importancia clínica si se encuentran localizados en el mismo cuadrante que la lesión maligna (multifocalidad), cuya etapifi-cación pre-operatoria motivó la RM.

La incidencia de focos adicionales en cuadrantes diferentes (multicentricidad) y/o en la mama contra-lateral (bilateralidad) es menor, estimada en un 7% y 4% en los trabajos publicados*3 5y6) y causan un real problema de manejo si no se logra su identificación en la ecografía de second look.

En nuestra experiencia el porcentaje de focos hipercaptantes es de 5,1%(78) gracias a la ecografía realizada previa a la RM, practicada como protocolo en todas las pacientes no evaluadas inicialmente en nuestro servicio. Encontramos que en el 86% de los casos, la ecografía de second look en manos expertas permite la identificación de la lesión que a su vez puede ser marcada y/o biopsiada bajo US. Definitivamente, no se debe menospreciar estas imágenes incidentales, puesto que el 38% de ellas resulta maligna en la histología*78).

El manejo de los MR-only depende de los recursos disponibles y del grado de sospecha de la lesión en RM(9):

• BI-RADS RM 3: seguimiento por imágenes, repetición de RM, suspensión de terapia de reemplazo hormonal y/o tamoxifeno por 1 a 3 meses.
• BI-RDAS RM 4 y 5: biopsia quirúrgica según las coordenadas proporcionadas por la RM.
• Idealmente, si se cuenta con bobinas especiales para mama, set de biopsia y sistema SUROS, se realiza biopsia guiada por RM o eventualmente la marcación de ésta, utilizando material no ferromagnético.

Este primer procedimiento demoró más de una hora, sin embargo, quedó claro que ajusfando los tiempos y protocolizando los pasos a seguir, la biopsia de una lesión única no debería durar más de 35-40 minutos. Es un factor relevante para controlar el tiempo de utilización del resonador y poder ofrecer el procedimiento por un precio razonable.

Muchos autores en el mundo plantean que todo centro que efectúe exámenes de Resonancia Magnética mamaria, debe contar con el material necesario para poder realizar una biopsia bajo RM en caso de un hallazgo incidental de una lesión MR only.

Esta técnica ya es una realidad en Chile.

Agradecimientos

Agradecemos a todos quienes de una u otra forma colaboraron en el exitoso desarrollo del procedimiento: TM Jocelyn Gálvez, TM. María Paz Duran, Dra. María Cecilia Galleguillos, Dr. Miguel Ángel Pinochet, Dr. Eduardo Soto, TM. Ricardo Castillo, Srta. Bernardita Tapia, Dr. Julio Puga, Dra. Marcela Gallegos, Sofía Moya, Francisco Cabezas.

 

Bibliografía

1. David J, et al. Biopsiesous guidage IRM, Imagerie de la Femme 2008 ; 18: 11-23.         [ Links ]

2. Liberman et al. MRI-guided 9-gauge Vacuum-Assisted Brest Biopsy: Initial Clinical Experience, AJR 2005; 185: 183-193.         [ Links ]

3. Kuhl et al. MR Imaging-guided Large-Core (14 gauge) Needle Biopsy of Small Lesions Visible at Breast MR Imaging Alone, Radiology 2001; 220: 31-39.         [ Links ]

4. Orel et al. MR Imaging-guided 9-gauge Vacuum-assisted Core-Needle Breast Biopsy: Initial Experience, Radiology 2005; 238: 54-61.         [ Links ]

5. David J, et al. Breast Procedures Guided By Magnetic Resonance Imaging, Can Assoc Radiol J 2005;56 (5): 309-318.         [ Links ]

6. Liberman et al. Fast MRI-guided Vacuum-Assisted Breast Biopsy: Initial Experience, AJR 2003;181:1.283-1.293.         [ Links ]

7. Wenzel H, Horvath E, Pinochet M.González P, Uchida M, Galleguillos MC, Baldassare G, Ríos C, Duran MP. MR-only en la mama. Un desafío diagnóstico - Noviembre 2005 Congreso Chileno de Radiología 2005 Viña del Mar, Chile.         [ Links ]

8. Horvath E, Wenzel H, Baldassare G, Pinochet M, Soza I, Uchida M, González P, Galleguillos MC, Ríos C, Duran MP, Gálvez J. "Rehaussement de découverte fortuite en IRM mammaire. Role de l'échographie de seconde intention" París - France Octubre 2006, Jo-urnées Francaises de Radiologie (JFR).         [ Links ]

9. BI-RADS® Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen de Mama, Edition ns 1, Madrid, 2006 - SE-RAM.         [ Links ]

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