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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.14 n.3 Santiago  2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082008000300005 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 14 N°3, 2008; 130-134.

IMAGENES EN MAMA

 

MAMOGRAFIA DE SCREENING Y REALIDAD CHILENA

SCREENING MAMMOGRAPHY AND THE CHILEAN REALIT'Y

 

Dra. Marcela Uchida S.

Servicio de Imagenología Mamaria, Clínica Alemana de Santiago. Chile.

Correspondencia a:


Abtract: Breast cáncer constitutes a worldwide spread Public Health problem, so a number oí strategies have been implemented to diminish its mortality rate, being mammography the unique exam achieving this goal so far. Controversies have risen concerning desirable beginning age, frequency and upper age limit for women to undergo mammography exams, among other issues by no means resolved up till now. Nevertheless, literature analysis enable us to draw some conclusions and to reach a certain consensus. When implementing a screening mammography program, adverse effects as well as costs have to be taken into account. Some actions carried out in Chile aimed at addressing early detection of breast cáncer are reported.

Key Words: Adverse effects, Breast cáncer, Screening mammography program.


Resumen: El cáncer de mama es un problema de salud pública en el mundo entero, por lo que se han diseñado estrategias para disminuir su mortalidad, siendo hasta ahora la mamografía el único examen que ha que ha logrado este objetivo. Existen controversias en cuanto a la edad de inicio, la frecuencia y la edad de término, entre otros, que si bien es cierto no están del todo resueltas, el análisis de la literatura nos permite obtener conclusiones y generar consenso.

Al momento de implementar un programa de screening mamográfico se debe considerarlos efectos adversos y sus costos. En Chile se esbozan algunas experiencias acerca del tema, que ameritan ser conocidas.

Palabras clave: Cáncer de mama, Efectos adversos, Programa de screening mamográfico.


 

Introducción

El cáncer de mama es una enfermedad de alta prevalencia en el mundo entero. Lo mismo ocurre en nuestro país, donde constituye la segunda causa de muerte por tumores malignos en mujeres y su tasa de mortalidad alcanza 13,3/100 mil mujeres(1).

Se sabe que el cáncer mamario detectado precozmente tiene una excelente sobrevida, alcanzando hasta un 98% a 10 años. El diagnóstico precoz ofrece además a la paciente la posibilidad de una cirugía menos mutilante y permite disminuir la morbi-mortalidad asociada a los tratamientos complementarios, como la radioterapia y quimioterapia.

La forma de diagnosticarlo precozmente se ha discutido extensamente en la literatura, existiendo varios métodos para hacerlo: el auto-examen, el examen clínico, la mamografía (Mx) y los exámenes complementarios convencionales y emergentes (ej. ecotomografía, resonancia mamaria, TAC, PET, cintigrafía, elastografía, tomosíntesis, angiomamo-grafia etc.).

Dentro de los métodos de detección precoz de cáncer mamario, el único que ha demostrado hasta el momento beneficios en cuanto a la reducción de la mortalidad, es la mamografía.

A continuación revisaremos la evidencia existente, los tópicos más polémicos, las recomendaciones y la realidad chilena.

Mamografía de screening

A partir de los años sesenta, se diseñaron varios estudios clínicos para intentar responder si la Mx como método de screening tenía algún efecto sobre la mortalidad por cáncer de mama, en comparación con otras estrategias, tales como el auto-examen mamario y el examen físico mamario.

Ocho estudios randomizados han evaluado la efectividad de la Mx: en Estados Unidos(23), Suecia(48), en el Reino Unidos(9) y Canadá(10-11). Se ha reclutado más de medio millón de mujeres, con seguimiento de más de 20 años, y se han realizado varios meta-análisis. Seis de los trabajos mencionados examinan la efectividad del screening en mujeres entre 40 a 74 años; uno enrola a mujeres de 40 años y sólo uno a mujeres de 50 años. Todos los estudios han sido ampliamente criticados por el sesgo de selección, tamaño de la muestra, técnicas, mamógrafos no

óptimos etc., sin embargo, la evidencia obtenida de los meta-análisis(12-17)concluye que la Mx de screening disminuye la mortalidad por cáncer de mama en un promedio de 24 % (18 a 30%)(18). La excepción fue el polémico meta-análisis de Gotzche y Olsen(19), ampliamente publicitado, que sólo incluye dos trabajos y concluye que no hay evidencia de que la Mx reduzca la mortalidad del cáncer mamario, opinión que ha sido refutada; incluso el trabajo se retiró de la base de datos Cochrane(20).

Edad de inicio

El beneficio del screening mamográfico para mujeres de entre 40 a 49 años con riesgo promedio es menos claro que en las mujeres mayores de 50 años. Las causas que se arguyen son: menor incidencia de la enfermedad en este grupo etario, mamas más densas lo cual disminuye la sensibilidad de la Mx y, que en promedio presentan cánceres de crecimiento más rápido(21-23).

El trabajo de Estocolmo y el Canadiense (CNBSS-1) no demostraron beneficios en este grupo, a pesar de un seguimiento largo, mientras el resto de los trabajos hablan de una reducción de la mortalidad entre un 13 a 42%.

Puesto que todavía no hay forma de predecir quien desarrollará un cáncer mamario y quién no, todas las mujeres mayores de 40 años deben ser consideradas en riesgo y deberían ser estimuladas a someterse a este screening antes que se manifieste cualquier signo o síntoma de la enfermedad.

Edad de término

No existe evidencia suficiente a favor o en contra para poner fin al screening mamario a una determinada edad, ya que los estudios randomizados han enrolado a pocas mujeres mayores de 69 años(6) y ninguno está dirigido a mayores de 75.

El sentido común nos dice que debe haber un equilibrio entre la edad cronológica, la expectativa de vida, las enfermedades asociadas y la capacidad funcional.

Dos estudios retrospectivos compararon a mujeres mayores con y sin Mx de screening: los americanos encontraron un 43% de reducción de cáncer metastásico en las mujeres que participaron y los holandeses un 20% de reducción de mortalidad por cáncer mamario a los 7 años de seguimiento(24-25).

Otro dato importante es que los cánceres en las décadas 70-80 tendrían una tasa de crecimiento más lento(26) y un 25% de ellos suelen ser in situ, con baja probabilidad que causen morbilidad o muerte, considerando la expectativa de vida que tienen estas pacientes(27).

¿Cuales serían las mejores candidatas a suspender el screening? Aquellas mujeres con enfermedades concomitantes de importancia, con escasa capacidad funcional y con densidad ósea baja. Se estima que pacientes con 3 o más enfermedades concomitantes tienen 20 veces mayor probabilidad de morir por ellas que por cáncer de mama dentro de 3 años(28).

Frecuencia

En los diferentes estudios publicados, la mortalidad en mujeres de entre 40 y 69 años se ha reducido con un período de screening de entre 12 y 24 meses(18). Existen además dos ensayos y otros estudios de evidencia(5-29-30) que infieren el tiempo de duración de la etapa pre-clínica, sugiriendo que las mujeres jóvenes se beneficiarían con un control anual. La revisión de evidencia del US Preventive Services Task Forcé llegó a la misma conclusión. Tabar encontró que la fase pre-clínica aumenta con la edad, siendo ésta de 2,4 años entre los 40 a 49 años y de 4,2 entre los 60 a 69 años(29). Michaelson demostró que al disminuir el intervalo de screening, disminuye la cantidad de cánceres con metástasis a distancia y que, al ser menor el tamaño tumoral, aumenta la sobrevida(31-32).

En resumen, el screening anual es el más favorable para todas las mujeres. Su beneficio es claramente mayor en las premenopáusicas (55), sin embargo, dado el buen pronóstico de los tumores pequeños y considerando que el screening anual resulta en características tumorales más favorables en mujeres pre y post-menopáusicas, hoy se recomienda el control con ritmo anual.

Efectos adversos y costos

Como todo método de screening, la Mx trae consigo algunos efectos adversos: la ansiedad, el dolor o molestia por la compresión de las mamas, los costos asociados a exámenes complementarios generados por resultados positivos, exposición a radiación, falsa seguridad, retraso en el diagnóstico, etc.

Los falsos positivos son numerosos: en EE.UU. se estimó que al participar en un programa de screening mamario anual por un período de 10 años, una de cada dos mujeres tendrá una Mx con resultado falso positivo(33).

Adicionalmente, se generan exámenes complementarios, seguimiento y biopsias, cuyas consecuencias psicológicas pueden persistir incluso después de un resultado final benigno.

Los falsos negativos se relacionan con limitaciones técnicas, errores humanos, densidad mamaria'35', cánceres que no presentan calcificaciones, no forman masa o no producen distorsión visible'36' por lo que son susceptibles de inducir a una falsa seguridad y un retraso en el diagnóstico. Existen además tumores de crecimiento muy rápido, no detectables en la primera Mx; la cifra promedio citada es de un 15%, siendo mayor en mujeres jóvenes.

Algunos autores consideran como efecto adverso el incremento en el diagnóstico del carcinoma ductal in situ (CDIS) y su sobre-tratamiento(37), ya que no está claro hasta el momento la historia natural del CDIS y cuántos de ellos progresarán a cáncer invasor. Se recomienda informar a las pacientes acerca de estos puntos, cuando van a someterse a una Mx de screening(38).

Otro tema polémico es el potencial daño de la radiación. Se estima que el riesgo teórico de la radiación por una Mx de screening es extremadamente pequeño comparado con el beneficio del procedimiento; la relación vida salvada/vida perdida es de 48,5 y se ganarían 121,3 años de vida por la pérdida de una(39-40).

En cuanto a los costos, se han hecho múltiples estudios de evaluación económica de programas de salud, que tienen como objetivo tomar decisiones sobre el uso de los recursos disponibles: hasta ahora, la Mx de screening no representa un ahorro económico a corto o largo plazo, pero se encuentra en el rango de otros procedimientos preventivos aceptados(41-42-43).

Realidad chilena

En Chile se creó la necesidad de trabajar sobre el diagnóstico precoz del cáncer de mama. El hito más significativo fue la creación, en 1995, del Programa Nacional de Cáncer de Mama, el cual tuvo como principal objetivo: "Disminuir la mortalidad por cáncer de mama a través del aumento de la pesquisa de cánceres en etapas I y II, realizando tratamientos adecuados y oportunos". No obstante, sólo desde el año 2005 toda mujer a los 50 años tiene derecho por ley a una mamografía, independiente de los factores de riesgo o sinto-matología que presente, como parte del Examen de Medicina Preventiva(44). Por el momento -por falta de recursos- se trata de una sola mamografía en la vida de las chilenas. Desde el año 2005, el sistema de Garantías Explícitas en Salud (GES) garantiza a toda mujer pesquisada en el nivel primario con sospecha de cáncer de mama, con o sin mamografía y/o ecotomografía mamaria, plazos máximos para su confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento en los niveles secundario y terciario de atención.

Si bien en Chile aún no existe un programa gubernamental de screening, hay algunas experiencias al respecto, como por ejemplo la realizada en una población cerrada de beneficiarías de una isapre que incluyó además a un grupo control(45-46). El número de pacientes estudiadas fue de 2.749, todas mayores de 40 años, y se detectaron 34 cánceres, un 94% de

ellos fueron tratados conservadoramente v/s 64% del grupo control. El grupo intervenido presentó mayor sobrevida libre de enfermedad a 5 años (86% v/s 70%). La prevalencia global de cáncer mamario fue de 3.3/1000, lo cual es concordante con la literatura internacional.

Se publicó otra experiencia realizada en el Hospital Clínico Fusat(47), donde se comparó la sobrevida 8 años antes versus 8 años después de la introducción del screening mamario, mostrando los cambios observados en el número de cánceres y sus estadios al momento del diagnóstico. Se concluye una mejora en la sobrevida de un 31% al comparar el período con screening respecto del sin screening, además de un aumento en el número de casos y en estadios más precoces, especialmente CDIS, desde un 6 a un 12% en el período con screening.

Conscientes de todo lo anterior, en Clínica Alemana de Santiago hace varios años se implemento un programa de detección inédito, similar al estudio individual completo que consiste en una Mx "diagnóstica" con una ecotomografía de complemento en los casos que la requieren y que incluye a todas las funcionarías mayores a 40 años, asintomáticas y también con lesiones pre-existentes: en un período de 9 años (1999 a 2007), se realizaron 2.190 mamografías a un total de 922 mujeres cuya edad promedio fue 48 años. En este grupo se detectaron 5 lesiones de alto riesgo y 10 cánceres (6 correspondieron a CDIS y el resto a cánceres ductales infiltrantes, 70% en mamas densas, ninguno de ellos palpable). El 80% de las pacientes con cáncer pudo recibir terapia conservadora. En la población estudiada, el 55% tenía mamas muy densas (ACR 3 y 4), lo que justifica el número de ecotomogra-fías complementarias efectuadas (1.147; 52,4%). Uno de los cánceres fue detectado sólo por ecograf ía, tres sólo en Mx y seis se observaron en ambos exámenes (Figura 1). Hubo además 2 cánceres de intervalo, uno de los cuales correspondió al cáncer de estadio más alto, que requirió quimioterapia, pero que de todas formas pudo ser sometida a cirugía conservadora (Figura 2). Estos casos apoyan la convicción de que los controles mamográficos deben ser efectuados anualmente. Hasta la fecha, todas las mujeres con cáncer se encuentran libres de enfermedad. Hubo una recurrencia en la misma mama después de 6 años; la paciente fue sometida a mastectomía y se encuentra bien después de 15 meses de su última cirugía. La prevalencia del cáncer en nuestra población cerrada fue 10,9/1.000. Por las características anteriormente explicadas, este programa no se puede considerar simplemente como un screening, ni como un examen preventivo en términos estrictos; es mejor que ambos, es un privilegio que la institución ofrece, un método de diagnóstico para detección precoz que se acerca a lo ideal.



Conclusiones

La Mx es sin duda el único examen que ha demostrado disminuir la mortalidad por cáncer de mama, permitiendo su diagnóstico precoz. Pese a las controversias generadas en relación a algunos puntos, debemos consensuar su recomendación a toda mujer de 40 años o más, como chequeo anual.

En nuestro país estamos lejos de contar con un programa de screening, financiado por instituciones estatales, incluyendo la Mx. No obstante desde ya tenemos un rol en la educación de la comunidad y en la concientización de las autoridades para mejorar la disponibilidad de la Mx, velar por su buena calidad y también porque los informes sean efectuados por radiólogos capacitados.

 

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Correspondencia: Dra. Marcela Uchida S. marcelauchida@gmail.com

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