SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.15 suppl.1URO - RESONANCIA EN NIÑOSTRACTOGRAFÍA Y TENSOR DE DIFUSIÓN EN EL ESTUDIO POR RESONANCIA MAGNÉTICA DEL NERVIO MEDIANO: REPORTE DE UN CASO índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.15  supl.1 Santiago  2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082009000400008 

Rev Chil Radiol 2009; 15 Supl (1): s54-s58.

UTILIZACIÓN DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA CON CONTRASTE DE FASE PARA EL DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE CONGESTIÓN PELVIANA

USING PHASE CONTRAST MRA FOR THE DIAGNOSIS OF PELVIC CONGESTIÓN SYNDROME

 

Dr. Luis Meneses Q(1'2), Cristián Tejos N(2), Pablo Irarrazabal M(2).

1. Departamento de Radiología Pontificia Universidad Católica de Chile

2. Centro de Investigación en Imágenes Biomédicas Pontificia Universidad Católica de Chile e-mail: lmeneseq@puc.cl


ABSTRACT

Introduction: Pelvic Congestión Syndrome (PCS) is produced by anomalous flow in ovarían veins. Direct venography (DV) is the gold-standard for diagnosis. Phase-Contrast Magnetic Resonance Angiography (PC-MRA) appears as an alternative that would permit a morphological and functional assessment. The purpose of the study was to evalúate the usefulness of flow velocity (measured with PC-MRA) as a diag-nostic criterion and also to compare it with the DV technique. Patients and methods: We prospectively included 8 female patients with clinical suspicion of PCS who were referred for undergoing DV over a six-month period. PC-MRA examinations were per-formed in all of them. Slow anterograde or retrograde flow were the diagnostic criteria. Sensitivity, specificity, PPV, and NPV were also calculated. Results: Data from 16 veins were analized by means of a home-made software written in Matlab. There were 12 abnormal and 4 normal veins according to DV results. All the abnormal veins were correctly identified by MR-PC.

Two veins (corresponding to the same patient) were considered as normal in accordance with DV results, whereas the PC-MRA analysis revealed them as abnormal veins. This patient presented with PCS typical symptoms.

Sensitivity and specificity valúes were 100 and 50%, respectively, whereas PPV and NPV valúes were 86 and 100%, respectively. Conclusión: PC-MRA is a useful diagnostic tool for patients with clinical suspicion of PCS and could avoid unnecessary invasive procedures.

Keywords: Magnetic resonance angiography, Pelvic pain, Varicose vein.

RESUMEN

Introducción. El síndrome de congestión pelviana (SCP) es producido por flujo anómalo en las venas ováricas. La venografía directa (VD) es el estándar de referencia. La resonancia magnética con contraste de fase (MR-CF) permitiría una evaluación morfológica y funcional. El propósito fue evaluar la utilidad de la velocidad de flujo medida con RM-CF como criterio diagnóstico comparado con VD. Pacientes y Métodos: Incluimos prospectivamente 8 pacientes derivadas para VD por sospecha de SCP durante 6 meses; todas fueron sometidas a RM-CF. Los criterios diagnósticos fueron: flujo retrógrado o anterógrado lento. Se calculó sensibilidad, especificidad, VPP y VPN. Resultados: Analizamos los datos de 16 venas, utilizando un software propietario escrito en Matlab. Hubo 12 venas anormales y 4 venas normales en VD.

Todas la venas anormales fueron correctamente identificadas por MR-PC. Dos venas (la misma paciente) fueron normales en VD y anormales en MR-PC. Esta paciente tenía clásicos síntomas de SCP La sensibilidad fue de 100%, especifidad de 50%, VPP de 86% y VPN de 100% Discusión: MR-PC es una herramienta útil en el diagnóstico del SCP y evitaría exámenes invasivos innecesarios.

Palabras clave: Angiografía por Resonancia Magnética, Dolor pelviano, Vena varicosa.


 

INTRODUCCIÓN

El síndrome de congestión pelviana (SCP) es un término que fue acuñado para describir una condición caracterizada por dolor pelviano crónico, disuria, dismenorrea y dispareunia. Estos síntomas están asociados a la existencia de venas varicosas en la pelvis femenina y regiones atípicas, como la vulva y glúteos'1' Estos vasos dilatados surgen del flujo anómalo (lento o reverso) en las venas ováricas (VO), es decir, esencialmente se trata de un "vari-cocele femenino". Esta condición es más frecuente en mujeres multíparas'2'

El diámetro normal de las VO es de 3,1 mm. Durante el embarazo, el flujo en las VO aumenta en 60 veces lo que genera dilatación de éstas'3'. Este es el mecanismo que se ha postulado como responsable de la insuficiencia venosa que genera los síntomas'4'.

Por otra parte hasta un 13 - 15% de las mujeres presentan ausencia congénita de válvulas en las VO'5'. Esta es una condición reconocidamente sub-diagnosticada, lo que lleva a las pacientes a múltiples consultas con distintos especialistas'6'. Esto se debe fundamentalmente a que se requiere una alta sospecha clínica y a que los métodos no invasivos no han sido lo suficientemente certeros en diagnosticar ésta patología. La tomografía computada (TC) y la resonancia magnética (RM) no permiten la evaluación funcional del flujo en las VO y el diagnóstico se basa sólo en la presencia de venas dilatadas lo que es frecuentemente encontrado en mujeres asintomáticas. Por otra parte, la ecografía con estudio Doppler depende de una adecuada detección de señal en las VO que muchas veces no se logra debido a lo lento del flujo o la inexistencia de una ventana acústica adecuada, incluso en los estudios transvaginales'79'. Aun hoy en día, se considera como estándar de referencia la venograf ía directa (VD), que es un método invasivo que requiere la cateterización de las VO ya sea a través de un acceso por venas femorales o yugulares'9'.

La RM con contraste de fase (RMCF) es una técnica bien conocida para cuantificar el flujo sanguíneo. Se basa en la variación en la fase de rotación de los spin en movimiento versus aquellos estacionarios sometidos a una misma gradiente magnética'10'.

El propósito de nuestro trabajo es evaluar la utilidad de la medición de la velocidad de flujo en las VO, utilizando la RMCF comparada con la VD en pacientes con SCP.

PACIENTES Y MÉTODOS

Incluimos prospectivamente todas las pacientes enviados a nuestra institución para la realización de VD con sospecha clínica de SCP, en el período comprendido por los primeros 6 meses del año 2007. La existencia de SCP se sospechó en pacientes con historia de dolor pelviano crónico (por al menos 3 meses y lo suficientemente intenso para causar impotencia funcional) sin evidencia de otra causa para el dolor. El dolor se exacerbada de pie y estaba asociado a irritabilidad vesical o várices en sitio atípico (vulva, glúteos y muslos). Los criterios de exclusión fueron: imposibilidad o contraindicación a la realización de la VD o RMCF.

Antes de la VD, a todas las pacientes se les estudió con un resonador magnético de 1,5 T Avanto Siemens (PC-MRA, 144x192, 1,1 mm, slice thick-ness= 4 mm, TR/TE= 45/7,6 ms, VENC= 10 cm/s, 16 trames). Las imágenes de RMCF fueron adquiridas perpendiculares al eje de las venas ováricas en sitios equivalentes y fueron realizadas con gatilleo cardíaco. El tiempo de estudio fue de aproximadamente 15 minutos siendo necesario sólo un par de minutos para el post-procesamiento, ya que el software confeccionado es semiautomático y requiere sólo la identificación de la vena de manera manual.

El diagnóstico de SCP se realizó en caso de existencia de uno de los siguientes hallazgos: flujo anterógrado lento (peak de velocidad menor a 5 cm/s) o flujo retrógrado.

Asimismo, a todas las pacientes fueron sometidas a VD con técnica estándar (11) Consideramos diagnóstico la existencia de uno o más de los siguientes hallazgos: vena ovárica ³ 6 mm, congestión venosa uterina y ovárica, llene de venas pelvianas contrala-terales, llene de várices vulvares, glúteas o muslos.

La sensibilidad, especificidad, VPN y VPP fueron calculados considerando la VD como estándar de referencia.

Todos los exámenes fueron realizados con el consentimiento informado de las pacientes.

RESULTADOS

Incluimos en el estudio 8 mujeres; la media de edad fue de 44 años, con un rango de 26 a 48 años.

No excluimos ninguna paciente durante el período de evaluación.

Analizamos los datos de 16 venas ováricas utilizando un "home-made" software escrito en Matlab (the Mathworks) para segmentar las venas y determinar los parámetros de velocidad. Hubo 12 venas anormales en la VD y en todas ellas la RMCF demostró flujo anterogrado lento o retrógrado (Figuras 1 y 2). Se pesquisaron 4 venas normales en la VD. Dos de ellas fueron correctamente identificadas con la RMCF (Figura 3). Las dos venas restantes correspondían a una misma paciente que presentaba todos los síntomas típicos de un síndrome de congestión pelviano, que la VD no mostró anormalidad pero que la RMCF detectó un flujo anterogrado enlentecido (Figura 4). Otro hallazgo detectado en venas normales fue flujo sanguíneo completamente laminar (Figura 5) a diferencia de las venas con flujo anormal que demostraron un patrón turbulento (Figura 6).

La sensibilidad fue de 100%, especifidad de 50%, VPP de 86% y VPN de 100% al comparar la RMCF con la VD.







DISCUSIÓN

El síndrome de congestión pelviano es una patología frecuentemente subdiagnosticada, debido a la falta de sospecha clínica en pacientes con síntomas de la esfera ginecológica y urinaria'12'

Actualmente se considera como estándar de referencia la venografía directa considerando criterios como el diámetro de la vena, el flujo retrógrado y la presencia de venas varicosas en la pelvis'13' Sin embargo, éste es un examen invasivo que requiere de un acceso venoso central ya sea a través de vena yugular o femoral, lo que hace que sea poco utilizado en la práctica clínica cotidiana.

La TC, la RM y el ultrasonido se han utilizado en la evaluación de esta patología. Sin embargo, existe una superposición de los hallazgos en mujeres sanas asintomáticas con los encontrados en mujeres con el síndrome, es decir existe un alto número de falsos positivos'79'

Esta es una enfermedad cuya etiología se basa fundamentalmente en el flujo anormal (retrógrado o enlentecido) lo que genera ingurgitación de los plexos venosos uterinos y ováricos'14'

Con el método que proponemos, se logra pesquisar de manera no invasiva las alteraciones en el 100% de las pacientes diagnosticadas con SCP utilizando la VD (sensibilidad y VPP de 100%). Esto se compara favorablemente con otros métodos diagnósticos no invasivos que han sido descritos en la evaluación de ésta patología. Así por ejemplo Park et al, reportaron un valor predictivo positivo de aproximadamente un 83% utilizando ultrasonido trans-vaginal y considerando 6 mm como diámetro máximo de las venas ováricas. Otro hallazgo interesante de nuestro trabajo, es que ninguna de las venas diagnosticadas como normales en la RMCF presentó alteraciones en la VD. Rozemblit et al'8', reportaron un 63% de venas dilatadas en mujeres multíparas asintomáticas por lo que aparece muy conveniente poder contar con una herramienta no invasiva que permita descartar la existencia de la patología.

Es importante señalar que tuvimos una paciente que presentaba todos los síntomas del SCP con anomalías de flujo en la RMCF en ambas venas (flujo lento) pero que sin embargo, su VD fue normal en forma bilateral lo que determinó un especificidad de 50% con un VPN de 86%. Los criterios diagnósticos de la VD sólo consideran dilatación o flujo retrógrado y no la medición del flujo en sí mismo. Quizás ésta paciente se encontraba en una fase inicial de la patología que aún no se manifestaba como estasis venoso (dilatación - flujo retrógrado). Esta idea se ve reforzada ante el hecho que dada la ausencia de otra causa para su sintomatología y discutido con la paciente, se decidió tratar aunque la VD no mostraba anomalías. Su sintomatología disminuyó significativamente 30 días después de realizada la intervención (embolización), lo que aparentemente no ha sido reportado en la literatura. Sin embargo, se requiere realizar estudios comparativos con mujeres asintomáticas para poder considerar éste como un nuevo criterio diagnóstico.

Este trabajo adolece de debilidades como la ausencia de un grupo control y el pequeño número de pacientes, que hace que los valores de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN sean cuestionables. También puede existir sesgo de selección, considerando que se trata de mujeres sintomáticas enviadas específicamente para tratamiento. Postulamos que la RMCF, gracias a la evaluación funcional, nos permite un acercamiento más fisiológico al diagnóstico de ésta patología.

BIBLIOGRAFÍA

1.     Hobbs JT The pelvic congestión syndrome. Practitioner 1976;216:529-540.        [ Links ]

2.    Beard RW, Highman JH, Pearce S, Reginald PW. Diagnosis of pelvic varicosities in women with chronic pelvic pain. Lancet 1984; 2: 946-9.        [ Links ]

3.    Hodgkinson CP Physiology of the ovarían veins during pregnancy. Obstet Gynecol 1953; 1: 26-37.        [ Links ]

4.    Giacchetto C, Corroneo GB, Marineólo F, Cammisuli F, Caruso G, Catizone F Ovarían varicocele: ultrasonic and phlebographic evaluation. J Clin Ultrasound 1990; 18:551-5.        [ Links ]

5.    Ahlberg NE, Bartley O, et al. Right and left gonadal veins. An anatomical and statistical study. Acta Radiol 1996; 4: 593-601.        [ Links ]

6.    ScultetusA,VillavicencioL, GillespieD, KaoT, Rich N. The pelvic venous syndromes: Analysis of our expe-rience with 57 patients J Vasc Surg 2002; 36: 881-8.        [ Links ]

7 Nascimento A, Mitchell D, Holland G. Ovarían Veins: Magnetic Resonance Imaging Findings in an Asymp-tomatic Population J. Magn. Reson. Imaging 2002; 15: 551-556.        [ Links ]

8.     Rozenblit AM, Ricci ZJ, Tuvia J, Amis ES Jr. Incom-petent and dilated ovarían veins: a common finding in asymptomatic parous women. Am J Radiol 2001; 176: 119-22.        [ Links ]

9.     Park SJ, Lim JW, Ko YT, et al. Diagnosis of pelvic congestión syndrome using transabdominal and transvaginal sonography. Am J Roentgenol 2004; 182: 683-688.        [ Links ]

10.   Lotz J, MeierC, LeppertA, Galanski M. Cardiovascular FlowMeasurementwith Phase-Contrast MR Imaging: Basic Facts and Implementation RadioGraphics 2002; 22: 651-671.        [ Links ]

11.   Kym H, Malhotra A, Rowe P et al. Embolotherapy for Pelvic Congestión Syndrome: Long-term Results J Vasc Interv Radiol 2006; 17: 289-297        [ Links ]

12.   Cura M, Cura A. What is the significance of ovarían vein reflux detected by computedtomography in patients with pelvic pain? Clin Imag 2009; 33: 306-310.        [ Links ]

13.   Ganeshan A, Upponi S, Hon L, Uthappa M et al. Chronic Pelvic Pain due to Pelvic Congestión Syndrome: The Role of Diagnostic and Interventional Radiology Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30: 1105-1111.        [ Links ]

14.   Giacchetto C, Catizone F, Cotroneo GB, et al. Radio-logic anatomy of the genital venous system in female patients withvaricocele. Surg Gynecol Obstet 1989; 169: 403-407        [ Links ]

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons