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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.16 n.4 Santiago  2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082010000400002 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 16 N° 4, año 2010;168, 207-209.

CASO RADIOLÓGICO PARA DIAGNÓSTICO

 

CASO RADIOLÓGICO

 

Drs. Roberto Cabrera T(1), Pedro Melo C(1), Marcos Barbieri H(2), Pablo Soffia S(2,3).

1. Residente de Radiología Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo. Santiago, Chile.
2. Departamento de Radiología Hospital Padre Hurtado. Santiago, Chile.
3. Departamento de Radiología Clínica Alemana. Santiago, Chile.

Dirección para Correspondencia


Historia clínica

Hombre de 66 años, con historia de compromiso del estado general y baja de peso no cuantificada; se agrega dolor abdominal progresivo y vómitos de retención, por lo que consulta en el servicio de urgencia.

Endoscopía digestiva alta (EDA) demuestra estenosis antropilórica infranqueable, sugerente de neoplasia. Tras la EDA es enviado al Servicio de Imaginología con diagnóstico presuntivo de cáncer gástrico obstructivo, para confirmación y etapificación (Figuras 1-3).


Figura 1. Figura 2.
Figura 1.

¿Cuál es su diagnóstico?

Diagnóstico y discusión en la página 207.

 

RESULTADO CASO RADIOLÓGICO PARA DIAGNOSTICO

Drs. Roberto Cabrera T(1), Pedro Melo C(1), Marcos Barbieri H(2), Pablo Soffia S(2,3).

1. Residente de Radiología Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo. Santiago, Chile.
2. Departamento de Radiología Hospital Padre Hurtado. Santiago, Chile.
3. Departamento de Radiología Clínica Alemana. Santiago, Chile.

viene de la página 168.

Diagnóstico:
Síndrome de Bouveret

La tomografía computada (TC) de abdomen con contraste i.v. efectuada al paciente evidencia la presencia de cálculo biliar obstructivo en primera porción del duodeno (Figura 1), condicionando dilatación del estómago y neumoperitoneo por perforación gastroduodenal (Figura 2). La vesícula biliar aparece colapsada y adherida al duodeno, formando un plastrón, como se observa en la Figura 1. Se identifica además presencia de edema parietal pilórico proximal al cálculo, lo que se interpretó como estenosis tumoral en la EDA (Figura 3).


Figura 1. TC de abdomen con contraste i.v. evidencia cálculo biliar obstructivo en primera porción del duodeno, condicionando dilatación del estómago; vesícula biliar colapsada (cabeza de flecha) y adherida al duodeno formando un plastrón.


Figura 2. TC de abdomen en ventana pulmonar, que demuestra neumoperitoneo por perforación gastroduodenal (flecha en ligamento falciforme).


Figura 3. TC de abdomen con contraste i.v. identifica edema parietal pilórico (flecha), proximal al cálculo, que en EDA se interpretó como estenosis tumoral.

Los hallazgos descritos fueron corroborados en la cirugía, que permitió la remoción del cálculo y la reparación del defecto parietal gástrico.

Discusión

Descrito por primera vez por el médico francés León Bouveret en 1896(1), el síndrome de Bouveret es un ¡leo intestinal mecánico alto, secundario al paso de un cálculo a través de una fístula biliodigestiva (FBD) al duodeno o píloro, donde se impacta y condiciona obstrucción. Ocurre principalmente en pacientes mujeres seniles, con patología médica múltiple asociada (diabetes, hipertensión, etc.)(2), si bien ha sido descrito también en pacientes jóvenes(3).

El íleo biliar representa aproximadamente un 6% de las causas de obstrucción intestinal mecánica en la población general(4) y hasta 25% en la población mayor de 65 años. La frecuencia del síndrome de Bouveret se estima entre 1 a 3 % de los íleos biliares, siendo una entidad infrecuente(5), con aproximadamente 300 casos reportados después de su definición. Tiene una alta morbimortalidad, principalmente por la comorbilidad asociada en estos pacientes26.

El paso de los cálculos al tubo digestivo ocurre a través de una FBD, que en más de 90% de los casos es secundaria a complicaciones de la colelitiasis(7). Las fístulas más comunes son las colecistoduodenales (60%), siguiendo en orden de frecuencia las colecistocolónicas (17%), coledocoduodenales (5%) y colecistogástricas (5%)(2). Una vez en el tracto digestivo, es más probable que el cálculo condicione obstrucción intestinal cuando mide más de 2 cm(8). En orden de frecuencia, el o los cálculos se impactan en ileon distal (60%), proximal (24%), yeyuno distal (9%), colon / recto (2-4%) y, por último, en duodeno (síndrome de Bouveret) hasta 3% de los casos(9).

El cuadro clínico se caracteriza por dolor abdominal secundario a distensión gástrica, asociado a vómitos. Menos frecuente es la presencia de hemorragia digestiva alta secundaria a la impactación del cálculo en el intestino con erosión de las paredes o, aún menos prevalente, por desgarro esofágico secundario a vómitos reiterados (síndrome de Boerhaave)(10).

Los hallazgos clásicos de la radiografía de abdomen simple corresponden a la tríada de Rigler: distensión del estómago, neumobilia y calculo ectópico, presente en sólo 30-35% de los casos(11). En ultrasonografía abdominal, la presencia de neumobilia y vesícula escleroatrófica son sugerentes de FBD.

La TC de abdomen es el método de elección para confirmar el diagnóstico; con una sensibilidad reportada de 93% y especificidad de 100%(12), permite la detección de litiasis única o múltiple en el tracto digestivo así como complicaciones asociadas y también posibilita afinar el diagnóstico diferencial del proceso obstructivo6. Los hallazgos tomográficos pueden incluir la demostración de un cálculo de ubicación ectópica, neumobilia y paredes vesiculares engrosadas, irregulares o con niveles hidroaéreos en el lumen(12); también es posible observar contraste oral en el lumen vesicular, indicativo de FBD. LaTC entrega con gran precisión el diámetro del cálculo, lo que permite fundamentar la terapia.

Se recomienda el uso de contraste endovenoso en TC para un adecuado diagnóstico diferencial y también para evidenciar mejor las complicaciones asociadas(12). El uso de contraste oral se indica sólo en caso de obstrucción parcial o intermitente, dado el mayor riesgo de aspiración(12).

La EDA aporta el diagnóstico específico por visualización directa, aunque en nuestro caso esto no fue posible debido al gran edema parietal. Además permite descartar la presencia de bezoares o tumores que estenosen el lumen y posibilita un eventual retiro del cálculo, combinándose en ocasiones con litotripsia extracorporea para facilitar la extracción de los cálculos grandes, constituyendo una buena alternativa en pacientes de alto riesgo quirúrgico(13).

Si el cálculo es gigante y se encuentra impactado, resulta difícil la extracción por EDA y se debe realizar mediante cirugía, como ocurrió en el caso presentado.

En resumen, la TC de abdomen es el método de elección para certificar el síndrome de Bouveret, identificar las complicaciones asociadas y afinar el diagnóstico diferencial del proceso obstructivo intestinal.

 

Bibliografía

1. Bouveret L. Stenose du pylore adherent a la vesicule. Rev Med (Paris) 1896; 16:1-16.        [ Links ]

2. Rojas J, Cabané P, Hernández J. Síndrome de Bouveret: Caso clínico y revisión de la literatura. Rev Chil Cir 2005; 57(6): 508-510.        [ Links ]

3. Boldova JL, Cabeza F, Loscertales P, Del Río F. Obstrucción duodenal por cálculo biliar (Síndrome de Bouveret). Rev Esp Enf Digest 1991; 79: 277-280.        [ Links ]

4. Pérez JP, Martín R, Martínez RJ, Gombau M, Torres J. Ileo biliar. Estudio de 23 casos. Cir Española 1990; 48: 38-43.        [ Links ]

5. Abou-Saif A, Al-Kawas FH. Complications of gallstone disease: Mirizzi syndrome, cholecystocholedochal fistula, and gallstone ileus. Am J Gastroenterol 2002; 97: 249-254.        [ Links ]

6. Yamashita H, Chijiiwa K, Ogawa Y, Kuroki S, Tanaka M. The internal biliary fistula: reappraisal of incidence, type, diagnosis, and management of 33 consecutive cases. HPBSurg 1997; 10:143-147.        [ Links ]

7. Liew V, Layani L, Speakman D. Bouverefs Sindrome in Melbourne. ANZ J Surg 2002; 72: 161-63.        [ Links ]

8. Reisner RM, Cohen JR. Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases. Am Surg 1994; 60: 441-446.        [ Links ]

9. Liew V, Layani L, Speakman D. Bouverefs Sindrome in Melbourne. ANZ J Surg 2002; 72: 161.        [ Links ]

10. Reñé M, Valls C, Hidalgo F, Prieto L. Duodenal gallstone ileus producing Boerhaave's syndrome. Abdominal Imaging 1995; 20: 516-517.        [ Links ]

11. Balthazar EJ, Schechter LS. Air in gallbladder: afrequent finding in gallstone ileus. AJR Am J Roentgenol 1978; 131: 219-222.        [ Links ]

12. Yu CY, Lin CC, Shyu RY, Hsieh CB, Wu HS, Tyan YS et al. Value of CT in the diagnosis and management of gallstone ileus. World J Gastroenterol 2005; 11(14): 2142-2147.        [ Links ]

13. Dumonceau JM, Delhaye M, Devier J, Baize M, Cremer M. Endoscopio treatment of gastric outlet obstruction caused by gallstone (Bouveret's syndrome) after extracorporeal shock-wave lithotripsy. Endoscopy 1997;29:319-321.        [ Links ]

 

 

Trabajo recibido el 10 de enero de 2010, aceptado para publicación el 22 de septiembre de 2010.

Correspondencia: Dr. Roberto Cabrera T. robertocabrerat@gmail.com

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