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Revista chilena de radiología

versão On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. vol.19 no.4 Santiago  2013

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082013000400002 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 19 N 4, año 2013; 149, 190-194.

Caso radiológico de desafío diagnóstico

 

Dres. Eleonora Horvath P(1), Daniela Pivcevic C(2), Carolina Whittle P(1), Claudio Cortés A(1).

1. Departamento de Imágenes, Facultad de Medicina Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo. Santiago, Chile.

2. Residente Programa Especialidad en Radiología. Facultad de Medicina Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo Hospital Padre Hurtado. Santiago, Chile.

Direccion para correspondencia


 

Historia clínica

Mujer de 69 años, con antecedente familiar de cáncer tiroideo (hermana). Hace 5 años está tratada con levotiroxina por el diagnóstico de hipotiroidismo. Acudió al Servicio de Ecotomografía para realizarse una ecografía tiroidea de control.

Las imágenes confirmaron una tiroiditis crónica inicial y detectaron varios pequeños nódulos sólidos. Uno de ellos, de 1 cm de diámetro, rodeado por una cápsula hipoecogénica y vascularizado en su periferia, que se encontraba ubicado en el tercio medio del lóbulo tiroideo izquierdo (Figuras 1 y 2).

¿Cuál es el diagnóstico?

Figura 1.

Figura 2.

 

Diagnóstico:

Divertículo Faringo Esofágico

 

Hallazgos radiológicos

La primera ecografía visualizó un nódulo sólido isoecogénico, ovalado, de aproximadamente 1 cm, ubicado hacia el tercio profundo del lóbulo Izquierdo de la tiroides, vascularizada en su periferia, rodeado por un fino halo hipoecogénico, como muestra la Figura 1. Igualmente se observan imágenes hipere-cogénicas hacia su periferia que hacen pensar que contiene calcificaciones (Figura 1).

Figura 1. Nódulo tiroideo de 1 cm de diámetro, rodeado por una cápsula hipoecogénica y vascularizado en su periferia, ubicado en el tercio medio y posterior del lóbulo tiroideo izquierdo.

 

Los nódulos isoecogénicos encapsulados si bien son de bajo grado de sospecha (TIRADS 4 A con 5 a 10% de riesgo de malignidad) se recomienda estudiarlos histológicamente. La mayoría corresponde a nódulos coloideos (en este caso no se puede plantearlo por US, dada la ausencia de spots hiperecogénicos), pero algunos son adenomas o raramente carcinomas (foliculares o de células de Hurthle), lo que justifica su punción diagnóstica. Adicionalmente, la presencia de calcio en un nódulo tiroideo (tanto microcalcifica-ciones como las gruesas calcificaciones) aumenta su riesgo de malignidad.

Sin embargo, este "nódulo" cambió totalmente su aspecto ecográfico el día del procedimiento (Figura 2). La formación nodular se descompuso y se pudo observar imágenes hiperecogénicas produciendo el típico artefacto ecogénico posterior de reverberación que caracteriza el aire (ring down artifact).

Figura 2. Evaluación tiroidea pre-procedimiento de punción.

Al pedir a la paciente que tragara un sorbo de agua, se pudo confirmar en tiempo real el movimiento de agua y aire dentro de la imagen, claramente relacionada con la porción cervical del esófago.

Se suspendió la punción por la sospecha de un divertículo esofágico.

Se explicó el alcance de la situación a la paciente y se solicitó un estudio digestivo complementario para confirmar el diagnóstico.

El esofagograma baritado (Figura 3) dibujó el esófago que transporta eficientemente su contenido y confirmó la existencia de un divertículo que emerge del contorno lateral izquierdo de la unión faringo-esofágica, alcanzando 7 mm en sentido cráneo-caudal por 5 mm en latero-medial, hallazgos concordantes con un divertículo faringo-esofágico lateral izquierdo o divertículo de Killian-Jamieson.

Figura 3. Esofagograma baritado que confirmó un divertículo lateral izquierdo a la unión faringo-esofágica o divertículo de Killian-Jamieson.

Discusión

El primer divertículo esofágico fue descrito en 1764 por Ludlow. Actualmente se clasifican según su ubicación (cervical, torácica, abdominal), su relación con los esfínteres (yuxta-esfinterianos o extra-esfinterianos) y según su mecanismo de producción(1).

Divertículo por tracción: secundario a fuerzas externas del esófago. Generalmente ocurre a nivel del cruce del esófago con el bronquio izquierdo. El ápex de estos divertículos se encuentra más alto que la base, por lo que no acumulan comida, no producen síntomas y no tienen necesidad por tanto, de ser operados.

Divertículo por tracción-pulsión: tienen el ápex más abajo que su base, por lo que frecuentemente acumulan comida, pudiendo llegar a ser muy largos. En esta etapa son sintomáticos y su tratamiento es quirúrgico.

Divertículo por pulsión: siempre ubicados a nivel cervical, en un punto de debilidad de la pared muscular a nivel de la unión de la faringe con el esófago que se ha denominado como "Espacio de Killian y Jamieson" (Figura 4). La fragilidad se produce por brechas en la capa muscular y también por orificios a través de los cuales penetran las ramas del nervio laríngeo inferior(1-4).

Figura 4. Zonas de debilidad lateral de la región faringo-esofágica (espacio de Killian-Jamieson) que puede favorecer el desarrollo de divertículos laterales.

 

Los divertículos laterales de la faringe son muy raros, y éstos son conocidos bajo el nombre de "divertículos de Killian y Jamieson", descritos en 1908(1-5). Son bolsas de tamaño variable de la pared antero-lateral del esófago cervical por debajo del cricofaríngeo y que protruyen a través de las fibras musculares del esófago, inmediatamente por debajo de su inserción en el cartílago cricoides(2).

La hipótesis más aceptada sobre la fisiopatología de estos divertículos es el aumento de la presión endofaríngea que provoca la protrusión de la mucosa a través del triángulo de Killian, debido a una deficiente coordinación (asincronismo entre la contracción de las paredes y la relajación del esfínter esofágico superior). Se menciona otros mecanismos fisiopatológicos, tales como ausencia de la relajación del cricofaríngeo (acalasia), hipertensión aislada del mismo y la influencia del reflujo gastroesofágico que provocaría una fuerte tracción sobre el cricofaríngeo, separándolo del constrictor inferior de la faringe, ampliando así la zona de debilidad por donde emergería el divertículo(1,2).

El cuadro clínico puede ir desde pacientes asin-tomáticos hasta situaciones complejos. Pueden manifestarse con halitosis, dificultad para tragar, disfagia, regurgitación y tos. En casos más extremos, si son muy grandes, pueden comprimir el nervio laríngeo recurrente produciendo ronquera o ejercer compresión en la luz del esófago pudiendo llegar a la afagia, incluso llegar a romperse hacia un bronquio(1,2).

En el interrogatorio de los pacientes es interesante pesquisar un síntoma que puede ser denominado "gusto memorativo" que consiste en la percepción tardía del sabor, varias horas después de haber ingerido un líquido o un sólido.

Las complicaciones más frecuentes en esta patología son los cuadros pulmonares por aspiración del contenido diverticular que suele provocar neuropatías graves en adultos mayores. Una perforación puede producirse por maniobras instrumentales como la endoscopia o la colocación de una sonda y también por la ingestión de alimentos potencialmente peligrosos (carne, pollo, pescado), ingesta accidental de un cuerpo extraño, como también por la permanencia prolongada en el mismo de un comprimido que siendo habitualmente irritante para la mucosa se transforma en cáustico al permanecer un tiempo prolongado en contacto con la mucosa.

Al perforarse el divertículo puede provocar dolor intenso, hemorragia, hemoptisis, mediastinitis, fístulas esofágicas. La malignización del divertículo es extremadamente rara (menor a 1%).

En cuanto al apoyo imagenológico en el diagnóstico de esta patología, el gold standard es el estudio digestivo con ingesta de contraste baritado que permite apreciar la forma, tamaño y ubicación del divertículo, además de evaluar el comportamiento del esófago y del estómago lo que es útil para apreciar en conjunto su morfología y funcionamiento(1,3).

Con respecto a la endoscopía, existe un consenso que cuando se sabe de la existencia de un divertículo, este estudio debe ser realizado con suma prudencia por el riesgo de perforación. No hay que olvidar que con los endoscopios de fibra óptica el pasaje por el cricofaríngeo se hace casi a ciegas y normalmente se franquea el mismo venciendo cierta resistencia considerada como normal.

No obstante y efectuada con prudencia, la endoscopia permite apreciar las paredes del divertículo como así también su contenido. Cuando se traspasa el cricofaríngeo es útil para detectar patologías asociadas en el tracto alto del tubo digestivo.

Como diagnóstico diferencial cabe mencionar el divertículo de Zenker, el divertículo esofágico más frecuente en personas adultas (>50 años). Este sin embargo, emerge desde la pared posterior de la hipofaringe, en la región faringo-esofágica, ubicado inmediatamente por encima del esfínter esofágico superior, representado por el músculo cricofaríngeo(1,3,4,6).

Por su localización es yuxta-esfinteriano y por su probable mecanismo de producción se caracteriza como divertículo por pulsión (Figura 5). En rigor se trata de un divertículo faríngeo, pero como está muy vinculado al esófago, se lo incluye dentro de las enfermedades del mismo. La denominación correcta sería la de divertículo faringo-esofágico.

 

Figura 5. En una vista lateral y anteroposterior de la zona faringo-esofágica el divertículo Killian-Jamieson debe protruir anterolateralrmente en relación al esófago cervical, a diferencia del divertículo de Zenker, el culal protruye hacia posterior.

Ambos divertículos faringo-esofágicos pueden imitar un nódulo tiroideo en ecografía mientras están pequeños o largos y en contacto con el lóbulo izquierdo de la glándula. Pueden aparecer como formaciones nodulares redondas-ovales, rodeadas por un halo hipoecogénico. Un examinador que no cuente con datos de anamnesis necesarios, puede interpretar las imágenes hiperecogénicas al interior de la pseudo-lesión (que traducen la presencia de burbujas de aire) como calcificaciones e indicar erróneamente PAAF para descartar un cáncer tiroideo. Es de suma importancia evitar la punción de un divertículo esofágico. Con transductores de alta resolución y con un meticuloso análisis se puede llegar a la conclusión que se trata de una lesión extra-tiroidea. Se puede demostrar que la línea hipoecogénica que rodea esta imagen corresponde a la pared esofágica (capas mucosa y submucosa) con la que se continúa.

Si al hacer la ecografía tiroidea se presenta esta duda, se recomienda pedir al paciente que tome agua o trague saliva: el nódulo tiroideo siempre se desplaza junto con la glándula, mientras las estructuras extra-tiroideas, como el divertículo, lo hacen independiente de ésta. Además, una pseudo-lesión por divertículo cambia su estructura durante la exploración (Figura 2) y habitualmente se logra ver como el aire y el líquido entra y sale del divertículo(1,4).

 

Resumen

Presentamos aquí un caso de divertículo faringo-esofágico de Killian-Jamieson, inicialmente confundido con un nódulo tiroideo, para llamar la atención a los radiólogos que realizan ecografía tiroidea sobre esta entidad poco común. La ecografía dinámica en tiempo real es capaz de aclarar la situación si pensamos en esta posibilidad diagnóstica y así podemos evitar una punción con consecuencias no deseadas.

El estudio baritado permite confirmar el diagnóstico y evaluar la anatomía precisa previo de una eventual corrección quirúrgica.

 

Bibliografía

1. Jenkinson E. Chicago, Illinois. Diverticula of the esopha-gusi. Read before the Radiological Society of North America at the Fifteenth Annual Meeting, at Toronto, 1929; Dec. 2-6.         [ Links ]

2. Covian E. Divertículo de Zenker. Enciclopedia Médica Americana. Cirugía Digestiva 2007; I -163: 1-13.         [ Links ]

3. Kwak J, Kim E. Sonographic Findings of Zenker Diver-ticula . J Ultrasound Med 2006; 25: 639-642.         [ Links ]

4. Mercer D, Blachar A, Khafif A, Weiss J, Kessler A. Realtime Sonography of Killian-Jamieson Diverticulum and Its Differentiation From Thyroid Nodules. J Ultrasound Med 2005; 24: 557-560.         [ Links ]

5. Rubesin SE, Levine MS. Killian-Jamieson diverticula: radiographic findings in 16 patients. AJR Am J Roent-genol 2001; 177(1): 85-89.         [ Links ]

6. Raider L, Landry B, Brogdon B. The retrotracheal triangle. RadioGraphics 1990; 10(6): 1055-1079.         [ Links ]


Correspondencia: Dra. Carolina Whittle P. / cwhittle@alemana.cl

Trabajo recibido el 10 de junio de 2013. Aceptado el 20 de noviembre de 2013.

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