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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. vol.20 no.3 Santiago  2014

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082014000300008 

 

CASO CLÍNICO
GASTROINTESTINAL

 

Pseudoaneurisma de Ia vena porta como una complicación hemorrágica de Ia pancreatoduodenectomy: Reporte de un caso

Case Report: Portal vein pseudoaneurysm as an hemorrhagic complication after pancreatoduodenectomy

 

Dres. Joaquín Hevia M(1), Matías Romero P(2), Carlos Riquelme P(3).

1. Residente de Radiología, Hospital Clínico Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
2. Interno de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
3. Radiólogo Unidad de Cuerpo, Servicio Radiología Hospital Clínico Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Dirección para correspondencia


Abstract: Pancreaticoduodenectomy (Whipple surgery) is a procedure commonly performed for the management of pancreatic neoplasms. Hemorrhagic complications for this procedure are well known, however, there is little information on the development of portal vein pseudoaneurysm as a complication of this surgery. We present a case of a 76 year old patient with portal vein pseudoaneurysm which formed as a result of lateonset bleeding after pancreaticoduodenectomy. Computed tomography of the abdomen was performed showing the portal vein pseudoaneurysm, which was surgically corroborated as a 2cm tear in this structure. The pseudoaneurysm developed adjacent to an abdominal drainage tube and in the intraoperative anastomotic leakage was evident, findings also described in another case of portal vein pseudoaneurysm after pancreaticoduodenectomy, a situation that suggests that these conditions might be risk factors for the development of this complication.

Keywords: False aneurysm, Pancreaticoduodenectomy, Portal Vein, Postoperative complications, Pseudoaneurysm.


Resumen: La pancreatoduodenectomía (cirugía de Whipple) es un procedimiento realizado frecuentemente para el manejo de neoplasias pancreáticas. Las complicaciones hemorrágicas de este procedimiento son bien conocidas, sin embargo, existe escasa información sobre el desarrollo de pseudoaneurisma portal como complicación de esta cirugía. Aquí presentamos un caso de pseudoaneurisma portal en una paciente de 76 años que evoluciona con hemorragia tardía post pancreatoduodenectomía. Se realiza una tomografía computada de abdomen que demuestra el pseudoaneurisma de la vena porta, que se corrobora quirúrgicamente como un desgarro de 2 centímetros en esta estructura. El pseudoaneurisma se desarrolla adyacente a un tubo de drenaje abdominal y en el intraoperatorio se evidencia filtración de la anastomosis, hallazgos también descritos en otro caso de pseudoaneurisma portal post pancreatoduodenectomía, situación que sugiere que estas condiciones pudiesen ser factores de riesgo para el desarrollo de esta complicación.

Palabras clave: Complicaciones postoperatorias, Falso aneurisma, Pancreatoduodenectomía, Pseudoaneurisma, Vena porta.


Caso Clínico

Mujer de 76 años con antecedente de tumor neuroendocrino pancreático secretor de ACTH, que se hospitaliza electivamente para resolución quirúrgica.

Se realiza una pancreatoduodenectomía (cirugía de Whipple) dejando una yeyunostomía, sin incidentes durante el procedimiento. La paciente evoluciona favorablemente. El día 15 del postoperatorio presenta hemorragia por los drenajes abdominales ubicados en el lecho operatorio, lo que se asocia a caída del hematocrito.

Se solicita una tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis con estudio angiográfico (Figura 1), donde se identifica una colección subhepática con contenido espontáneamente denso en su interior (Figura 1a), compatible con un coágulo centinela, hallazgo que no era visible en una tomografía realizada en el postoperatorio precoz (Figura 2). Además, adyacente a uno de los tubos de drenaje abdominal se identifica una saliente de perfil dependiente del aspecto caudal del origen de la vena porta de 10x7 mm, que presenta una cinética de contraste similar a la del sistema venoso porto mesentérico, compatible con un pseudoaneurisma venoso (Figura 1 b-f).

 
 
 

Figura 1 a-f. Tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis con estudio angiográfico: a) Corte axial en fase sin contraste donde se identifica una colección subhepática con contenido espontáneamente denso en su interior (flecha blanca cerrada), compatible con un coágulo centinela. b) Estudio en fase arterial; c) fase portovenosa; d) fase tardía (4 minutos post inyección de contraste); e) reconstrucción coronal en fase arterial; f) reconstrucción coronal en fase portovenosa.

Figura 1 g, h. Tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis con estudio angiográfico: g) reconstrucción sagital en fase portovenosa. h) Reconstrucción coronal con proyección de máxima intensidad (MIP) donde se identifica, adyacente a uno de los tubos de drenaje abdominal (punta de flecha), una saliente de perfil (flecha blanca) dependiente del aspecto caudal del origen de la vena porta (vp) que mide 10x7 mm y presenta una cinética de contraste similar a la del sistema venoso porto mesentérico, compatible con un pseudoaneurisma venoso.

Figura 2. Corte axial en fase portovenosa del primer estudio post procedimiento realizado a la paciente. Nótese la ausencia de material denso en la colección subhepática (flecha) así como el amplio contacto del tubo de drenaje abdominal (punta de flecha) en el área donde en el control alejado se identificó el pseudoaneurisma.

Se realiza una re-exploración quirúrgica detectándose un desgarro de la vena porta de 2 cm, filtración de la anastomosis biliodigestiva y dehiscencia de anastomosis de pancreatoyeyunostomía. Se maneja quirúrgicamente, con evolución favorable de la paciente.

Discusión

La pancreatoduodenectomía es un procedimiento frecuentemente realizado para el tratamiento de neoplasias pancreáticas y periampulares. Consiste en la resección de la cabeza del páncreas, duodeno, yeyuno proximal, tercio distal del estómago y la mitad inferior del colédoco, seguido de anastomosis de la vía biliar, el páncreas y el estómago al yeyuno. La arteria gastroduodenal es ligada en su origen en la arteria hepática común(1,2). Reportado por primera vez en 1912 por Kaush y posteriormente popularizado por Whipple, este procedimiento ha demostrado una notoria disminución en la mortalidad postoperatoria, con una mortalidad en sus inicios cercana al 25%. Actualmente la mortalidad postoperatoria es de aproximadamente 5%, alcanzando en centros especializados valores que se acercan al 1%, sin embargo, la morbilidad postoperatoria alcanza valores de 30-50%(1,3).

La técnica de imagen de elección para evaluación de las complicaciones post pancreatoduode-nectomía es la TC. Dentro de las complicaciones más frecuentes de la pancreatoduodenectomía se encuentran el retardo en el vaciamiento gástrico, fístula pancreática, infección de herida operatoria, hemorragia y pancreatitis(3). Las complicaciones hemorrágicas secundarias a esta cirugía ocurren en menos del 10% de los pacientes. Según el momento de aparición las complicaciones hemorrágicas se pueden clasificar en precoz (<24hr) o tardía (>24hr). Las hemorragias precoces se asocian a defectos en la técnica quirúrgica y se originan principalmente de la arteria gastroduodenal. Las tardías corresponden a un grupo más heterogéneo, pudiendo ser causadas por úlceras, erosiones vasculares secundarias a la filtración de secreción pancreática, fístulas, pseudoaneurismas de arterias abdominales o dehiscencias de las anastomosis(1).

En cuanto al manejo de este tipo de paciente se debe considerar que si presentan una hemorragia con compromiso hemodinámico no se debe retrasar el tratamiento a la espera de otros exámenes. Por su parte, si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable el examen de elección es la TC Abdominal(1).

Sólo un caso como éste hemos encontrado reportado en la literatura, publicado en el año 2007. En éste se describe el caso de una paciente que dos semanas post-pancreatoduodenectomía se presenta con hemorragia digestiva masiva. En dicho caso se diagnosticó el pseudoaneurisma de la vena porta mediante una TC abdominal, asociado a fístula portoentérica. Cabe destacar que tanto en el caso presentado por nosotros como en el caso descrito en la literatura existen dos asociaciones similares: el pseudoaneurisma se desarrolló en un sitio donde la vena porta estaba en contacto con el tubo de drenaje abdominal y se evidenció filtración de la anastomosis(4). Esto sugeriría que las condiciones previamente descritas podrían implicar mayor riesgo de desarrollar pseudoaneurismas postquirúrgicos.

Existe otro caso descrito de un pseudoaneurisma de vena porta asociado a hemorragia digestiva, en una paciente embarazada, probablemente secundario a condiciones del embarazo, según sus autores(5).

En resumen, describimos un caso de pseudoaneu-risma de vena porta post-pancreatoduodenectomía, una complicación muy poco frecuente en pacientes sometidos a una cirugía de Whipple, enfatizando que el examen de elección para estudiar las complicaciones hemorrágicas asociadas a esta cirugía es la TC abdominal. Además, llama la atención el hecho de que en el otro caso de pseudoaneurisma portal post pancreatoduodenectomía publicado por Burke, et al. estuvieran presentes los mismos factores: contacto del catéter de drenaje abdominal y filtración de la anastomosis. Lo anterior hace necesario plantear estas condiciones como probables factores de riesgo para el desarrollo de esta entidad, planteamiento que deberá ser confirmado por nuevos estudios en el futuro.

 

Bibliografía

1. Puppala S, Patel J, McPherson S, Nicholson A, Kessel D. Hemorrhagic complications after Whipple surgery: Imaging and radiologic intervention. AJR Am Roentgenol 2011; 196: 192-197.         [ Links ]

2. Yamauchi F, Ortega C, Blasbalg R, Rocha M, Juke-mura J, Gerri G. Multidetector CT evaluation of the postoperative pancreas. Radiographics 2012; 32: 743-764.         [ Links ]

3. Gervais D, Fernández-del Castillo C, O'neill MJ, Hahn P, Mueller P. Complications after pancreatoduodenectomy: Imaging and imaging-guided interventional procedures. RadioGraphics 2001; 21: 673-690.         [ Links ]

4. Burke C, Park J. Portal vein pseudoaneurysm whith portoenteric fistula: An unusual cause for massive gastrointestinal hemorrhage. Semin Intervent Radiol 2007; 24: 341-345.         [ Links ]

5. Javadrasshid R, Mozafarpour S, Sadrarami S, Jalili J, Sepehri B. Psudoaneurysm of the portal vein as a rare source of gastrointestinal bleeding in pregnancy: a case report. Gastroenterol Hepatol Bed Bench 2012; 5(4): 213-216.         [ Links ]


Correspondencia: Dr. Joaquín Hevia M. / joaquinhevia@gmail.com

Trabajo recibido el 10 de octubre de 2013. Aceptado para publicación el 22 de mayo de 2014.