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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. vol.23 no.1 Santiago  2017

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082017000100010 

Caso Radiológico - Abdomen

Duplicación de la vesícula biliar

 

Gallbladder Duplication

 

Nicolás García A1., Elizabeth Prado A2.

1. Residente de Radiología, Universidad de los Andes. Santiago - Chile. nicolasgarciaa@gmail.com

2. Servicio de Radiología, Clínica Santa María. Santiago - Chile.

Dirección para Correspondencia


 

Abstract. Gallbladder duplication is a rare congenital anomaly and, like other biliary malformations, is associated with an increased risk of complications in the laparoscopic cholecystectomy We present a case of a woman consulting in the emergency department for clinical symptoms compatible with acute cholecystitis. An abdominal ultrasound is performed confirming the clinical suspicions, observing the typical findings. Pathological dilatation of the extrahepatic biliary tract is also confirmed, therefore she is evaluated with MR cholangiography, which also confirms signs compatible with acute cholecystitis; the presence of a cystic formation of saccular morphology in an intrahepatic location was identified, with the same structure as the gallbladder, but smaller in size and with a duct of its own that drained into the common hepatic duct independently to the cystic duct of the inflamed vesicle.

Keywords: Gallbladder, malformation, cholelithiasis.


 

Resumen. La duplicación de la vesícula biliar es una anomalía del desarrollo poco frecuente, y al igual que otras malformaciones de la vía biliar, se asocia a un mayor riesgo de complicaciones en la colecis-tectomía laparoscópica. Se presenta un caso de una mujer que consulta en el servicio de urgencia por cuadro clínico compatible con colecistitis aguda. Se realiza una ecografía abdominal que confirma la presunción clínica, observándose los hallazgos típicos. Se constata además dilatación patológica de la vía biliar extrahepática, por lo que se evalúa con colangiorresonancia, que además de confirmar los signos compatibles con la colecistitis aguda, se identificó la presencia de una formación quística de morfología sacular en situación intrahepática, de igual morfología que la vesícula biliar, pero de menor tamaño y con un conducto propio que drenaba al conducto hepático común en forma independiente al conducto cístico de la vesícula inflamada.

Palabras clave: Vesícula biliar, malformación, colelitiasis.


 

Introducción

La duplicación de la vesícula biliar es una anomalía rara del desarrollo, con una incidencia reportada de aproximadamente un caso en 4.000 autopsias1.

Las anomalías congénitas y las variaciones anatómicas de la vesícula y vías biliares se asocian con un mayor riesgo de complicaciones en la colecistectomía laparoscópica, sobre todo relacionadas con lesiones iatrogénicas de la vía biliar. Por esto el estudio preoperatorio con imágenes juega un rol importante en su pesquisa, permitiendo al cirujano realizar una adecuada planificación quirúrgica.

A continuación, se presenta el caso de una paciente con duplicación de vesícula biliar diagnosticada por colangiorresonancia.

 

Caso clínico

Paciente mujer, de 66 años, consulta en el Servicio de Urgencia por un cuadro de tres días de evolución de dolor abdominal epigástrico, tipo cólico, asociado a la coloración amarilla de las escleras. Al examen físico se encontraba levemente deshidratada, ictérica, taquicárdica (148 lpm), temperatura 37,6 oC, normotensa. El abdomen se describió como levemente distendido, blando, depresible, sensible a la palpación en el hipocondrio derecho, con el signo de Murphy positivo. Dentro del estudio de laboratorio destacaba un patrón colestásico, con elevación de la bilirrubina total, fosfatasas alcalinas, GGT, y leve elevación de GOT y GPT. La PCR se encontraba elevada, con un hemograma normal.

Se indicó estudio inicial con ecografía abdominal, con la sospecha clínica de colecistitis aguda en evolución. El examen ultrasonográfico del abdomen mostró una vesícula sobredistendida, con paredes engrosadas y con un cálculo impactado en el bacinete (Figura 1), compatible con un cuadro de colecistitis aguda. De manera adicional, se constató una leve dilatación de la vía biliar extrahepática, sin lograr visualizar un factor obstructivo evidente (Figura 2).

Figura 1. Visión ecográfica de la vesícula biliar sobredistendida, de paredes engrosadas y con cálculo impactado en el bacinete, compatible con colecistitis aguda.

Figura 2. Visión ecográfica que muestra la dilatación de la vía biliarextrahepática, con un diámetro máximo de 7,2 mm.

 

Se solicitó estudio con colangiorresonancia, donde se confirman los signos ya visualizados con ultrasonido compatibles con la colecistitis aguda (Figura 3 a, b), se identificó la presencia de coledocolitiasis distal (Figura 4) y en las secuencias colangiográficas se constató la presencia de una formación quística de morfología sacular en situación intrahepática, de igual morfología que la vesícula biliar, pero de menor tamaño y con un conducto propio que drenaba al conducto hepático común en forma independiente al conducto cístico de la vesícula inflamada, hallazgos compatibles con una duplicación de la vesícula biliar (Figura 5 a, b). No se visualizaron imágenes compatibles con cálculos en su interior.

Figura 3. a. Secuencia colangiográfica. Sobredistensión de la vesícula biliar, asociado a líquido perivesicular. b. Corte axial de secuencia ponderada en T2 con saturación grasa. Engrosamiento de la pared vesicular, asociado a colelitiasis.

Figura 4. Secuencia colangiográfica. Defectos de llene hipointensos de distinto tamaño, polifacetados, en vesícula biliar y colédoco distal, compatible con litiasis.

Figura 5. a. Corte axial de secuencia ponderada en T2. Formación quística sacular en situación intrahepática. b. Secuencia colangiográfica. Vesícula duplicada, con coducto cístico propio que drena en forma independiente en el conducto hepático común.

 

La paciente fue sometida a una colecistectomía laparoscópica, en donde la vesícula duplicada no pudo ser visualizada, por lo que se extrajo sólo la vesícula inflamada, y se realizó una papilotomía endoscópica, ambos procedimientos realizados sin incidentes.

 

Discusión

Embriológicamente, la vesícula biliar se origina en la cuarta semana del desarrollo, a partir de un brote que emerge desde el conducto biliar, que corresponde a un segmento de tejido endodérmico que une el intestino anterior con el primordio hepático.

Inicialmente es sólida, y alrededor de la séptima semana se canaliza, y el pedículo pasa a formar el conducto cístico. A partir de la 12a semana, comienza la síntesis hepática de bilis, iniciándose la circulación a través de la vía biliar hacia el intestino1.

La duplicación de la vesícula biliar es poco frecuente, con una incidencia reportada de alrededor de un caso en 4.000. Boyden2 reportó dos casos de duplicación de vesícula biliar en 9.221 autopsias. Hess3, por otro lado, encontró un caso en 4.000 pacientes operados. Se trata de una patología que no posee síntomas específicos, y las alteraciones no son más frecuentes que en pacientes con vesícula única4,5. Por lo tanto, la frecuencia de entidades patológicas es similar, siendo la colelitiasis la complicación más frecuente, pudiendo desarrollarse tanto en una como en ambas vesículas6,7. Por otro lado, la duplicación de la vesícula biliar no se asocia a la presencia de otras anomalías del desarrollo2.

Boyden1 clasificó morfológicamente las duplicaciones de la vesícula biliar en tres tipos. La forma "tipo Y" corresponde a dos vesículas adheridas ocupando la misma fosa, con dos conductos císticos separados que se fusionan antes de desembocar en el conducto hepático común. Cada vesícula presenta su arteria cística independiente8. La forma "tipo H" está constituida por dos vesículas separadas, cada una con su conducto cístico que drena en forma independiente en el conducto hepático común, situación en la que ambas vesículas presentan arterias císticas independientes. El caso presentado corresponde a esta (tipo H). Por último, el tercer tipo descrito por Boyden corresponde a las vesículas bilobuladas o septadas, en donde la vesícula biliar se encuentra dividida por un tejido fibroso o fibromuscular, sin mucosa en el tabique. En este caso, existe un solo conducto y una arteria cística.

Es importante reconocer la duplicación de la vesícula biliar en los estudios preoperatorios, de manera de prevenir posibles complicaciones quirúrgicas y eventuales re-intervenciones quirúrgicas. Dado que la mayoría de las complicaciones iatrogénicas de la colecistectomía laparoscópica se deben a la falta de diagnóstico de variaciones anatómicas de la vía biliar, la documentación pre-operatoria de la anatomía cobra mayor importancia.

La ecografía es el estudio inicial para la evaluación de la vesícula y vías biliares. Sin embargo, presenta algunas desventajas, ya que no siempre permite diagnosticar malformaciones en la vesícula biliar. Varias entidades pueden presentarse de manera similar en la ecografía, como la vesícula plegada, quistes del colédoco, vesícula con gorro frigio, líquido pericolecístico, divertículo vesicular, adenomiomatosis focal, entre otros9. Si bien la ecografía puede demostrar en la mayoría de los casos el grosor de la pared, patología intraluminal y el número de vesículas, no tiene buen rendimiento diagnóstico en la descripción de la anatomía exacta del árbol biliar10.

La colangiorresonancia permite demostrar la morfología de la vía biliar en el pre-operatorio, permitiendo una adecuada planificación quirúrgica en casos de variaciones anatómicas, por lo tanto, reducir el riesgo de lesiones iatrogénicas en las colecistecto-mías laparoscópicas. Además, cuenta con la ventaja de que es una técnica no invasiva, no usa radiación ionizante y es operador independiente.

La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada es una alternativa a la colangiorresonancia. También permite la visualización del árbol biliar y sus variaciones anatómicas. Sin embargo, se trata de un procedimiento invasivo, con morbilidad reportada hasta en un 7% de los casos11, por lo que se reserva para casos en donde se necesite realizar algún procedimiento terapéutico.

En general, cuando una de las dos vesículas se hace sintomática, se recomienda la resección de ambas, ya que se han reportado re-intervenciones quirúrgicas por complicaciones en pacientes con duplicaciones no removidas durante la primera cirugía12. En el caso presentado, la segunda vesícula no pudo ser visualizada, probablemente debido a su localización intrahepática, por lo que el equipo quirúrgico decidió preservarla antes de realizar una cirugía mayor, sobre todo considerando que la segunda vesícula no presentaba patología litiásica.

 

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Correspondencia: *Nicolás García A. nicolasgarciaa@gmail.com

Trabajo recibido el 22 de febrero de 2016. Aceptado para publicación el 17 de marzo de 2017.

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