Introducción

Las vasculitis son un grupo de enfermedades caracterizadas por inflamación de las paredes de los vasos sanguíneos. Según el consenso de Chapel Hill de 2012 que las clasifica según el tipo de vaso que predominantemente afecta, las vasculitis de pequeño vaso comprometen pequeñas arterias intraparenquimatosas, arteriolas, capilares y vénulas pudiendo afectar también vasos de mediano calibre. Dentro de este grupo se encuentran las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), cuyos mayores exponentes son la poliangeítis microscópica, granulomatosis con poliangeítis (GPA) (ex Wegener), granulomatosis con poliangeítis eosinofílica (Churg Strauss) y las limitadas a un órgano específico¹.

La GPA es una vasculitis granulomatosa necrotizante sistémica asociada a ANCA cuyas lesiones afectan principalmente el tracto respiratorio y el riñón². Puede presentarse a cualquier edad con un peak a los 65-74 años. Su incidencia anual es de 5-10/millón con una prevalencia de 24-157 casos por millón, siendo similar entre ambos sexos^3,4. En la etiopatogenia estarían involucrados gatillantes infecciosos, ambientales o farmacológicos que, en personas genéticamente predispuestas, generan una respuesta inflamatoria y producción de ANCA contra proteinasa-3 (PR3) y mieloperoxidasa (MPO) en el 80% y 10% de los pacientes respectivamente, desarrollando inflamación granulomatosa necrotizante⁴.

Manifestaciones clínicas

La enfermedad se puede presentar con síntomas constitucionales inespecíficos: malestar general, mialgias, artralgias, anorexia, baja de peso. Afecta distintos órganos, siendo lo más frecuente el compromiso de vía aérea y renal. La afectación de la vía aérea alta es lo más común y característico (70-100% al momento del diagnóstico), principalmente a nivel nasal y sinusal, pudiendo manifestarse con descarga nasal, epistaxis, úlceras nasales, perforación del septum nasal, lesiones granulomatosas o destrucción del cartílago facial con deformación del puente nasal, inflamación sinusal o parasinusal. También puede presentar otitis media crónica, estenosis glótica o subglótica. En la vía aérea baja puede manifestarse con tos, disnea, obstrucción bronquial, y a nivel pulmonar, presente en 50-90% de los pacientes, se pueden encontrar nódulos, cavitaciones, infiltrados, pleuritis o derrame pleural y hemorragia por capilaritis alveolar. Un 40-100% de los pacientes puede tener afectación renal, caracterizada por glomerulonefritis necrotizante segmentaria con formación de crecéntica pauci-inmune (ausencia de depósitos de inmuno-globulina o complemento en la inmunofluorescencia) manifestándose con hematuria, proteinuria y falla renal. También puede haber compromiso cutáneo (vasculitis leucocitoclástica, púrpura, infartos, úlceras, nódulos), mucocutáneo (ulceras, granulomas orales), musculoesquelético (mialgias, artralgias, artritis), ocular (escleritis, epiescleritis, uveítis, alteraciones retinales, trombosis retinal, masas granulomatosas orbitales, ceguera) y urogenital (prostatitis, orquitis, epididimitis, pseudotumores, estenosis, ulceraciones). A nivel de sistema nervioso, puede tener manifestaciones centrales y periféricas, incluyendo accidente cerebrovascular, masas cerebrales, convulsiones, meningitis, parálisis de nervios craneales, neuropatía sensitivo o motora, mononeuritis múltiple. Menos frecuentes son las manifestaciones cardiovasculares (pericarditis, cardiomiopatía, cardiopatía isquémica o valvular) y gastrointestinales (vasculitis mesentérica, ulceras, perforaciones)^2,4. En general, se pueden distinguir dos tipos de presentación de GPA: localizada o limitada, con compromiso limitado a la vía aérea alta, y la forma sistémica o difusa, con compromiso renal, pulmonar y síntomas constitucionales².

Criterios diagnósticos

Para el diagnóstico es necesario considerar las manifestaciones clínicas que sugieren presencia de vasculitis, determinación de ANCA y evidencia histopatológica del órgano comprometido⁴. En el año 1990, la ACR (American College of Rheumatology) definió 4 criterios, de los cuales debe haber al menos 2 para definir GPA: 1) compromiso sinusal, 2) alteraciones en la radiología pulmonar, 3) alteración del sedimento urinario (hematuria, cilindros hemáticos), 4) histología con presencia de granulomas perivasculares, con una sensibilidad y especificidad de 88% y 92%².

Si bien la determinación de ANCA apoya el diagnóstico de GPA, en el 10% de los pacientes no es detectable. La determinación de las variaciones en los títulos de ANCA en la evolución de la enfermedad no ha demostrado ser útil para predecir recaídas, pero la presencia de títulos persistentemente elevados podría ser predictor². La diferenciación entre MPO-ANCA y PR3-ANCA podría predecir la respuesta a distintos tipos de inmunosupresores⁵.

Histología

Las manifestaciones histológicas de la GPA son variadas, pero en términos generales, está conformada por tres elementos. Inflamación, necrosis y vasculitis^6,7.

La inflamación se caracteriza por ser un proceso que incluye elementos de inflamación crónica como linfocitos, células plasmáticas e histiocitos, algunos de los cuales conforman una reacción granulomatosa pobremente definida asociada a células gigantes multinucleadas (Figura 1). Se acompaña de inflamación aguda constituida por neutrófilos, microabscesos y numerosos eosinófilos. En la periferia la lesión se suele identificar hemorragia antigua y focos de bronquiolitis obliterante- neumonía organizada.

Figura 1: a) Área de necrosis geográfica (flechas). b) proceso inflamatorio mixto (crónico y agudo) con microabsceso en el centro (flechas largas) y dos células gigantes multinucleadas en el interior de un granuloma de bordes mal definidos (flechas cortas). c) vasculitis arteriolar con infiltración de la íntima por linfocitos, células plasmáticas e histiocitos (flechas). 

La necrosis suele ser de tipo geográfico y de fondo sucio (detritus celulares) otorgándole un aspecto basofílico. A diferencia de otros procesos, dicha necrosis no tiene necesariamente relación con la reacción granulomatosa.

Los fenómenos vasculíticos suelen predominar en arteriolas y vénulas y pueden contener los mismos elementos inflamatorios previamente descritos (Figura 1). Su presencia no es específica, ni tampoco es indispensable para hacer el diagnóstico.

Rol de las imágenes

La GPA es una vasculitis que puede afectar múltiples órganos y sistemas, sin embargo, muestra una clara predilección por el sistema respiratorio, en 92% de los pacientes, y los riñones, en 80% de los casos⁸. Para su estudio imagenológico se emplean principalmente técnicas tomográficas: Tomografía Computada (TC), PET/CT (Positron Emission Tomography/Computed tomography), y Resonancia Magnética (RM)⁸. Los exámenes de imagen son de vital importancia en el estudio de GPA, y constituyen un pilar importante en los criterios diagnósticos. Un resumen de sus indicaciones se muestra en la tabla 1.

Tabla 1 Frecuencia de compromiso clínico-imagenológico y técnica diagnóstica de elección. 

La TC es la técnica de elección para la caracterización de las manifestaciones en GPA, por su alta resolución espacial, amplia disponibilidad y menor costo. Presenta alto rendimiento diagnóstico en patología de cavidades paranasales, y es el examen con mejor relación costo-efectividad en la evaluación del tórax, especialmente del pulmón, árbol traqueobronquial, mediastino y estructuras vasculares.

La RM es de mayor utilidad en las manifestaciones cardiacas, encefálicas y oculares que, aunque inusuales en GPA, exigen un diagnóstico precoz y una caracterización precisa^8,9.

Hay que considerar que los pequeños vasos afectados por el proceso de vasculitis no van a ser visibles con esta ni ninguna otra técnica de imagen tomográfica, ya que por su pequeño tamaño exceden la resolución espacial de la TC y RM. Lo que suelen detectar estos exámenes son los fenómenos inflamatorios o necróticos asociados, que logren constituir una lesión macroscópica en un órgano o tejido.

El PET/CT tampoco es capaz de detectar la vasculitis de pequeño vaso per se, aunque al ser un estudio funcional, puede pesquisar la inflamación en un tejido macroscópicamente normal, siempre que sea de un tamaño suficiente para ser detectado. Por este motivo el PET/CT puede contribuir a un diagnóstico precoz, con positividad en casos con TC normal, y hallazgos que incluso preceden a las alteraciones de laboratorio¹⁰. Además, puede diferenciar tejido inflamatorio granulomatoso, que suele presentar alta captación de glucosa marcada, del tejido necrótico o fibrótico, que no capta F18-FDG. Por este motivo, el PET/CT presenta utilidad en el control del tratamiento y seguimiento, ya que permite evaluar la actividad de la enfermedad, y detectar precozmente recaídas¹¹, Varios estudios han demostrado una correlación entre la intensidad de captación de F18-FDG y la actividad de la enfermedad medida con índices clínicos como el score de Birmingham¹¹.

El rol de la ecografía se reserva principalmente para la evaluación del compromiso vascular y torácico extra pulmonar. En particular, el ultrasonido es capaz de detectar y caracterizar el compromiso cardiaco, evaluando masas atriales y engrosamientos septales o de la pared aórtica, raros pero posibles de encontrar en GPA, siendo también útil en objetivar la regresión de las anomalías⁹.

Existe consenso en que la radiografía simple no debe ser usada para la evaluación de las manifestaciones de las vasculitis sistémicas, ya que no aportan en valorar su extensión ni evolutividad¹².

Manifestaciones Usuales

Tracto respiratorio alto

El compromiso sinusal es uno de los más frecuentes, y es fácilmente detectable con TC. Los hallazgos característicos son el engrosamiento mucoso pansinusal y la existencia de nódulos en partes blandas que realzan con el medio de contraste⁸. En algunos casos se pueden ver alteraciones osteo-cartilaginosas, la más frecuente perforación del tabique nasal, lámina papirácea, y paredes de cavidad nasal. La RM es menos sensible que la TC en detectar destrucción ósea¹³. El PET/CT también es altamente sensible en compromiso sinusal, con alta captación mucosa, cartilaginosa y ósea en etapas precoces, aún con TC normal¹⁴ (Figura 2).

Figura 2: Corte axial de cavidades paranasales muestra PET/CT (derecha) con marcada hipercaptación de F18-FDG en estructuras óseas de seno maxilar y pterigoides izquierdo, y cornete inferior derecho, con TC normal (izquierda). 

La otitis y mastoiditis también son frecuentes, visibles en imágenes como ocupación del oído medio y celdas mastoideas por material con densidad de partes blandas.

La estenosis subglótica es una manifestación frecuente, en hasta 50% de los pacientes¹⁵, la mayoría de las veces asintomática, haciéndose sintomática en casos avanzados con estenosis de más del 80% del lumen¹⁵. Puede presentarse al momento del diagnóstico o tardíamente en pacientes con GPA en tratamiento, como un signo precoz de recaída¹⁶.

La afectación traqueal ocurre en el 16-50% de los casos, típicamente en pacientes con enfermedad multisistémica^8,13. El compromiso circunferencial incluyendo la membrana posterior de la tráquea es su característica distintiva, permitiendo el diagnóstico diferencial con la policondritis recidivante y traqueobroncopatía osteocondroplástica, que sólo afectan la porción cartilaginosa, respetando la membranosa⁸. En

una serie de 51 pacientes con GPA estudiados con TC, Daum et al.¹⁷ reportan traqueobronquitis ulcerativa en 60%, estenosis subglótica en 17%, y estenosis traqueal o bronquial en 13%.

El PET/CT muestra alta sensibilidad en la detección de compromiso torácico en GPA activa, mayor al observado en otras vasculitis ANCA positivas, con sensibilidad de 100% en compromiso del tracto respiratorio y vascular torácico, aunque con baja sensibilidad en lesiones oculares, de piel o sistema nervioso central/periférico¹¹. La RM suele no agregar información extra a la aportada por TC y PET/CT en el tracto respiratorio alto¹¹.

Pulmón

El compromiso pulmonar en GPA ha sido extensamente descrito mediante TC, y este examen suele ser suficiente para demostrarlo y caracterizarlo. Los nódulos y masas pulmonares son el hallazgo radiológico más frecuente en GPA, presente en 70-90% de los pacientes^8,18. Pueden presentar distribución periférica o peribroncovascular, generalmente son bilaterales, y tienden a cavitar especialmente aquellas lesiones mayores de 2 cm¹⁸ (Figura 3). Áreas de consolidación y opacidades en vidrio esmerilado pueden verse en 25% de los casos¹⁸.

Figura 3: Nódulo pulmonar cavitado en LSI visible en TC (izquierda), con hipercaptación de F18-FDG en el PET/CT (derecha). 

Las adenopatías mediastínicas son poco frecuentes como hallazgo aislado, y sólo son visibles en concomitancia con lesiones pulmonares¹⁴. En casos de adenopatías mediastínicas asociadas a engrosamiento traqueal y pulmón normal, debieran plantearse otros diagnósticos como la sarcoidosis, traqueitis infecciosa, linfoma o cáncer broncogénico⁸.

Riñón

El compromiso renal corresponde a la manifestación clínica más frecuente en nuestro medio¹⁹. Un 80-90% de los pacientes con GPA presenta evidencia clínica o morfológica de compromiso renal^13,20. Los estudios de imagen tomográficos convencionales (TC, RM) suelen ser negativos en el riñón afectado, salvo cuando se presenta como nódulo o masa renal. El PET/CT es probablemente el método de imagen más sensible en la detección de compromiso no masiforme, debido a su naturaleza funcional y no puramente anatómica¹¹, mostrando hipercaptación difusa o parcheada de F18-FDG en la corteza renal en casos de glomerulonefritis acentuada (Figura 4). Recientemente, Fu et al reportaron un caso de detección incidental de compromiso renal bilateral en un paciente con GPA con ecografía y TC normales²¹.

Figura 4: TC en fase arterial (a) y porto-venosa (c) sin alteraciones renales. PET/CT con intensa captación difusa en el parénquima renal (b,d), mayor al hígado y bazo (flecha gruesa). Se muestra pelvis renales con excreción habitual del F18-FDG por la orina (flecha fina). 

Manifestaciones inusuales

Órbita

Si bien no es ampliamente conocido, puede aparecer hasta en un 60% de los pacientes con GPA e incluso como manifestación inicial²². Traduce fenómenos isquémicos y necrosis, además de la inflamación granulomatosa. La infiltración inflamatoria orbitaria y periorbitaria con proptosis, generalmente unilateral, es la forma más frecuente de presentación. Menos frecuentemente ocasiona compromiso de la vaina del nervio óptico y fibrosis periocular, hallazgos que pueden ser caracterizados con RM. El compromiso de glándulas lacrimales es infrecuente en GPA y permite el diagnóstico diferencial con sarcoidosis o enfermedades linfoproliferativas²³. La presencia de tejido con densidad de partes blandas bilateral y simétrico ínfero medial en la grasa intraconal, en presencia de una “fosa nasal vacía” es altamente específico de GPA^24,25.

Hueso temporal

Las manifestaciones óticas se presentan en hasta un 40% de los pacientes y se producen por extensión directa desde el compromiso nasosinusal, causando una otitis media serosa con o sin afectación mastoidea. Posteriormente la inflamación granulomatosa puede derivar en destrucción ósea, simulando otomastoiditis coalescente, hallazgos evidenciables con TC²³. También existen casos de otitis que cursan con parálisis facial, que pueden progresar a hipoacusia neurosensorial, exigiendo evaluación ósea de hueso temporal mediante TC, y de los pares craneales afectados mediante RM²⁶.

Sistema nervioso central

Son raras como presentación inicial en GPA, siendo más frecuentes en estadíos avanzados de la enfermedad²⁷. Lo más frecuente es el compromiso vascular, que puede asociarse a eventos isquémicos (Infarto o accidente isquémico transitorio), hemorragia o trombosis venosa. En RM contrastada, aunque menos frecuente, puede observarse el compromiso hipofisiario caracterizado por aumento de volumen y pérdida de hiperintensidad T1 normal de la hipófisis posterior, engrosamiento y realce del tallo hipofisiario con extensión hipotalámica y compresión secundaria del quiasma óptico^23,28. El compromiso meníngeo (paquimeningitis), con engrosamiento lineal (focal o simétrico) y realce dural, también es infrecuente^23,29,30. En la base de cráneo, también por extensión sinonasal u orbitaria, puede cursar con neuropatías por disfunción de pares craneales principalmente olfatoria y óptica. Ésta última afección debe ser sospechada ante la presencia concomitante de lesiones intracraneales típicas, y es bien caracterizada con RM que mostrará engrosamiento e hiperintensidad T2 del II par²³.

Grandes vasos

Se han descrito aortitis y periaortitis en GPA, siendo esta última la más frecuente. Se produciría por compromiso de pequeño vaso de la vasa vasorum³¹ y/o por extensión del compromiso granulomatoso de la pared arterial hacia los tejidos perivasculares (Figura 5). La aortitis/periaortitis puede ser bien caracterizada con TC contrastada o RM, ambas con excelente precisión por lo que la preferencia de un método por sobre otro dependerá de su disponibilidad además de otros factores como contraindicaciones a los respectivos medios de contraste, presencia de artefactos o consideraciones respecto de la radiación. En ellos se mostrará engrosamiento difuso de la pared arterial con edema y realce tardío³² (Figura 6). El rol de ambas técnicas en determinar el grado de actividad en vasculitis de grandes vasos permanece aún incierto³³. En una revisión de 23 casos el compromiso aórtico torácico fue de 23%, de arteria subclavia 17% y carótida interna 17%³⁰. Los hallazgos de aneurismas³⁰ o estenosis vasculares, éstas últimas descritas principalmente en vasculitis de grandes vasos²⁹, también fueron menos frecuentes. Un análisis retrospectivo de 21 pacientes con GPA estudiados con PET/CT, mostró alta captación de 18F-FDG en la aorta en valores similares a los encontrados en pacientes con vasculitis de grandes vasos, por lo que este examen no permitiría diferenciar entre estas dos entidades³⁴. Existen publicaciones recientes que asignan un valor agregado a la evaluación ultrasonográfica morfológica y hemodinámica de la vasculitis y la inflamación perivascular, añadiendo factores pronósticos de ateromatosis, importante de detectar y tratar en estos pacientes³⁵.

Figura 5: a) Secuencia HASTE axial que muestra engrosamiento periaórtico y alrededor de la arteria pulmonar derecha, lo que determina disminución de su calibre. Mismo corte en TC contrastada (b) y PET/CT (c). d) Secuencia SSFP sangre blanca corte axial que muestra tejido sólido que compromete ambos surcos auriculoventriculares rodeando las arterias coronarias. PET/CT con focos hipercaptantes en estas mismas localizaciones (f). Las lesiones no son evidentes en la TC contrastada (e). 

Figura 6: TC contrastada con engrosamiento periaórtico (a), que al PET/CT presenta intensa hipercaptación irregular de F18-FDG (b). c) Secuencia HASTE corte axial con engrosamiento periaórtico a nivel del cayado. d) Secuencia T1 con saturación grasa corte axial que demuestra impregnación tardía del tejido sólido periaórtico. 

La aorta abdominal constituye el segmento afectado con mayor frecuencia (52%), por sobre el número de casos con afectación del segmento torácico o subclavio³⁰. En éstos pacientes, que además cursan con dolor abdominal, la GPA también puede ocasionar fibrosis retroperitoneal concomitante a la periaortitis³¹.

Corazón

Ocurre entre un 3,3% y un 15% de los pacientes con GPA^13,36, y aunque potencialmente fatal si no se trata oportunamente, no se asocia a peor pronóstico³⁶. Es frecuentemente subdiagnosticado por ser a menudo de presentación subclínica³⁷. Diversos estudios sugieren que una aproximación inicial con ecocardiografía transtorácica seguida de evaluación con RM cardiaca contrastada son las herramientas más sensibles para detectar anomalías en pacientes con GPA, y parecen ser también métodos confiables para seguimiento y monitoreo de la terapia en estos pacientes^37,38. Un estudio francés analizó retrospectivamente el compromiso cardiaco en 31 pacientes con GPA confirmada³⁷. Concluyeron que un 61% de los pacientes presentó al menos una anomalía cardiaca atribuible a GPA, que ésta se correlacionaba además con el tiempo transcurrido desde el diagnóstico (mayor de 18 meses) y que los pacientes clínicamente sintomáticos tenían lesiones más extensas. Entre los hallazgos principales en RM destacan la miocarditis granulomatosa (con hipoquinesia ventricular y realce tardío subepicárdico con gadolinio), disfunción ventricular izquierda (FE<45) y pericarditis³⁷. Otras alteraciones descritas incluyen arteritis de las coronarias y compromiso valvular mitral incidental⁹. El PET-CT también ha demostrado alta positividad en lesiones cardiacas con excelente correlación con las alteraciones evidentes en la RM. Su utilidad en el control post tratamiento también ha sido sugerido en algunas series¹¹.

Tracto Gastrointestinal

Si bien el compromiso a este nivel resulta desconocido, debe considerarse ya que puede afectar tanto al intestino delgado como al colon, con complicaciones serias que pueden requerir manejo quirúrgico urgente. Se describe que afecta a entre un 10% y 24% de los pacientes durante los dos primeros años del diagnóstico, aunque la confirmación histológica se logra en pocos casos, mayormente en autopsias. Debe sospecharse ante cuadros que sugieran una enfermedad inflamatoria intestinal, con síntomas como dolor abdominal y sangrado gastrointestinal. Estos síntomas traducen los hallazgos macroscópicos detectados por endoscopía, como ulceraciones, necrosis parietal intestinal y perforación³⁹.

Otros sistemas

También está descrito el compromiso en glándulas salivales, lesiones cutáneas y algunas manifestaciones articulares, frecuentes durante episodios de enfermedad activa¹¹. EL PET/CT puede ayudar a detectar algunas de estas alteraciones, a nivel articular¹⁴ o en glándulas salivales¹¹.

Tratamiento

El tratamiento consta de dos fases: una primera fase de inducción, de 3 a 6 meses, cuyo objetivo es lograr la remisión, y una segunda fase de mantención, de 12-24 meses, para consolidar la remisión y evitar recaídas². Para la inducción en la forma sistémica de la enfermedad se recomiendan corticoides en altas dosis asociado a otro inmunosupresor, ciclofosfamida o rituximab; algunos casos pueden requerir plasmaféresis. Para formas localizadas sin compromiso de órganos vitales está recomendado el uso de corticoides asociados a metotrexato o micofenolato mofetil. En la fase de mantención, se recomienda la combinación de bajas dosis de corticoides orales con azatioprina o metotrexato y, en algunos casos, se puede considerar micofenolato mofetil y leflunomida. El uso de rituximab también ha demostrado mantener remisión de la enfermedad con menor porcentaje de recaídas. Se recomienda el uso sistemático de cotrimoxazol para prevenir recaídas e infecciones por Pneumocystis jirovecii^2,3,40.

Los autores declaran no tener conflictos de interés.