Introducción

El tumor neuroendocrino primario de timo constituye una enfermedad muy poco frecuente que se confunde con otro tipo de tumores de origen timico. Los tumores neuroendocrinos del timo, según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del año 2015, se incluyen dentro de los tumores epiteliales malignos.

En esta última clasificación se nombran aparte de los demás tumores epiteliales, subclasificandolos como tumor carcinoide tímico y carcinoide atípico¹. Con frecuencia se asocian a niveles elevados de corticotropina (ACTH) en la sangre. En el tejido tumoral se detectan una serie de marcadores neuroendocrinos entre los que ocupan un papel destacado la cromogranina, la citoqueratina, la sinaptofisina y la enolasa neuroespecífica³.

Hallazgos imagenológicos

Se realizaron los siguientes estudios de imagen (Figuras 1, 2 y 3).

Figuras 1a y b: Radiografía de tórax (PA). a). Radiografía de tórax de octubre 2017: Normal. b). Radiografía de tórax de noviembre 2018: Imagen radiodensa en región parahiliar izquierda de bordes bien delimitados. 

Figuras 2a, b y c: TC de tórax con contraste endovenoso (a: corte axial, b: corte coronal y c: corte sagital). Formación con densidad de partes blandas de bordes bien definidos (90 x 50 mm) a nivel de mediastino anterior y región pre-vascular que comprime el cayado aórtico y el tronco de la arteria pulmonar con captación discretamente heterogénea tras la administración de contraste endovenoso (corte axial, coronal y sagital). Presenta también 3 imágenes de similares características de menor tamaño en mediastino anterior. No se registro derrame pleural ni pericárdico. 

Figuras 3a y b: Angioresonancia de tórax, cortes axiales en secuencia T1 sin y con gadolinio. Formación de densidad de partes blandas en mediastino superior en situación antero lateral izquierda al cayado aórtico, lobulada con señal levemente heterogénea y pequeñas áreas hiperintensas (por probable microsangrados) en secuencia T1 sin contraste. El realce es intenso y de forma irregular luego de la administración de gadolinio, sugiriendo un proceso neoproliferativo. 

Conducta terapéutica

Las evaluaciones funcionales respiratorias y cardiológica revelaron parámetros dentro de los limites de la normalidad, por lo que se decidió́ la intervención quirúrgica previa neoadyuvancia con 3 ciclos de quimioterapia (ectoposido y CDDP) con poca reducción del tamaño tumoral. Se realizó resección del tumor, el cual presentaba un diámetro aproximado de 10 x 10 x 10 cm y 3 lesiones nodulares de similares características adyacentes, explorándose pericardio y grandes vasos, con evidencia de infiltración del pericardio. Tanto la arteria pulmonar como la vena innominada, presentaban signos macroscópicos de infiltración por dichas lesiones dado que se encontraban en íntimo contacto con el pericardio infiltrado. Se considera resección tumoral aproximada del 98%. La lesión resecada fue llevada a estudio anatomopatológico confirmando el diagnóstico.

Posteriormente el paciente presenta mejoría de su condición clínica, sin recidiva de la enfermedad en los controles imagenológicos (Figura 4). Se encuentra actualmente en sesiones de radioterapia, en seguimiento interdisciplinario, presentando como complicación post radioterapia disfonía y parálisis frénica por lo cual continua con terapia física y respiratoria.

Figura 4: (a) corte axial, (b) corte coronal y (c) corte sagital). TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste endovenoso (25/09/2019). Control posquirúrgico sin evidencia de recidiva locorregional de la enfermedad ni compromiso metastásico a otros órganos. 

Discusión

Los tumores neuroendocrinos tímicos son tumores epiteliales de la glándula del timo que están compuestos predominante o exclusivamente por células neuroendocrinas, que se pueden demostrar mediante tinciones en inmunohistoquímica⁶.

Los tumores neuroendocrinos tímicos son poco frecuentes y constituyen del 2 al 5% de todos los tumores epiteliales tímicos. Según la Organización Mundial de la Salud, se clasifican en 2 categorías principales: bien diferenciados que comprenden el carcinoide típico y atípico, y pobremente diferenciados que comprenden el carcinoma neuroendocrino de células grandes y de células pequeñas^6,7.

Aproximadamente el 50% de los pacientes con carcinoide tímico tienen anormalidades endocrinas, más comúnmente el Síndrome de Cushing, debido a la producción ectópica de ACTH o están asociados a un síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN por sus siglas en inglés), específicamente MEN-Tipo 18.

Los carcinoides atípicos son principalmente tumores de adultos y existe predominio en hombres⁷. Suelen presentar signos y síntomas inespecíficos, si bien aproximadamente el 50% carecen de manifestaciones clínicas evidentes⁵ y un tercio de los pacientes se encuentran asintomáticos, por lo que las particularidades clínicas detalladas de estos tumores no están bien definidas.

Algunos pacientes con carcinoides tímicos ocultos o tempranos tienen hallazgos normales en las radiografías de tórax. Estos individuos pueden presentar signos clínicos de producción ectópica de ACTH. La tomografía computarizada, la resonancia magnética y la medicina nuclear pueden ser útiles para evaluar a estos pacientes (con lesiones ocultas y hormonalmente activas)⁷.

El timoma o carcinoma tímico es una enfermedad importante que debe incluirse como diagnóstico diferencial del carcinoide tímico. El gran tamaño del tumor y los focos necróticos son características comunes compartidas entre los carcinoides y los timomas invasivos⁸.

Rosado de Christenson et.al., informaron la presencia de márgenes agudos, contornos lobulados, invasión mediastínica y metástasis a distancia en las imágenes de CT como una característica del carcinoide tímico⁷.

En nuestro caso de acuerdo con lo revisado en la literatura mundial, encontramos que tanto la edad, el género y el cuadro clínico de presentación coincidieron con lo reportado en otras revisiones. En relación con los hallazgos imagenológicos de resonancia encontramos que la lesión en mediastino anterior descrita presentaba señal levemente heterogénea y pequeñas áreas hiperintensas (por probable microsangrados) en secuencia T1 sin contraste. Tras la administración de gadolinio presenta realce intenso y de forma irregular en secuencia T1^2,4.