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International Journal of Morphology

versión On-line ISSN 0717-9502

Int. J. Morphol. vol.30 no.4 Temuco dic. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95022012000400049 

Int. J. Morphol., 30(4):1577-1584, 2012.

 

Múltiples Variaciones Musculares y Neurovasculares en los Miembros Superiores. Presentación de Caso

 

Multiple Muscle and Neurovascular Variations in the Upper Limbs. Case Report.

 

*Luis Ernesto Ballesteros; **Iván Darío Quintero & ***Pedro Luis Forero

* MD, MSc. Profesor Titular Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia.

** Estudiante Escuela Medicina. Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia.

*** MD, Esp. Patol. Profesor Asistente Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia.

Dirección para Correspondencia:


RESUMEN: Se presenta un raro caso de múltiples variaciones en los miembros superiores de un espécimen cadavérico de 45 años de género masculino, del laboratorio de morfología de la Universidad Industrial de Santander (Bucaramanga-Colombia). Se observó variaciones musculares (presencia bilateral de cabezas adicionales del bíceps braquial y del musculo flexor largo del pulgar, agenesia del palmar largo derecho), nerviosas (anastomosis entre mediano y nervio musculocutáneo, y entre ulnar y mediano al nivel palmar superficial). Adicionalmente, presentó el origen de la arteria radial izquierda desde el segmento superior de la braquial. Estas diversas expresiones morfológicas determinan relevantes implicaciones clínicas y deben tenerse en cuenta en los diferentes abordajes quirúrgicos de los miembros superiores.

PALABRAS CLAVE: Variaciones anatómicas; Músculo bíceps braquial; Músculo flexor largo del pulgar; Músculo palmar largo; Nervio musculocutáneo; Nervio mediano; Nervio ulnar; Arteria radial.


SUMMARY: It is presented a rare case of multiple variations in the upper limbs of a 45 years old male cadaver specimen, ownership of the morphology laboratory of the Universidad Industrial de Santander (Bucaramanga, Colombia). Muscle variations were observed (presence of both additional heads of the biceps brachii and the flexor pollicis longus, agenesis of right palmaris longus), nervous variations (anastomosis between median and musculocutaneous nerve and between ulnar and median at superficial palmar level). Additionally it presented the radial artery origin from upper left segment of the brachial artery. These various morphological expressions determine relevant clinical implications and should be taken into account in the various surgical approaches to the upper limbs.

KEY WORDS: Anatomical variation; Biceps brachii muscle; Flexor pollicis longus muscle; Palmaris longus muscle; Median nerve; Musculocutaneous nerve; Ulnar nerve; Radial artery.


 

INTRODUCCIÓN

Las variaciones musculares y neurovasculares en los miembros superiores son relativamente frecuentes. Dentro de las variaciones musculares se destacan la presencia de cabezas adicionales o agenesia de estas estructuras; ha sido reportada la presencia de una cabeza adicional del músculo bíceps braquial (CABB) en un rango del 3,7- 20% (Asvat et al., 1993; Santo Neto et al., 1998; Kopuz et al., 1999; Rai et al., 2007; Poudel & Bhattarai, 2009; Ilayperuma et al., 2011); una cabeza adicional del músculo flexor largo del pulgar (CAFLP) con incidencia de 46-67% (Hemmady et al., 1993; Al-Qattan, 1996; Shirali et al., 1998; Pai et al., 2008; El Domiaty et al., 2008) y agenesia del músculo palmar largo (APL) en un rango de 4,4-37% (Ballesteros & Saldarriaga, 2002; Sebastin & Lim, 2006; Kayode et al., 2008; Mbaka & Ejiwunmi, 2009; Eric et al., 2009; Alves et al., 2011; Kigera & Mukwaya, 2011).

Se ha descrito anastomosis del nervio musculocutáneo (NMC) con el nervio mediano (NM) en diferentes grupos poblacionales con una incidencia del 16-63,5% (Chianapattanakon et al., 1998; Kaus & Wotowicz, 1995; Maeda et al., 2009; Loukas & Aqueelah, 2005); igualmente, puede presentarse anastomosis entre el nervio ulnar (NU) y el NM al nivel palmar superficial (AUMPS) la cual es reportada por la mayoría de autores en un rango de 80-96,4% (Meals & Shaner, 1983; Ferrari & Gilbert, 1991; Stancic et al., 1999; Bas & Kleinert, 1999; Don Griot et al., 2000; Olave et al., 2001; Loukas et al., 2007).

Dentro de las variaciones vasculares en los miembros superiores, la arteria radial de origen alto (arteria braquiradial), ha sido reportada con una frecuencia de 2,3 - 13,8% (Keen, 1961; Uglietta & Kadir, 1989; Rodríguez-Niedenführ et al., 2001; Pelin et al., 2006; Yang et al., 2008). Esta arteria se origina de la axilar o de los segmentos superior o medio de la braquial.

La información existente sobre las diversas variaciones musculares y neurovasculares de los miembros superiores se enriquece de los estudios sobre una variación en particular; las variaciones múltiples observadas en un espécimen, se reportan como casos.

La importancia clínica de estas expresiones variantes se sustenta en que el buen conocimiento sobre estas, permite reducir de alguna manera las lesiones iatrogénicas de estas estructuras durante los abordajes quirúrgicos del miembro superior. Además, las lesiones de NMC, NM y NU en sujetos que presenten ramas anastomóticas, puede modificar sustancialmente el patrón biomecánico esperado para este tipo de traumatismos (Loukas & Aqueelah; Badawoud, 2003).

REPORTE DEL CASO

Cadáver de sexo masculino de de 45 años, fijado con solución de formaldehido al 10%, perteneciente al laboratorio de morfología de la Universidad Industrial de Santander. Se realizó el abordaje de los miembros superiores, mediante una incisión en línea mediana, desde el tercio medio de la clavícula, hasta el pliegue digital proximal del tercer dedo, con separación de los colgajos fasciocutáneos medial y lateral; luego, se disecaron por planos las estructuras nerviosas, musculares y vasculares contenidas en brazo, antebrazo y mano. Se hallaron las siguientes variaciones anatómicas.

Musculares. Se observó bilateralmente CABB. Las cabezas adicionales se originaron en ambos lados, en el segmento inferomedial del húmero, con un espesor promedio de 18 mm (derecho 21,2; izquierdo 14,8 mm). La longitud promedio de las cabezas adicionales fue 111,3 mm (derecho 115,3, izquierdo 107,2 mm). La inervación, procedente del NMC se originó de ramos que se desprendieron distalmente a las ramos para las cabezas corta y larga del músculo bíceps braquial. El punto motor para la CABB derecha se localizó a 99,5 mm de la línea bi-epicondilia, mientras que el del lado izquierdo se ubicó a 118,9 mm (Fig. 1. A, B).

Los antebrazos derecho e izquierdo presentaron CAFLP. La derecha se originó en el proceso coronoideo de la ulna, mientras que la izquierda se presentó en el epicóndilo medial del húmero; en ambos lados los orígenes se realizaron vía músculo flexor superficial de los dedos. De manera bilateral la inserción se presentó mediante un corto y delgado tendón en la superficie medial del tercio superior del músculo flexor largo del pulgar (Fig. 2. A, B). Correspondió una longitud de 86,3 mm para la cabeza derecha y de 91,6 mm para la izquierda. El diámetro promedio de los vientres musculares fue 10,2 mm (derecho 10,5 mm; izquierdo 9,9 mm). Los vientres musculares presentaron forma voluminosa de acuerdo a clasificación de El Domiaty et al. De manera bilateral el nervio interóseo anterior se ubicó posterolateralmente con relación a la CAFLP. En el antebrazo izquierdo se observó agenesia del músculo palmar largo.

Nerviosas. Anastomosis NMC-NM en el brazo izquierdo. El ramo anastomótico cursó con trayectoria oblicua desde el NMC al NM, distal a la perforación del músculo coracobraquial. (Fig. 3) Las distancias al acromion de los puntos proximal y distal del ramo comunicante fueron 103,2 mm y 200,6 mm respectivamente. La longitud del ramo anastomótico fue 92,9 mm. Con una longitud del brazo, medido desde el margen lateral del acromion hasta la línea biepicondílea del codo de 298 mm, el ramo anastomótico se localizó en su tercio medio.

AUMPS en la mano derecha (Fig. 4) Se encontró de trayectoria oblicua entre el cuarto nervio digital común del nervio ulnar y el tercer nervio digital común; presentó una longitud de 19,2 mm. Las distancias desde el margen superior del retináculo flexor a los puntos proximal y distal del ramo comunicante fueron 19,5 y 30,5 mm, respectivamente. Mientras que la distancia del ramo comunicante al margen inferior del retináculo flexor, al nivel del eje del tercer dedo fue 5,4 mm.

Vascular. Se observó el origen de la arteria radial izquierda a nivel del segmento superior de la arteria braquial (a 47 mm del margen lateral del musculo latísimo del dorso (Fig. 5). Adoptó un curso descendente, por delante del tabique intermuscular medial del brazo y medialmente a la CABB. Suministró la rama para el músculo bíceps braquial a 45 mm de su origen. Al nivel del codo cruzó por delante del tendón del músculo bíceps braquial y en el antebrazo presentó una trayectoria usual.

Fig.1. Cabeza adicional del músculo bíceps braquial. (A).Brazo izquierdo.(B).Brazo derecho. *. Axila; CB. Músculo coracobraquial; CCBB. Cabeza adicional del músculo bíceps braquial; BB. Músculo bíceps braquial; TBB. Tendón del músculo bíceps braquial; MB. Músculo braquial; EM: Epicóndilo medial; D. Músculo deltoides.

Fig. 2.Cabeza adicional del músculo flexor largo del pulgar. (A). Antebrazo izquierdo. (B). Antebrazo derecho;PT. Musculo pronador redondo; NM. Nervio mediano; FSD. Músculo flexor superficial de los dedos;FDP. Músculo flexor profundo de los dedos; MB. Musculo braquioradial;FLP. Músculo flexor largo del pulgar; *. Cabeza adicional del músculo flexor largo del pulgar; Fecha: nervio interóseo anterior.

Fig.3. Anastomosis entre los nervios mediano y nervio musculocutáneo en brazo izquierdo. *. Axila; D.Músculo deltoides;NMC. Nervio musculo-cutáneo; NM. Nervio mediano;BB. Músculo bíceps braquial; CAB. Cabeza adicional del músculo bíceps braquial; AB. Arteria braquial; Flecha. Ramo anastomótico.

Fig. 4. Anastomosis ulnar-mediano en región palmar superficial. Mano derecha.NU. Nervio ulnar; AU. Arteria ulnar; ACP. Músculo abductor corto del pulgar; FCP. Músculo flexor corto del pulgar; APS. Arco palmar superficial; ADM. Músculo abductor del dedo mínimo; RF. Retináculo flexor; *.Cuarto nervio digital común; **. Tercer nervio digital común; Flecha. Ramo anastomótico.

Fig. 5. Arteria radial originada del segmento superior de la arteria braquial .Brazo izquierdo. AB. Arteria braquial; AR. Arteria radial; CB. Músculo coracobraquial; Músculo deltoides; BB. Musculo bíceps braquial; Cabeza adicional del músculo bíceps braquial.

DISCUSIÓN

La presencia de CABB es una variación poco frecuente. La mayoría de estudios (Rodríguez-Niedenführ et al., 2003; Poudel & Bhattarai; Santo Neto et al.; Kopuz et al.; Rai et al.) la reportan en un rango de 7-15%. Algunos autores han señalado frecuencias del 20% (Asvat et al.) y del 25% (Rincón et al., 2002) en una pequeña muestra de especímenes colombianos. Ilayperuma et al. y Cheema & Singla (2011) en población india reportan las más bajas incidencias (2,3-3,4%). En nuestro caso se observó presencia bilateral de la CABB, sin embargo, la presencia unilateral es reportada por los diversos autores como la más frecuente (Rodríguez-Niedenführ et al., 2003; Poudel & Bhattarai; Ilayperuma et al.), mientras que Asvat et al., reportaron predominio de la expresión bilateral. Al igual que lo observado en nuestro especimen, la superficie ínfero-medial del húmero ha sido reportada en la literatura como el sitio más frecuente de origen de la CABB.

La presencia de CABB tiene implicaciones funcionales y clínicas; Ella puede contribuir al incremento de la capacidad flexora y supinadora del antebrazo y en presencia de fracturas del segmento distal del húmero contribuye o incrementa el desplazamiento óseo. Adicionalmente, durante los procedimientos quirúrgicos de codo esta estructura variante puede generar dificultad al operador y precipitar iatrogenias (Poudel & Bhattarai; Rincón et al.; Cheema & Singla).

La presencia de CAFLP es reportada por la mayoría de estudios en un rango de 52-67% (Mangini; Hemmady et al.; al-Qattan; Shirali et al.; El Domiaty et al.; Mahakkanukrauh et al., 2004; Oh et al., 2000; Jones et al., 1997; Uyaruglu et al., 2006). Las frecuencias más bajas son informadas por Kara et al. (2012) (34,5%); Pai et al. (2008b) (46%) y Sharma et al. (2008) (40%). Se destaca igualmente, el predominio de presentación bilateral de esta variación anatómica y del lado derecho sobre el izquierdo (Mahakkanukrauh et al.; Oh et al.; Jones et al.; Uyaruglu et al.; Sharma et al.).

Existe evidente controversia en torno al origen de la CAFLP. Algunos reportes (Hemmady et al.; Mahakkanukrauh et al.; Mangini.; Sharma et al.) señalaron al epicóndilo medial del húmero como el sitio principal de origen, en un rango de 41-74%; otros estudios (Oh et al.; Uyaruglu et al.) describen al proceso coronoideo como el punto de origen en el mayor número de casos. Además, se ha descrito en algunos trabajos, al igual que en este caso, un origen predominante, sobre la superficie tendinosa proximal del músculo flexor superficial de los dedos, con una frecuencia significativa de 40- 80% (Kara et al.; El Domiaty et al.; Jones et al.). Adicionalmente, han sido descritos orígenes simultáneos en el epicóndilo medial y en el proceso coronoideo con un rango de 5-30% (Hemmady et al.; El Domiaty et al.; Mangini; Sharma et al.). Este gran espectro de variabilidad observado en la literatura probablemente se deba a variadas posibilidades de expresión biológica de esta estructura y a la diversidad de criterios en los registro de los hallazgos.

La longitud y diámetro del vientre muscular de la CAFLP observada en nuestro espécimen (89 y 10,2 mm respectivamente) son ligeramente superiores a los promedios reportados en estudios previos. Los trabajos de Kara et al., Jones et al., Uyaroglu et al., Pai et al. y El Domiaty et al. señalaron la longitud de CAFLP en un rango de 75-82 mm y un espesor de 7 mm. La forma voluminosa del vientre muscular, observada en el presente reporte, ha sido descrita como poco frecuente, en un rango de 15-30% (El Domiaty et al.; Jones et al., Pai et al.). La presencia de la CAFLP se constituye en un componente anatómico del síndrome del nervio interóseo anterior, el cual puede ser comprimido por el vientre muscular que se ubica por delante, dando origen a trastornos en la inervación de los músculos del plano profundo del compartimento anterior del antebrazo, especialmente del pronador cuadrado (Oh et al.; Shirali et al.; al-Qattan).

La APL presenta un amplio rango de variabilidad: incidencias bajas (4,4-12%) son reportadas por Ndou et al. (2010), Mbaka & Ejiwunmi, Sebastin & Lim, Kigera & Mukwaya; Pai et al., 2008a; frecuencias medias (17- 26%) han sido informadas por Kose et al. (2009), Kapoor et al. (2008), Alves et al., Ballesteros & Saldarriaga, Thompson et al. (2001), mientras que la mayor incidencia de ausencia de esta estructura muscular ha sido reportada en un rango de 28-37% (Eric et al., Kayode et al., Sankar et al., 2011; Sater et al., 2010). Considerando la condición uni o bilateral de la agenesia, la mayoría de autores la han reportado con predominio unilateral y del lado izquierdo (Sankar et al.; Sater et al.; Eric et al.; Mbaka & Ejiwunmi; Alves et al.; Ballesteros & Saldarriaga); Kose et al. y Sebastin & Lim reportan incidencia similar en ambos lados, mientras que Sater et al., Kose et al. y Kayode et al. informan un mayor número de casos con carácter bilateral de esta expresión morfológica. El músculo palmar largo tensa la aponeurosis palmar y fija secundariamente a la muñeca; adicionalmente, se ha destacado la función de estabilizar esta articulación durante su flexión (Salgado et al., 2012). Quienes presentan APL, al flexionar la muñeca hacen desviación medial ligera o amplia de la mano (Ballesteros & Saldarriaga).

La mayoría de reportes señalan una incidencia de la anastomosis NMC-NM en un rango del 20-35% (Chianapattanakon et al.; Choi et al., 2002; Laburthe-Tolra, 1995; Badawoud). Para destacar las incidencias altas reportadas por Loukas & Aqueelah de 63,5% y Maeda et al. de 41,5%. Igualmente numerosos reportes son concordantes al señalar el predomino unilateral de presentación sobre el bilateral (Olave et al., 2000; Loukas & Aqueelah; Kosugi et al., 1992). Además, Olave et al. (2000) y Malukar & Rathva (2011) reportan predominio de esta expresión morfológica en el lado izquierdo.

Las distancias al acromion de la emergencia y finalización de la rama comunicante obtenidas en este caso (103 y 200,6 mm) y su localización en el tercio medio del brazo son concordantes con los reportes de Olave et al. (2000) y Loukas & Aqueelah. En este caso observamos a la rama anastomótica NMC-NM asociada con la presencia simultánea de la cabeza adicional del bíceps braquial, característica que también es matizada en otros trabajos (Maeda et al.; Ferner, 1938).

Se observó en nuestro material la presencia de anastomosis NMC-NM, con ramo comunicante originado después de la perforación del coracobraquial por parte del NMC. Este tipo anastomótico es reportado como el más frecuente (Guerri-Guttenberg & Ingolotti, 2009; Maeda et al.; Olave et al., 2000). Se matiza que los trabajos de Beheiry (2004); Loukas & Aqueelah, Uzun & Seelig (2001); Choi et al. y Ferner solo referencian la dirección del ramo comunicante del NMC al NM, mientras que Olave et al. (2000), Kosugi et al. y Chianapattanakon et al. reportaron en un rango de 10-28% el curso de la conexión desde el NM al NMC.

Las conexiones NMC-NM deben considerarse en el examen clínico de lesiones nerviosas de axila y brazo así como para el abordaje quirúrgico en estas regiones; las lesiones de NMC o del NM ubicadas en sitios proximales o distales a los ramos comunicantes determinan modificaciones benéficas o catastróficas según el caso, del patrón biomecánico del miembro superior (Loukas & Aqueelah; Badawoud).

El ramo comunicante de trayectoria oblicua entre el cuarto y tercer nervio digital común, observado en nuestro caso, es el más frecuentemente descrito en la literatura (Don Griot et al.; Meals & Shaner; Ferrari & Gilbert; Tagil et al., 2007; Bas & Kleinert ) con rango del 60-80%.

La longitud de la AUMPS reportada por Don Griot et al. y Loukas et al. es similar a la encontrada en nuestro caso (19,2 mm). Igualmente, los otros aspectos morfométricos, como las distancias de los puntos proximales y distales al margen superior del retináculo flexor (19,5 y 30,5 mm respectivamente) son ligeramente menores a los señalados en estudios previos (Don Griot et al.; Olave et al., 2001; Viera et al., 2002).

La palma de la mano, zona propensa a lesiones traumáticas y también zona de abordaje quirúrgicos, es un territorio vulnerable a complicaciones como las lesiones de las AUMPS, las cuales pueden desarrollar síndromes dolorosos regionales complejos por la formación de neuromas (Kawashima et al., 2004).

La arteria braquiradial ha sido reportada en diversos trabajos con una incidencia relativamente baja: Yang et al. 2,3%; Rodríguez-Baeza et al. (1995) 4%; Keen 5,9%; Uglieta et al. 9% Rodríguez-Niedenfuhr et al. (2001) 13,8%. Con relación al lado de presentación, los diferentes reportes concuerdan con señalar predomino unilateral y derecho, aunque sin diferencias estadísticamente significativas (Rodríguez- Niedfrfur et al., 2001; Pelin et al.; Uglieta et al.). Igualmente, existe acuerdo en que el sitio de origen más frecuente de esta variante vascular es el tercio superior de la arteria braquial, como se observó en nuestro caso, con una frecuencia de 50-65,4% (Rodríguez-Baeza et al.; Rodriguez-Niedenfuhr et al., 2001; Uglieta et al.). El conocimiento de esta variante anatómica es crucial para los procedimientos de radiodiagnóstico y quirúrgicos, especialmente en los casos de trauma. Adicionalmente, debe tenerse en cuenta que por su curso superficial en su segmento proximal, se incrementa el riesgo de lesionarla incluso en traumas menores de la cara medial del brazo.

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Dirección para Correspondencia:

Dr. Luis Ernesto Ballesteros A.

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Recibido : 03-02-2012
Aceptado: 19-08-2012

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