INTRODUCTION

El estudio preciso de la vascularización abdominal ha sido de gran interés desde hace muchísimos años, comenzando con los estudios de Haller en 1756, Tidemann en 1822, y el siglo pasado, con la destacada investigación de ^{Adachi en 1928}. En la actualidad, la aplicación del conocimiento de la disposición normal y variable de las arterias abdominales resultó de fundamental importancia para cirujanos y radiológos al momento de planificar procedimientos quirúrgicos y radiológicos que involucren dichas arterias. En este sentido, las variaciones en la conformación del tronco celíaco y la distribución de sus ramas puede determinar la presencia de disposiciones variables que constituyen un desafío su abordaje e intervención. Son destacados los trabajos clásicos de ^{Michels (1966}) y ^{Vandamme et al. (1969}) en relación a las variaciones del tronco celíaco y arterias hepáticas, y más cercano a este tiempo, las investigaciones a través de angiografías digitales realizadas por ^{Hiatt et al. (1994}). Normalmente el tronco celiaco es el primer ramo visceral que nace de la parte de anterior de la parte abdominal de la aorta inmediatamente abajo del hiato aórtico del diafragma a nivel de los cuerpos vertebrales de T12 o L1. El tronco celiaco se divide en las arterias gástrica izquierda, hepática común y esplénica. Por otra parte, el tronco celiaco puede tener un origen común con la arteria mesentérica superior, la cual normalmente se origina de la parte anterior de la parte abdominal de la aorta, aproximadamente 1 cm distal al tronco celiaco.

Se ha señalado que el hecho más constante del tronco celiaco es la variedad de sus ramas y los trayectos por lo que la sangre alcanza los órganos que irriga, sin embargo la presencia de un tronco hepato-esplénico-mesentérico no es una variación común.

El objetivo del presente trabajo consistió en dar a conocer el hallazgo de un caso de ausencia de la disposición normal del tronco celíaco, reemplazado por la presencia un tronco hepato-espleno-mesentérico. El conocimiento de esta disposición variable del tronco celíaco será crucial para afrontar intervenciones clínicas, quirúrgicas e imagenológicas de dicha región.

REPORTE DE CASO

Durante una disección de rutina en un cadáver adulto, masculino, caucásico, fijado y conservado con una solución de formalina al 10 %, se llevó a cabo el estudio de la región celíaca. Luego de proceder a la apertura de la pared abdominal mediante una incisión en boca de horno, se seccionaron los músculos de las paredes anterolaterales del abdomen, logrando acceder al compartimiento supramesocólico, con el objetivo de identificar los elementos vasculares de la región.

Al realizar la disección, se identificó la ausencia de un tronco celíaco clásico, formado por las arterias hepática común, esplénica y gástrica izquierda, y en su reemplazo se presentó un tronco hepato-espleno-mesentérico (THEM). El THEM dio origen a las arterias hepática común, esplénica y mesentérica superior. La arteria hepática común, daba origen a la arteria hepática izquierda, la cual antes de alcanzar el hilio hepático, proporcionaba la arteria gástrica izquierda. La arteria esplénica dio origen a la arteria gastroduodenal. Por otra parte, desde la arteria mesentérica superior se originaba la arteria hepática derecha (Fig. 1).

Fig. 1 1. Tronco hepato-espleno-mesentérico; 2. Arteria hepática izquierda; 3. Arteria esplénica; 4. Arteria mesentérica superior; 5. Arteria gástrica izquierda; 6. Arteria hepática derecha; 7. Arteria gastroomental izquierda. 

DISCUSIÓN

El tronco celiaco es el primer ramo visceral que se origina bajo el arco aórtico a nivel de los cuerpos vertebrales de T12 a L1. Es normalmente bastante corto, midiendo entre 1,5 a 2 cm de longitud. Por otra parte, la arteria mesentérica superior se origina distal al tronco celiaco entre 1 a 1,5 cm de éste y, por tanto, a nivel de L1 - L2. El tronco celíaco proporciona clásicamente, como ramas terminales, las arterias hepática común, esplénica y gástrica izquierda y podría, por tanto, ser denominado tronco gastrohepatoesplénico.

^{Bergman et al. (2006}) describen la disposición normal del tronco celiaco en el 86 % de 756 casos; Hiatt et al. hallaron la disposición clásica en 75,7 % de los casos, mientras que ^{Varotti et al. (2004}) lo hizo en el 70,8 %. MarcoClement et al. (2016) encontraron la disposición clásica en el 57,6 % de los casos. Esto correspondería a una dispoción de tronco celíaco completo.

La variaciones arteriales tienen un correlato embriológico. ^{Tandler (1906} apud Yi et al., 2007) demostró la existencia de una anastomosis longitudinal anterior entre las arterias intestinales metaméricas primitivas en embriones humanos. Las arterias hepática común, esplénica y gástrica izquierda se originan de esta anastomosis longitudinal. De esta manera, la desaparición y persistencia de porciones de dicha anastomosis determinaría la presencia en el adulto de variaciones anatómicas vasculares, en este caso, del tronco celíaco. Por lo tanto, el tronco celíaco y las arterias mesentéricas superior e inferior pueden estar unidos entre sí por esta anastomosis longitudinal continua, de persistencia embriológica.

El tronco celíaco puede proveer en forma variable más de tres ramas. Este ramo adicional puede ser una de las arterias frénicas inferiores, un tronco común para las arterias frénicas inferiores o un tronco común para las arterias frénica inferior y gástrica izquierda. También puede corresponder a la arteria gastroduodenal, una arteria esplénica accesoria, arteria cólica media, o una la arteria dorsal del páncreas.

En relación entonces a las variaciones arteriales, se describe la posibilidad de un tronco celíaco incompleto. En nuestro trabajo presentamos una disposición muy poco frecuente de ausencia de tronco celíaco, demostrando un tronco arterial conformado por las arterias hepática izquierda, esplénica y mesentérica superior, conformando el tronco hepato-espleno-mesentérico. Esta disposición es altamente infrecuente. Marco-Clement et al. identificaron la disposición del tronco celíaco a partir de disección en 43 cadáveres y por medio de imágenes de tomografía computada (TC) en 596 pacientes, estableciendo una clasificación, en la cual el tipo IIa correspondió a un tronco hepatoesplénico (11,6 % de presencia en cadáveres; 4 % de presencia en TC). Pero no encontraron la disposición descrita en este trabajo. En este sentido, ^{Poynter (1922}) describe la formación de un tronco celíaco-mesentérico en el 1,4 % de los casos. Por su parte, ^{Panagouli et al. (2013}) realizaron una revisión sistemática y encontraron el tronco hepato-espleno-mesentérico en 49 de un total de 12.196 casos, es decir, en el 0,40 % de los casos estudiados. Según ^{Goss (1976}) en raros casos el tronco celiaco y la arteria mesentérica superior están unidos.

Según ^{Michels (1953}) en el 3,5 % de los casos desde la aorta se origina un troncohepatoesplénico; la gástrica izquierda se origina independientemente de la aorta o en las arterias hepática o esplénica, en el 5,5 % un tronco gastroesplénico de donde se originan las arterias gástrica izquierda y la esplénica; la arteria hepática se origina de la aorta o en la arteria mesentérica superior; un tronco hepatogástrico en el 1,5 % de donde se originan la arteria gastrica izquierda y la arteria hepática; la arteria esplénica se origina de la aorta o en la arteria mesentérica superior.

El conocimiento de las variaciones a nivel del tronco celíaco y sus ramas es de fundamental importancia al momento de planificar cirugías, métodos diagnósticos y procedimientos invasivos de la región abdominal (^{del Sol et al., 2001}; ^{Hardy & Jones, 2001}). La presencia de la arteria hepática izquierda en el omento menor, producto de la variación descrita en este artículo, debe ser cuidadosamente identificada, por ejemplo, al momento de realizar una gastrectomía subtotal radical de carcinoma gástrico (^{Suzuki et al., 1971}), debido a que se corre el riesgo de confundirla con una arteria gástrica izquierda, mucho más en este caso que ésta última se origina de la arteria hepática izquierda, pudiéndola ligar durante el acto quirúrgico, y generar una necrosis hepática izquierda. En este mismo sentido Goss señaló que la es la arteria gástrica izquierda quien proporciona la arteria hepática izquierda.

Por otro parte, en nuestro caso, la arteria hepática derecha está naciendo de la arteria mesentérica superior, aunque esta variación de origen es la más habitual. Esta variación debe ser considerada durante la colecistectomía y la pancreatectomía, ya que la arteria hepática derecha se encuentra ubicada entre la vena cava inferior y la vena porta antes de ubicarse a nivel del trígono cistohepático (^{Ottone et al., 2006}). Todas estas variaciones de las arterias hepáticas deben considerarse e informarse en la planificación de un transplante hepático, ya que se bien las variaciones no están contraindicadas para la realización de la cirugía, su identificación permite disminuir los efectos colaterales y desarrollar una cirugía exitosa (^{Lee et al., 2003}; Varotti et al.).

La identificación precisa de la disposición de las arterias abdominales, y en este caso del tronco celíaco, será de primordial importancia para una correcta planificación imagenológica y quirúrgica de la región abdominal.