INTRODUCCIÓN

El conocimiento de las variantes anatómicas del tronco celíaco (TC) es de vital importancia en el ámbito quirúrgico e intervencionista pues disminuye el riesgo de mortalidad asociado a procedimientos quirúrgicos iatrogénicos derivados de la falta de conocimiento de dicha estructura. Existen diferentes estudios a nivel mundial en los que predomina el análisis de muestras en población asiática y europea, estos han mostrado las variantes que puede presentar el TC; pero ninguno ha sido realizado en población mexicana. Por ello, decidimos realizar un estudio que describa la morfometría, morfología y refleje las variantes anatómicas existentes en población mexicana.

El estudio de las variantes del TC requiere conocimiento de su desarrollo embriológico; a medida que el intestino y mesenterio comienzan a estrecharse y la aorta dorsal comienza a fusionarse, la 10a, 11a y 12a ramas segmentarias ventrales también lo hacen hacia la línea media; al ocurrir este proceso se forma el tronco celíaco y sus ramas principales (^{Alakkam et al., 2016}).

En 1756, Haller describe por primera vez la morfología del TC (^{Al Awad et al., 2012}). Él menciona que éste emerge de la aorta abdominal (AA) después del hiato aórtico del diafragma, a nivel de la 12ª vértebra torácica y 1ª vértebra lumbar dando un corto recorrido anteroinferior y originando tres ramas: la arteria gástrica izquierda (AGI) que se dirige a la unión cardio-esofágica para dar origen a algunas ramas esofágicas, y dirigirse hacia abajo sobre la curvatura menor del estómago hasta anastomosarse con la arteria gástrica derecha. La arteria esplénica (AE) se dirige hacia la izquierda por el margen superior del páncreas hasta el ligamento espleno-renal dando origen a las ramas gástricas cortas y gastro-omental izquierda, para después dividirse e ingresar al bazo. La arteria hepática común (AHC) se dirige a la derecha para dar origen a la rama gástrica derecha y después se bifurca en dos ramas terminales: la arteria gastroduodenal que brinda vascularización al páncreas y al duodeno proximal; y la arteria hepática propia la cual irriga al hígado y la vía biliar (^{Drake 2015}; ^{Moore et al., 2015}).

Conociendo el origen embriológico y la anatomía de estas arterias sabemos que al momento de fusionarse pueden hacerlo de distintas formas, surgiendo así las variantes anatómicas de importancia clínico-quirúrgicas.

MATERIAL Y MÉTODO

En el Departamento de Anfiteatro de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) se analizó una muestra de 50 cadáveres humanos (34 hombres y 16 mujeres) de origen mexicano, de ambos sexos y con un rango de edad entre 30 y 90 años (edad promedio al fallecimiento 67 años). Todos los cadáveres estaban preparados con técnicas de conservación. En cada espécimen se realizó una incisión tipo Chevron (^{Chute et al., 1968}), por planos para abordar la cavidad abdominal; se identificó la curvatura menor del estómago, el ligamento hepatogástrico y el ligamento hepato-duodenal con apertura del mismo. Se disecó la tríada portal para identificar la arteria hepática propia y seguir su trayecto hacia la línea mediana para encontrar la AHC y posteriormente el TC. Una vez localizado éste último se siguieron sus ramas principales (AGI y AE) hasta los órganos de su desembocadura.

Identificado el tronco celíaco se realizó la toma de medidas utilizando un vernier, tomando como puntos de referencia el origen del TC en la parte abdominal de la aorta hasta el punto medio del nacimiento de cada rama. Cabe mencionar que la longitud del TC fue considerada desde su origen a la primera rama, independientemente cual fuera.

Se documentaron las disecciones a través de fotografía digital con el equipo Nikon D3300. Posteriormente se conformó una base de datos para realizar el registro y análisis estadístico descriptivo con el programa SPSS 21 (Propiedad IBM Corp.).

RESULTADOS

Del total de la muestra se analizó la morfometría del TC en 47 individuos, y en los tres sujetosrestantes se estudió de manera independiente el TC debido a que presentaron variaciones anatómicas.

En los 47 individuos, el promedio de longitud del TC desde su origen hasta la primera rama fue de 12,44 mm, del origen del tronco hasta su segunda rama fue de 17,07 mm y, por último, del origen del TC hasta su tercera rama fue de 19,15 mm (Tabla I).

Tabla I Análisis morfométrico del tronco celíaco de acuerdo con la longitud de sus ramas. 

Respecto a la frecuencia del nacimiento de las ramas la AGI fue la primera rama del TC en el 98 %, la AE fue la segunda en el 96 % y la AHC fue la tercera en el 98 % del total de la muestra (Tabla II).

Tabla II Frecuencia de orden de aparición de las ramas del tronco celíaco que no presentaron variantes estructurales. 

En 50 muestras se encontró un 20 % de variantes tanto longitudinales como de estructura. Es decir, siete individuos presentaron variantes morfométricas (14 %) y tres en cuanto a su morfología (6 %).

De los siete especímenes que presentaron variantes anatómicas relevantes respecto a su longitud (promedio ± 2 D.E. de nuestra muestra); en uno se encontró variabilidad significativa respecto a la distancia desde su origen a su primera división, y en el resto se encontró variabilidad significativa respecto a la distancia desde su origen a la segunda y tercera ramas. Destaca la presencia de un TCA de un tercio de longitud (Fig. 1).

Fig. 1 Se presenta como caja las medias de longitud dentro de cada rama del TC. Aquellas que presentaron una desviación estándar + 2 fueron consideradas variantes de longitud. Cada punto tiene un superíndice señalando el número de espécimen al cual corresponde. 

En los tres especímenes con variantes estructurales, dos (4 %) presentaron un tronco gastro-esplénico con tronco hepato-mesentérico y en uno (2 %) se identificó un tronco bifurcado hepato-gástrico con la arteria esplénica naciendo de la arteria hepática común.

A pesar de no incluir a estos tres sujetos en el análisis morfométrico global, se registró la longitud de sus estructuras. En los especímenes que presentaron tronco hepato-mesentérico con tronco gastro-esplénico, los promedios de longitud fueron desde su origen, hasta su primera rama (AGI): 24 mm, hasta su segunda rama (AE): 26,5 mm; entre el origen del tronco hepato-mesentérico y el tronco gastro-esplénico: 6 mm. Del origen del tronco hepatomesentérico a su primera rama la AHC: 27 mm, a su segunda rama, arteria mesentérica superior: 28,5 mm (Fig. 2).

Fig. 2 B). Variante estructural: tronco gastro-esplénico con tronco hepato-mesentérico (b) arteria gástrica izquierda (c) arteria esplénica, (d) arteria hepática común, (e) arteria mesentérica superior, (*) tronco gastroesplénico, (+) tronco hepato-mesentérico. 

En el espécimen con tronco hepato-gástrico con AE originándose de AHC, la longitud del tronco hepato-gástrico a su bifurcación en AHC y AGI fue de 7 mm. La AE nació desde la AHC a 8 mm de su bifurcación en el tronco, sumando un total de 15 mm desde el origen del tronco hepato-gástrico hasta el nacimiento de la AE desde la AHC (Fig. 3).

Fig. 3 Tronco hepato-gástrico con arteria esplénica naciendo de la arteria hepática común (a) tronco hepato-gástrico; (b) arteria gástrica izquierda; (c) arteria hepática común; (d) arteria esplénica. 

DISCUSIÓN

En la literatura existen varios repórteres del TC realizados a través de estudios de imagen o transoperatorios (^{Panagouli et al., 2013}; ^{Song et al., 2010}; ^{López-Andújar et al., 2007}). La bibliografía reporta la presencia de un TC trifurcado en el 89,42 % (Panagouli et al.) levemente superior en nuestro estudio (94 %). Por otro lado, Song et al., reportaron la presencia de variantes anatómicas estructurales en el 9,64 %, mientras que en nuestra muestra fue de 6 %.

En algunos estudios la raza y sexo no suelen considerarse, sin embargo, en los que se reportan, predomina el sexo masculino, así como los grupos raciales caucásico y mongoloide (japonés) (Panagouli et al.).

Existen diferentes clasificaciones estructurales del TC y sus ramas principales, entre las más utilizadas por su aplicación quirúrgica se encuentran la de Michel y las de Adachi (Panagouli et al.). Estas clasificaciones son de relevancia para especialistas en cirugía hepática, pancreática, gástrica, biliar, cirugía de trasplante y para cirujanos generales involucrados en procedimientos abiertos y laparoscópicos de la porción superior del abdomen, así como radiólogos intervencionistas.

Una de las variantes estructurales encontrada en dos especímenes corresponde al Tipo V: tronco gastro-esplénico con tronco hepato-mesentérico de la clasificación de Adachi (Panagouli et al.) y otra no está reportada en la literatura, consistió en un tronco bifurcado, donde la AGI y AHC se originaban de un mismo tronco, mientras que la AE se originaba de la AHC. Proponemos considerarla como una variante estructural. La denominación sugerida es: “Tronco hepato-gástrico con arteria esplénica originándose de la arteria hepática común”.

En los estudios citados, la longitud reportada del TC hasta su primera rama va desde 10 mm hasta 41 mm (Severino, et al., 2014). En nuestro trabajo se encontró una longitud de 3 a 30 mm, lo cual contrasta con los reportes previos.

Con este estudio brindamos una caracterización morfológica del TC, estableciendo un estándar de medición para cada una sus ramas, así como el reporte de las variantes morfométricas y morfológicas presentes en una muestra de población mexicana. Este estudio contrasta con la literatura internacional, por lo que pretende establecer un referente estructural y morfométrico del TC y sus ramas en población mexicana con la finalidad de disminuir los procedimientos iatrogénicos relacionados con esta estructura.