INTRODUCCIÓN

Las enfermedades neoplásicas son una problemática de salud a nivel mundial (International Agency for Research on Cancer, 2012). El cáncer de mama (CM) es el más frecuente entre las mujeres occidentales (^{Ferlay et al., 2015}). Se estima un riesgo de por vida de desarrollar esta enfermedad de 12,15 % o 1 de cada 8 mujeres (American Cancer Society, Surveillance Research, 2011). En Chile es la primera causa de muerte en mujeres. Tiene una prevalencia de 40.1 por cada 100.000 mujeres al año, siendo de 51,8 en mujeres de 35 a 64 años (^{Castillo et al., 2017}).

Los tratamientos de esta condición se relacionan con secuelas morfo-funcionales en estas pacientes (^{Kozak et al., 2018}). Las secuelas tempranas son inflamación local, infecciones en la zona de intervención quirúrgica entre otras. Por su parte, las secuelas tardías pueden ser escápula alada, pérdida de movilidad articular de hombro, sobrepeso, linfedema, disminución de la fuerza o dolor (Pinto e ^{Silva et al., 2008}; ^{Mastrella et al., 2009}; ^{Rizzi et al., 2015}; ^{Belmonte et al., 2015}).

La presencia de escápula alada está documentada en usuarias post operadas de CM (^{Bentzen & Dische, 2000}; ^{Gomide et al., 2007}; ^{Mastrella et al., 2009}; ^{Adriaenssens et al., 2012}; Mastrella et al., 2014; ^{Nevola Teixeira et al., 2014}; ^{Rizzi et al., 2015}; Belmonte et al.; Rizzi et al., 2016). Esta condición es la alteración de la posición escapular, caracterizándose por la aparición del margen medial en los movimientos del brazo sobre el hombro (Mastrella et al., 2009). En estos movimientos el músculo serrato anterior (SA) es el principal encargado de adherir la escápula al tórax (^{Latarjet & Ruiz Liard, 2005}). La lesión involuntaria del nervio torácico largo (NTL) durante la cirugía de CM ha sido mencionada por Rizzi et al. (2016), nervio que inerva al músculo SA. Esta lesión podría asociarse al posicionamiento prolongado del brazo en abducción pasiva, lesión directa por íntima relación con linfonodo afectado y/o por uso inadecuado del electrocauterio (Mastrella et al., 2014; Belmonte et al.). Otras funciones afectadas del músculo serrato anterior son la protracción y rotación lateral de la escápula. Esta debilidad del músculo también causaría limitaciones en la flexión y abducción del hombro, alterando el ROM (Rizzi et al., 2015). Asimismo, también existe disminución de la fuerza del resto de la extremidad (Kozak et al.).

Dentro de los abordajes quirúrgicos más usados está la linfadenectomía axilar (LA) y biopsia de linfonodo centinela (BLNC), entre otros. Durante mucho tiempo la LA fue el tratamiento de elección. En el último tiempo las cirugías han sido menos radicales conservando linfonodos axilares (BLNC) de acuerdo con su estado (^{Rizzi et al., 2015}; Kozak et al.). Las secuelas serían menores según la literatura en el caso de la BLNC (Pinto e Silva et al.; Gomide et al.).

Otro hallazgo reportado luego de cirugía de cáncer de mama es un elevado índice de masa corporal (IMC) e índice de cintura cadera (ICC) (^{Vega-Malagón et al., 2014}; ^{Hernández et al., 2018}). Ambas son medidas objetivas para el sobrepeso, el cual se ha asociado con riesgo de padecer cáncer. Por otro lado, linfedema post tratamiento es otra consecuencia importante, y ocurre entre el 15 % al 20 % de los usuarios post intervención quirúrgica y del 6 % al 30 % con el tratamiento conservador (^{Cuadrado et al., 2016}).

Las consecuencias previamente descritas no están reportadas a nivel local. Es importante conocer la incidencia de estas complicaciones para adaptar los tratamientos y promover una rehabilitación funcional lo más pronta posible. Además, conocer el estado funcional y antropométrico de las mujeres post cirugía permite planificar de mejor forma su rehabilitación. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es describir las secuelas morfo-funcionales en mujeres Chilenas, operadas de cáncer de mama de la región de la Araucanía y Del Bío-Bío. Además, explorar si el tipo intervención quirúrgica está relacionada con la presencia de escápula alada.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio cuantitativo, observacional y de corte transversal, durante el año 2018. En relación a los participantes, se calculó el tamaño muestral considerando un nivel de confianza de 95 %, un error esperado del 10 % y una incidencia esperada de 18 %. Se evaluó a 30 mujeres entre 28 y 76 años (MEDIA 55,67+11,60 años) operadas de CM. Fueron seleccionadas de manera no probabilística intencionada.

Las participantes provenían tanto del sistema público como privado y cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: a) Ser mujer mayor de edad; b) Haber sido sometida a una mastectomía parcial o total; c) Pertenecer a la región de la Araucanía o del Bío- Bío. Por otro lado, se excluyeron a las usuarias que presentaron: a) Lesiones de miembro superior previo a la cirugía; b) Lesiones neurológicas que cursen con afección motora general. En relación con la data de la cirugía, la mayor parte de las participantes fueron intervenidas entre 2017 y 2018 representando a un 70 % de la muestra. Respecto a la lateralidad de la cirugía, el 47 % fue derecha y el 53 % izquierda. En cuanto a su dominancia el 96,7 % fue derecha y un 3,3 % izquierda.

Las principales terapias coadyuvantes fueron radioterapia y quimioterapia con un 43 y 47 % respectivamente.

Esta investigación fue aprobada por el Comité Ético Científico de la Universidad Autónoma de Chile (acta Nro. 014-17, 13 junio 2017) y se respetó lo expuesto en la Declaración de Helsinki (World Medical Association, 2013).

Mediciones. Las evaluaciones fueron realizadas por un kinesiólogo con 9 años de experiencia clínica, en el laboratorio de Análisis del movimiento humano en las dependencias de la Universidad Autónoma de Chile, sede Temuco. Estas consistieron en variables antropométricas: peso, estatura (Seca Modelo 700, Alemania, precisión 0,1 cm), para la obtención de IMC, el cual se calcula dividiendo el peso por la talla al cuadrado. Junto a lo anterior se midió perímetro de cintura y cadera (para obtener ICC). Este es el resultado de la división del perímetro de cintura por el de cadera. Junto a esto se obtuvo perímetro de brazo relajado y en contracción con cinta antropométrica (Sunny, Chile). En todas estas mediciones se respetó el protocolo ISAK (^{Ross et al., 2002}). Además, se aplicó la Prueba de ^{Hoppenfeld, la cual es utilizada para determinar la presencia de escápula alada (Hoppenfeld, 2002}). Posteriormente se evaluaron rangos articulares (ROM) de hombro en los movimientos de flexión y abducción utilizando goniómetro (^{Muir et al., 2010}). Por último, se realizó la medición de fuerza prensil con dinamómetro (Baseline, USA, precisión 1 kg) (^{Kim et al., 2014}).

Procedimiento. Las usuarias fueron citadas de forma individual para su evaluación. En primer lugar, se realizó una entrevista en donde se obtuvo edad, procedencia, lateralidad y data de la cirugía. A continuación, se realizó el examen físico. Para el peso y talla el usuario se posicionaba en bípedo, con la mirada al frente y brazos a los costados, vistiendo un mínimo de ropa. Para los perímetros de cintura y cadera la usuaria se ubicó de frente buscando ya sea el punto más angosto en el plano coronal o sagital durante una espiración normal.

En cuanto al perímetro de brazo relajado se posicionó a la usuaria de pie, midiendo la distancia media entre el margen lateral del acromion y el margen superior de la cabeza radial. En el lugar indicado se obtiene el perímetro. Usando las mismas referencias anatómicas anteriores, la usuaria ubicó su brazo en 90° de abducción de hombro y 90° de flexión de codo, solicitando la contracción máxima voluntaria del grupo flexor de codo, registrándose el perímetro de brazo en contracción.

Para la prueba de Hoppenfeld, las usuarias en bipedestación debían apoyar las palmas y dedos de sus manos en la pared. El evaluador solicitó que empujaran la pared, si al realizar esa acción la escápula protruía, la prueba se consideraba positiva. Para los rangos articulares de flexión y abducción de hombro se solicitó a las usuarias que se ubicaran en posición sedente. El eje del goniómetro se ubicó dos dedos por debajo del margen lateral y externo del acromion, la barra fija siguiendo el margen axilar de la escápula y la barra móvil siguiendo el eje longitudinal del antebrazo durante ambos movimientos.

Por último, en la misma posición, sosteniendo un dinamómetro con el codo en 90° de flexión y hombro en posición neutra, las usuarias debían realizar una prensión con el máximo esfuerzo posible. Todos los datos fueron recolectados por un solo evaluador, además las pruebas se repitieron al menos tres veces para obtener un margen de similitud en el valor de cada variable. Estos métodos aportaron en disminuir la presencia de sesgo en este estudio.

Análisis Estadístico. Para el análisis inferencial se utilizó el software estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versión 23,0 ®. Para probar si los datos poseían distribución normal se aplicó la prueba Shapiro Wilks. Según normalidad se utilizó la prueba t de Student o la U the Mann- Whitney para identificar diferencias de medias o medianas. Para estudiar la correlación entre las variables cuantitativas se utilizó la prueba de Pearson. Para las variables categóricas, las proporciones se compararon utilizando chi-cuadrado. Para todas estas pruebas se estableció un nivel de significancia p < 0,05.

RESULTADOS

La escápula alada (signo de Hoppenfeld positivo) estuvo presente en el 36,7 % de las participantes. El IMC de las participantes presentó una media de 28,91±5,31 kg/m2 y el ICC de 0,86±0,06 cm. Las diferencias de ROM en la abducción, ROM en la flexión, fuerza prensil, perímetro de brazo contraído y relajado, entre lado afectado y lado control se presentan en las Figuras 1, 2 y 3. Solamente destacan diferencias estadísticamente significativas en el ROM a la abducción (p=0,001). Al dividir la muestra según presencia de signo de Hoppenfield no se encontraron diferencias en las variables mencionadas anteriormente.

No se encontró asociación entre el abordaje quirúrgico y la presencia de escápula alada. (linfadenectomía axilar, p=1,000 y biopsia del linfonodo centinela, p=0,272) A su vez tampoco encontramos correlación significativa entre signo de Hopenfeld positivo y alguna de las variables estudiadas.

Por último, se encontró correlación significativa positiva de leve (r=0,370) a moderada (r=0,514) entre el ROM del lado afectado tanto para la flexión como la abducción con la dinamometría del lado afectado e indemne.

Fig. 1 Diferencias de medias y desviación estándar de rango de movimiento (ROM) entre lado afectado e indemne de los participantes (n=30). Fuente: Elaboración propia con los datos obtenidos en la investigación. * Representa diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05). 

Fig. 2 Diferencias de medias y desviación estándar de fuerza prensil entre lado afectado e indemne de los participantes (n=30). Fuente: Elaboración propia con los datos obtenidos en la investigación. * Representa diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05). 

Fig. 3 Diferencias de medias y desviación estándar de perímetro de brazo entre lado afectado e indemne de los participantes (n=30). Fuente: Elaboración propia con los datos obtenidos en la investigación. * Representa diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05). 

DISCUSIÓN

El objetivo de esta investigación fue describir las secuelas morfo-funcionales en mujeres operadas de cáncer de mama de la región de la Araucanía y Del Bío-Bío. En este sentido, los principales resultados demostraron una disminución significativa del ROM de abducción de hombro del lado afectado, la presencia de escápula alada, riesgo cardiovascular y sobrepeso.

Respecto a la disminución del ROM esta investigación coincide con estudios anteriores. Kozak et al. mencionaron la merma significativa del rango articular post cirugía de cáncer de mama, principalmente limitaciones en la abducción y la flexión. Adriaenssens et al. encontraron una baja 8,6 % en la abducción post intervención quirúrgica. ^{Rizzi et al. (2016}) por otra parte, observaron alteración en movimientos de flexión, aducción, abducción, rotación interna y externa. Esta situación podría deberse a la posible fibrosis axilar y de la pared del tórax, linfedema, daño neural, vascular o musculoesquelético (Bentzen & Dische).

La incidencia de escápula alada en nuestro estudio fue 36,7 %, lo que coincide con lo reportado por otros estudios (Bentzen & Dische; Gomide et al.; ^{Mastrella et al., 2009}; Adriaenssens et al.; Mastrella et al., 2014; Nevola Teixeira et al.; ^{Rizzi et al., 2015}, Belmonte et al.; Rizzi et al., 2016). Belmonte et al. indicaron un 13,6 % de escápula alada post intervención. Así como también Mastrella et al. (2014) 28,1 % y Nevola Teixeira et al. un 27,4 %. Esto sería probablemente por retracción cutánea post intervención quirúrgica, lesión involuntaria del nervio toráxico largo, posicionamiento en abducción pasiva por mucho tiempo, lesión directa por íntima relación con linfonodo afectado y además por uso inadecuado del electrocauterio (Mastrella et al., 2009, Rizzi et al., 2015).

En nuestros resultados el 30 % de las mujeres tenía sobrepeso y 43,3 % obesidad. De forma similar ^{Ferri et al. (2010}) encontraron un 44,66 % de mujeres con sobrepeso y 36,9 % con obesidad. El alto IMC podría deberse a la edad de las usuarias. Se ha establecido que la edad en mujeres es determinante en el aumento del IMC (Hernández et al.). Esto se acrecienta en mujeres post menopáusicas, por la mayor producción de estrógenos en el tejido adiposo. Sumado a esto un IMC alto incrementa el riesgo de padecer carcinoma mamario en mujeres posmenopáusicas en aproximadamente un 40 %, además de acrecentar las posibilidades de padecer enfermedades cardiovasculares (Vega-Malagón et al.).

En cuanto al ICC, encontramos gran presencia de obesidad abdominovisceral, lo cual se asocia a un riesgo cardiovascular aumentado y a un incremento de la probabilidad de contraer enfermedades como Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial, concordando con Vega-Malagón et al. quienes informaron de un 80 % de mujeres con ICC elevado y 82 % de ellas, con perímetro de cintura por sobre los 88 cm. Lo anterior podría estar relacionado al uso de terapias de reemplazo hormonal y la edad de las usuarias. Igualmente cabe señalar que se ha estudiado separando grupos de pacientes con y sin cáncer de mama, encontrándose ICC cadera elevados en ambos grupos (Hernández et al.).

El promedio de edad de las participantes fue de 55,67+11,60 años, en donde el 66,6 % % de las usuarias tenía más de 50 años. Esto coincide con lo encontrado en la literatura, ya que, por sobre los 50 años se demostró un riesgo 10 veces mayor de sufrir cáncer de mama en comparación con usuarias de 30 años (Vega-Malagón et al.). ^{Franco-Marina et al. (2009}) encontraron una relación estadísticamente significativa entre edad y cáncer de mama en mujeres sobre 44 años.

Se observó una correlación significativa positiva de leve a moderada entre el ROM del lado afectado tanto para la flexión como la abducción con la dinamometría del lado afectado e indemne, no encontramos investigaciones de similares características para comparar los análisis. Sería bueno considerar estos análisis en futuros estudios.

En este estudio, no se encontró una correlación significativa entre el abordaje quirúrgico (BLNC o AL) y la presencia de escápula alada. Similares observaciones fueron reportadas por ^{Rizzi et al. (2016}) Esto podría estar asociado al aumento de tejido adiposo subcutáneo en las usuarias (Kozak et al.) lo que dificultaría la detección de escápula alada.

Una de las principales fortalezas de esta investigación es que nos entrega información de la realidad local de las mujeres post operadas de cáncer de mama. Además, todas las evaluaciones fueron realizadas por la misma persona.

Debido al tamaño muestral de nuestros resultados es complejo generalizar los resultados. El test de Hoppenfeld es evaluador dependiente, lo que podría mejorarse en el futuro usando el test junto a electromiografía de superficie.

Nuestro estudio es importante porque describe las secuelas morfo- funcionales post cirugía en las regiones de La Araucanía y Del Bío-Bío. Creemos que esta información permite a los profesionales implicados en el tratamiento de las usuarias con esta condición, prevenir como tratar estas secuelas a tiempo.

Sería interesante poder replicar este estudio aumentando el tamaño de la muestra y el número de variables a medir, así también proponer protocolos de tratamiento para estas consecuencias a través de programas integrados de rehabilitación física.

En resumen, las mujeres operadas de cáncer de mama de la región de la Araucanía y del Bío-Bío presentaron secuelas morfo-funcionales, destacando las alteraciones en el rango de movimiento del miembro superior, sobrepeso, riesgo cardiovascular y presencia de escápula alada. Así mismo, no hubo diferencia estadística entre la presencia de escápula alada y el tipo de cirugía de cáncer de mama.