INTRODUCCIÓN

La linfangiomatosis es una malformación congénita de curso clínico benigno, poco frecuente y de etiología desconocida. Se presenta generalmente durante la infancia y se diagnostica en las primeras dos décadas de la vida (^{Ji et al., 2019}).

En ocasiones, se puede complicar por proliferación linfática multifocal (mediastino, pulmones, pleura, sistema óseo y torácico); y asociación a derrames pleurales y pericárdicos (Ji et al.).

Cuando se acompaña de coagulopatía y derrames quilosos, se denomina linfangiomatosis kaposiforme (LK); entidad nosológica de mal pronóstico, de elevada morbimortalidad, cuya complicación más frecuente es el deterioro de la función respiratoria (^{Raam et al., 2016}; ^{Adams et al., 2018}).

El objetivo de este manuscrito fue reportar un caso de LK pediátrico atendido en Instituto del Cáncer SOLCA, Cuenca, Ecuador.

Este artículo fue escrito siguiendo la iniciativa CARE (case report guidelines) para el reporte de casos clínicos (^{Gagnier et al., 2014}).

CASO CLÍNICO

Se trata de una paciente de 1 año 7 meses, de 12 kg de peso, sin antecedentes personales ni familiares relevantes. Cinco meses antes de su ingreso, se le diagnosticó hernia inguinal bilateral, razón por la cual se le realizaron estudios pre-quirúrgicos en los que se encontró alteración del tiempo de coagulación; motivo por la que fue derivada al Instituto SOLCA, Cuenca.

Al ingresar a esta Institución, se realizó un ultrasonido abdominal (US), en el que pudo verificarse un bazo con imágenes hipoecoicas de 4,8 y 6,2 mm; y la presencia de líquido libre en el espacio pleural derecho y la cavidad abdominal. Además, se constató la existencia de imágenes quísticas a nivel subdiafragmático derecha de 22 por 12 mm (Fig. 1).

Fig. 1 Ecotomografía abdominal de la paciente. Se puede apreciar el bazo con múltiples imágenes hipoecoicas (1A). Además, la existencia de moderada cantidad de líquido libre en el espacio pleural derecho y en la cavidad abdominal, con imágenes quísticas en región subdiafragmática derecha (1B). 

Se realizaron además, pruebas diagnósticas generales, entre las que destacaron hipoproteinemia, hipofibrinógenemia, alteración de la función hepática, neutropenia y dímero D elevado.

El aspirado de médula ósea y los estudios de citometría de flujo descartaron infiltración por enfermedades linfoproliferativas.

La tomografía axial computarizada (TAC) de tórax y abdomen, permitió evidenciar la existencia de una imagen nodular e hipodensa, de 37 por 23 mm de diámetro, localizada en el mediastino; y líquido libre en el espacio pleural derecho. A nivel abdominal, se verificó la presencia de múltiples imágenes hipodensas redondeadas, de distribución difusa, de entre 3 y 10 mm de diámetro, localizadas en el bazo; y abundante líquido libre en la cavidad abdominal y pélvica (Fig. 2).

Fig. 2 Tomografía de tórax y abdomen, en la que se puede verificar una imagen mediastínica, de aspecto nodular, hipodensa, sin realce al contraste y derrame pleural derecho no loculado (2A). Al margen derecho, se observa el bazo, con múltiples imágenes hipodensas, redondeadas, y ascitis. 

Con el objeto de establecer diagnóstico, se realizó biopsia de la masa mediastínica (timectomía mínima más toma de muestras para estudio histológico de linfonodos mediastínicos); cuyo resultado fue de histología normal (Fig. 3).

La paciente cursó con insuficiencia respiratoria secundaria a un síndrome de ocupación pleural derecha, de carácter masivo; razón por la cual fue necesario realizar una toracostomía con tubo, medida que permitió el drenaje de 250 cc de líquido seroso, compatible con quilotórax, con un débito promedio de 350cc/día durante 16 días (Fig. 4).

Fig. 3 Cortes histológicos con tinción con hematoxilina eosina; en los que se visualiza el parénquima tímico rodeado de una cápsula de tejido conectivo laxo. Dividido en lóbulos y lobulillos, por tabiques fibrosos y organizados en dos compartimientos: corteza y médula. 

Fig. 4 Radiología simple toraco-abdominal, en la que se puede constatar la existencia de un hidroneumotórax masivo en el hemitórax derecho. 

Se descartaron procesos oncológico, inmunológico y reumatológico, mediante la realización de múltiples pruebas diagnósticas serológicas, de imágenes, y estudios patológicos complementarios.

La paciente siguió deteriorándose desde el punto de vista general, los síntomas respiratorios se fueron agravando progresivamente. El quilotórax continuó siendo masivo. Lo que, asociado a la existencia de las lesiones esplénicas y subdiafragmáticas antes descritas; permitieron plantear el diagnóstico de LK.

En virtud de ello, se decidió instaurar tratamiento específico para LK, que consistió en nutrición parenteral parcial sin lípidos; pleurodesis con bleomicina (15 U/m2) dos veces por semana; administración de vincristina (1,5 mg/m2) vía parenteral; y propanolol (0,8 mg/kg/día) via oral. Además, fue necesario administrar otras medidas terapéuticas de soporte: transfusión de plasma y crioprecipitados; antibióticos (meropenen+vancomicina), antifúngicos, bolos de corticoesteroides, etc. Sin objetivarse respuesta clínica favorable.

Lamentablemente, la evolución fue desfavorable. La paciente desarrolló una coagulación intravascular diseminada, síndrome de distrés respiratorio, arritmia, sepsis urinaria por cándida tropicalis, shock séptico refractario, y disfunción multiorgánica. Luego de 16 días la paciente falleció.

La necropsia confirmó el diagnóstico de LK con compromiso de ambos pulmones, corazón y bazo.

DISCUSIÓN

La etiología de la linfangiomatosis es desconocida, pero parece deberse a una anormalidad del desarrollo linfático y la presencia de múltiples linfangiomas (tejido linfático bien diferenciado que se presenta como acumulaciones quísticas) (^{Ozeki & Fukao, 2019}; Ozeki et al., 2019a).

Se clasifica en diferentes fenotipos como: anomalía linfática generalizada, enfermedad de Gorham Stout y LK (^{Luisi et al., 2016}; Ozeki & Fukao).

Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y puede involucrar a un solo órgano (por ejemplo: linfangiomatosis pulmonar difusa), o a múltiples órganos. A nivel toracico, puede afectar pulmones, mediastino, corazón, pleura, conducto y pared torácica (^{Hu & Zhou, 2018}).

Se caracteriza histológicamente por células endoteliales linfáticas en huso y una variante oncogénica NRAS en algunas muestras de ADN (^{Barclay et al., 2019}; ^{Ozeki et al., 2019}b). Esta paciente presentó un diagnóstico clínico de LK, debido a la rápida progresión de disnea, derrames quilosos y anomalías de la coagulación.

La LK incluye síntomas respiratorios (50-100 %), coagulopatía (50-100 %) y masa mediastína (82 %). Los problemas respiratorios más frecuentes son tos, disnea y derrames pleurales (^{Croteau et al., 2014}; ^{Ozeki et al., 2019}a). La coagulopatía puede ser causada por trombocitopenia, producción local de fibrinolisina o malformaciones venosas (Luisi et al.).

El deterioro multiorgánico y los hallazgos antes descritos en las pruebas de imagen (US y TAC) son suficientes para plantear el diagnóstico de LK, por lo que la toma de muestras para estudio histológico podría evitarse (Raam et al.; ^{Iacobas et al., 2020}).

La linfangiografía, es útil para estudiar la estructura del sistema linfático, por su precisión en la identificación de la extensión de las lesiones (Iacobas et al.). En este caso, el deterioro progresico y grave del estado de salud de la paciente, no permitió su realización.

El tratamiento es paliativo y tiene como objetivo solamente retrasar la progresión de la enfermedad y aliviar los síntomas relacionados a la compresión de las estructuras adyacentes y a la acumulación de líquido quiloso.

No existen protocolos o pautas de tratamiento estandarizados (Luisi et al.; Adams et al.), posiblemente debido a lo infrecuente de la enfermedad, y por ende a la escasa evidencia existente respecto de ella.

Los pocos estudios existentes recomiendan medidas dietéticas con nutrición parenteral sin lípidos o con triglicéridos de cadena media, así como dietas altas en proteínas, aunque en general han demostrado poca efectividad.

Cuando la LK se localizada a nivel torácico, se puede considerar la indicación de un acceso quirúrgico (idealmente por videotoracoscopía), especialmente si existen síntomas de ocupación pleural (Luisi et al.; ^{Ozeki et al., 2019}a). Para reducir el derrame pleural recurrente, esta indicado la pleurectomía parietal, ligadura del conducto torácico o la pleurodesis con 15 a 120 U de bleomicina intracavitario diluida en 100 cc de solusión salina y removida 6 a 24 horas después (^{Bagheri et al., 2018}).

El uso de propanolol (como angiogénico y linfangiogénico), a dosis crecientes (1 a 4 mg/kg/día), puede reducir el derrame pleural. Sin embargo, el escaso conocimiento existente de la etiología y patogénesis de esta enfermedad impide lograr avances terapéuticos reales (Luisi et al.; ^{Adams et al.; Ji et al., 2018}).

La radioterapia, quimioterapia sistémica (vincristina 1,5 mg/m2, ciclofosfamida 300 mg/m2), los esteroides, el bevacizumab (1 mg/kg cada 3 semanas) y el interferón sistémico, se han utilizado con resultados poco satisfactorios (Croteau et al.; Luisi et al.). La única medida terapéutica que cuenta con alguna evidencia que la apoya, es la administración del inhibidor de mTOR sirolimus; que ha demostrado eficacia en el control de la enfermedad, buena tolerancia y escasos efectos secundarios (^{Ozeki & Fukao; Ricci et al., 2019}; Ozeki et al., 2019c).

Lo que está meridianamente claro, es que ante la sospecha clínica de LK es importante un tratamiento multidisciplinario debido a sus múltiples y graves complicaciones (Adams et al.; ^{Ji et al., 2019}).

El pronóstico de esta patología es desfavorable y depende de la extensión de la enfermedad. Cuando causa osteólisis masiva, se asocia a una alta morbilidad y mortalidad por infección, parálisis, empeoramiento de la función pulmonar y derrames quilosos (Luisi et al.; ^{Ozeki et al., 2019}a). En esta infante, la enfermedad afectaba varios órganos vitales lo que le ocasionó su deceso.

Dada la baja prevalencia e incidencia de la LK, no existen datos epidemiólogicos. Es por ello, que nos parece relevante aportar información con este caso, pues incrementa el escaso conocimiento existente.

A modo de conclusión, se puede señalar que se trata de un caso de mal pronóstico, con evolución rápidamente progresiva hacia un desenlace fatal.

Responsabilidades éticas. Protección de personas y animales: Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los padres de la paciente referida en este artículo. Este documento obra en poder del primer autor.