INTRODUCCIÓN

Cada año, 17 millones de personas sufren un derrame cerebral en todo el mundo, 6,5 millones mueren y 26 millones viven con discapacidad permanente (Conselho Nacional de Secretários de Saúde, 2019). Los accidentes cerebrovasculares representan un grave problema de salud pública, ya que causan secuelas significativas o incluso la muerte, se estima que para 2050, tanto en el primer mundo como en América Latina, el número de personas afectadas aumentará hasta un 59 %. Esta es la tercera causa de muerte en todo el mundo y la principal causa de discapacidad, y aproximadamente el 60 % de los supervivientes tienen deficiencias incapacitantes generando altos costos para el tratamiento y la rehabilitación de estos pacientes (^{Almog et al., 2004}; ^{Roldán-Chicano et al., 2006}; ^{Ramesh & Pabla, 2007}; ^{Bengtsson et al., 2014}; ^{Atalay et al., 2015}; Chacón, 2016).

Estadísticas del gobierno brasileño indican que el accidente cerebrovascular es la principal causa de muerte y discapacidad en la población adulta, se registran 68,000 muertes por accidente cerebrovascular anualmente (10 % del total de muertes) y es responsable del 10 % de las admisiones en los hospitales públicos. Además, Brasil tiene la cuarta tasa de mortalidad por accidente cerebrovascular entre los países de América Latina y el Caribe (^{Bensenor et al., 2015}; Ministério da Saúde do Brasil, 2019).

Se sabe que aproximadamente el 20 % de los accidentes cerebrovasculares se deben a una embolia cardiogénica, sin embargo, aproximadamente el 30 % siguen siendo idiopáticos después de una extensa investigación etiológica y la circulación más comúnmente afectada es la arteria carótida, que corresponde al 80 % de los casos (^{Abreu et al., 2015}).

La aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria crónica con una naturaleza multifactorial, caracterizado por el engrosamiento y pérdida de elasticidad de las paredes arteriales, y es responsable de la mayoría de los accidentes cerebrovasculares, ya sea isquémico o hemorrágico (^{Friedlander et al., 2005}; Bengtsson et al.). La formación de placas ateroscleróticas comienza con lesiones endoteliales causadas por factores como el estrés y ciertos hábitos como la inactividad física, el tabaquismo, la dieta, la obesidad, la hipertensión y la diabetes como factores relevantes para el establecimiento de la enfermedad, además del perfil socioeconómico y la edad avanzada (Bengtsson et al.; ^{Yoon et al., 2014}; ^{Abreu et al.; Atalay et al.; Johansson et al., 2015}; Chacón et al.).

Calcificación arterial en grandes vasos fuera del cerebro se ha asociado con diversas enfermedades cerebrales (Chacón et al.). Gran parte de las calcificaciones de los tejidos blandos en la región de la cabeza y el cuello pueden eventualmente detectarse mediante radiografía panorámica, un examen ampliamente utilizado por los dentistas y que requiere un amplio conocimiento anatómico de las estructuras craneofaciales y cervicales de los profesionales para diferenciar los posibles hallazgos incidentales correctamente, tales como el ateroma calcificado en las arterias carótidas, que requieren investigación médica especializada y urgente porque representan un riesgo para la vida del paciente, debido a la relación directa con el accidente cerebrovascular (^{Almog et al., 2004}; Roldán-Chicano et al.; Ramesh & Pabla; ^{Borba et al., 2016}).

Aunque muchos estudios han informado calcificaciones carotídeas en muchas poblaciones, solo unos pocos como ^{Ngamsom et al. (2015}), se centró en la relación entre los casos positivos y la historia clínica del paciente. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue evaluar la prevalencia de calcificaciones en la bifurcación de la arteria carótida en radiografías panorámicas de rutina, así como su correlación con factores de riesgo cardiovascular en un grupo de brasileños.

MATERIAL Y MÉTODO

Este es un estudio retrospectivo para el cual se seleccionaron y evaluaron los registros digitales de 449 pacien- tes mayores de treinta años que asistieron espontáneamente a una radiografía panorámica de rutina solicitada por un dentista (Tabla I). Este trabajo fue presentado al Comité de Ética e Investigación, siendo aprobado y archivado por el nº 366.012 de 14.08.2013.

Tabla I Datos demográficos. 

Los exámenes fueron parte del tratamiento de los pacientes y siguieron un protocolo de rutina en cuatro etapas: 1) Examen clínico en el que obtuvimos mediciones de la presión arterial y antecedentes médicos individuales y familiares; 2) de radiografía panorámica, usando un aparato de imagen analógica convencional (OP 100® - Instrumentarium Corp. Imaging Division, Finland); 3) Evaluación de la imagen panorámica por un dentista especializado en radiología, que identificó la presencia o ausencia de una masa radiopaca irregular en la región de las vértebras cervicales C3 y C4; 4) Los pacientes que presentaron una imagen sugestiva de ateroma (Fig. 1), se sometieron a una radiografía complementar para diferenciar el diagnóstico, a través de una radiografía anteroposterior con la cabeza inclinada hacia atrás, en una posición más apropiada del cuello (AP de Towner modificado), con un bajo factor de exposición que facilita la visualización de la calcificación y permite la diferenciación de otras estructuras radiopacas adyacentes (Fig. 2).

En los casos positivos, el dentista hizo un informe y los pacientes fueron remitidos para una evaluación médica específica que podría anticipar posibles eventos cerebrales o cardiovasculares.

Para evaluar cuantitativamente la relación entre la frecuencia de la presencia de calcificaciones y la distribución esperada del fenómeno con respecto a los factores de riesgo cardiovascular. Se realizó la prueba de Chi-cuadrado de distribución normal y muestras independientes y aleatorias y las poblaciones deberían tener una variación común. El cálculo se realizó con la ayuda del software SPSS 20,0 (SPSS Inc., Chicago, IL), y se consideró el intervalo de confianza del 95 % (p <0,05), que indicó significancia.

Fig. 1 Radiografía panorámica, imagen de ateromas bilaterales (fuente propia). 

Fig. 2 Radiografía anteroposterior complementaria (AP Towner modificada) con imagen de ateromas bilaterales (fuente propia). 

RESULTADOS

La Tabla I muestra los datos demográficos de los pacientes que participaron en la muestra del estudio.

La Tabla II presenta la distribución muestral de casos de aterosclerosis. La confirmación de calcificaciones carotídeas se produjo en el 8,5 % de la población estudiada (38 casos). No hubo relación entre la presencia de calcificaciones con el tabaquismo, con el sexo o con los datos anteriores de la historia familiar. Sin embargo, observamos datos relevantes, prácticamente la mitad de los casos (49,1 %) ocurrieron por encima de los sesenta años y hubo una relación significativa con la hipertensión (P = 0,006). También observamos que la aparición de la calcificación mostró predominio unilateral, con 63,15 % de los casos.

Tabla II Prevalencia y distribución de casos positivos de visualización de la calcificación carotídea en radiografías panorámicas, y relación con factores de riesgo cardiovascular. 

DISCUSIÓN

El factor principal que diferencia al profesional de la salud es la sutileza de obtener diagnósticos precisos. Al llevar a cabo un tratamiento adecuado en el campo dental, el examen radiográfico adicional oral, la radiografía panorámica de la cara ha sido utilizado por el dentista como un método auxiliar para el diagnóstico de enfermedades orales. A pesar de las grandes ventajas mencionadas en este estudio, con respecto a los grandes beneficios de la radiografía panorámica, muchos profesionales aún desconocen que en este examen se puede identificar la aterosclerosis en la bifurcación de la arteria carótida. (^{Bayer et al., 2011}).

Desde que ^{Friedlander & Lander (1981}) publicó una encuesta en 1981, donde utilizaron radiografía panorámica para visualizar calcificaciones en la arteria carótida, se han realizado muchos estudios con la intención de mostrar la importancia del análisis amplio de esta prueba para la detección de calcificaciones en la arteria carótida. De hecho, varios estudios han demostrado que esta técnica convencional tiene un valor relativamente grande, en la visualización de calcificaciones se ha demostrado en estudios que enfatizan la importancia del diagnóstico para la prevención de posibles eventos cardiovasculares (^{Ravon et al., 2003}; ^{Almog et al., 2005}; Almog, 2007; Friedlander et al., 2005; ^{Garoff et al., 2016}; ^{Gonçalves et al., 2016}).

Pero para ser efectiva la visualización, el profesional debe tener mucha habilidad y un amplio conocimiento de la interpretación diagnóstica en la evaluación de la radiografía de la calcificación de distinguir de otras estructuras anatómicas o patológicas.

Vale la pena señalar que la radiografía panorámica no es prueba de diagnóstico para la detección temprana de la aterosclerosis carotídea, y calcificaciones en los tejidos blandos que aparecen son por lo general los hallazgos incidentales, por lo que es importante que el profesional sepa como evaluar e interpretar estas imágenes y no confundir con otras estructuras (^{Almog et al., 2005}; Atalay et al.; Borba et al.; Abreu et al.).

Aunque Ravon et al., ^{Friedlander et al. (2005}) y ^{Lee et al. (2014}) afirmaron que las calcificaciones observadas en las radiografías panorámicas se asociaron positivamente con la aterosclerosis carotídea, según estudios de ^{Madden et al. (2007}), ^{Yoon et al. (2008}) y ^{Bastos et al. (2012}) mostraron baja sensibilidad para detectar calcificaciones carotídeas y afirman estar de acuerdo con Almog e ^{Imanimoghaddam et al. (2012}) para el estudio vascular extracraneal de la carótida, la ecografía Doppler se considera el "estándar de oro" de las técnicas no invasivas para determinar la calcificación y el grado de estenosis causadas por la enfermedad aterosclerótica y concluyó que, debido a la baja sensibilidad y al valor predictivo positivo, la radiografía panorámica no puede considerarse una prueba precisa o confiable para calcificación o estenosis.

A pesar de esto, el valor de la radiografía panorámica cuando se visualizan calcificaciones carotídeas no debe disminuirse. La radiografía panorámica de la cara es una prueba de bajo costo y, aunque no debe usarse como método de diagnóstico inicial en la búsqueda de calcificaciones carotídeas, puede ser una herramienta importante para detectar calcificaciones en las arterias carótidas (^{Almog et al., 2004}; Roldán-Chicano et al.; Ramesh & Pabla; Atalay et al.; Borba et al.).

Por lo tanto, los dentistas deben conocer la posibilidad, particularmente en pacientes de edad avanzada o aquellos con factores de riesgo cardiovascular como obesidad, diabetes, hipertensión y tabaquismo, y observar cuidadosamente la región y si es necesario, derivar al paciente incluso si es asintomático para investigación médica, pudiendo reducir así la morbilidad y mortalidad de esta población. (Ramesh & Pabla; Bayer et al.; ^{Friedlander et al., 2013}; ^{Moshfeghi et al., 2014}; Atalay et al.; Johansson et al.; Borba et al.; Chacón et al.).

Los datos del Ministerio de Salud de Brasil han mostrado que el accidente cerebrovascular tiene una mayor incidencia con mayor mortalidad y discapacidad en los brasileños que el promedio mundial, por lo que una hipótesis era que los brasileños tenían una mayor tasa de calcificación carotídea en la misma proporción. Pero lo que vemos es que la incidencia de hallazgos incidentales en la población de estudio con un total de 8,46 % no es muy diferente de otros estudios como ^{Lee et al. (2013}, 2014), Atalay et al., Garoff et al. y Gonçalves et al., quienes encontraron entre 6 y 7 % de incidencia, pero casi dos veces según lo informado por ^{Almog et al. (2004}, 2005) informaron de 3 a 5 %, Bayer et al. con 4,8 %, ^{Friedlander et al. (2005}, 2013) con 4,2 % y ^{Cohen et al. (2002}) con 3,8 % de casos positivos.

Es un hecho que uno de los factores de riesgo más importante es la edad y nuestros resultados muestran que casi dos tercios de los casos identificados ocurrieron en el grupo de edad de más de 50 años. Datos similares a la mayoría de los estudios como Cohen et al., Moshfeghi et al. y Gonçalves et al., informaron prevalencia en pacientes con una edad promedio de ~ 50.

En general, nuestros resultados siguen la tendencia reportada en la literatura, donde a mayor edad, mayor es el riesgo de hallazgos radiopacos compatibles con lesiones ateroscleróticas (Bengtsson et al.), ya que casi la mitad de nuestros casos ocurrieron por encima de sesenta años.

En este sentido, algunos estudios tienen una incidencia similar, pero edades medias mucho más altas, según lo presentado por ^{Friedlander et al. (2013}) con 4,2 % y 73,2 años, ^{Lee et al. (2013}) con 6,2 % y 67,4 años, Lee et al. (2014) con 6 % y 64,9 años, Atalay et al. con 6 % y 59,84 años y Garoff et al. con 7 % e 68 años.

Al igual que ^{Lee et al. (2014}) e Gonçalves et al., tampoco encontramos diferencias significativas entre los sexos. En cuanto a los antecedentes familiares, a pesar de no tener una relación significativa, consideramos interesante que el 10,48 % informó casos anteriores en la familia.

No hay duda de que los factores de riesgo cardiovascular están directamente asociados con este tipo de lesión y esto está claro en estudios que evaluaron la prevalencia de lesiones ateroscleróticas en grupos específicos, encontrando invariablemente una mayor incidencia de hallazgos como ^{Ardakani et al. (2007}) quienes encontraron calcificaciones en el 43 % de los diabéticos o Ngmsom et al. y ^{Friedlander et al. (2017}), con calcificaciones en 38,9% y 31 % de pacientes hipertensos, respectivamente. Quizás la hipertensión y el tabaquismo son los principales factores de riesgo para la formación de lesiones ateroscleróticas porque actúan, como se sabe, de manera negativa en la elasticidad de la pared del vaso. Johansson et al. afirmaron que los pacientes con calcificación carotídea tienen un riesgo 5,6 % mayor de un resultado combinado de eventos vasculares.

Nuestro estudio tuvo una baja representatividad en dos factores de riesgo cardiovascular asociados, el tabaquismo y la hipertensión arterial. Con sólo el 12,5 % de nuestros pacientes fumadores, no encontramos una relación significativa con la presencia de calcificaciones, número similar al de Ardakani et al. con 13,3 % y ligeramente por debajo de Atalay et al. con 27,11 % y Johansson et al. y ^{Lee et al. (2013}) con 20 %.

Por otro lado, el 14,17 % de nuestros casos eran hipertensos, estos datos mostraron una relación significativa con la presencia de calcificación en las carótidas, así como el estudio de Moshfeghi et al., quienes encontraron una relación significativa en el 21,2 % de los casos. En contraste, los estudios con un mayor porcentaje de pacientes hipertensos como Johansson et al. con 82 %, ^{Lee et al. (2013}) con 42,3 % y Ngamsom et al. con 36,52 %, no encontraron una relación significativa entre la hipertensión y la presen- cia de calcificaciones.

Nuestros resultados mostraron que el riesgo más alto se presenta en pacientes ancianos e hipertensos. Por lo tanto, enfatizamos la importancia de una observación exhaustiva del dentista en radiografías panorámicas en busca de cualquier alteración de la anatomía normal y, en el caso positivo, proceder a la referencia médica lo antes posible a un diagnóstico concluyente por parte de un especialista, pudiendo así ayudar en la prevención de episodios vasculares graves.