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Ciencia y enfermería

versión On-line ISSN 0717-9553

Cienc. enferm. v.14 n.1 Concepción jun. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95532008000100008 

 

CIENCIA y ENFERMERÍA XIV (1): 63-72, 2008

INVESTIGACIONES

 

VALIDAÇÃO DO DIAGNÓSTICO TROCA DE GASES PREJUDICADA EM ADULTOS NO ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA

VALIDATION OF THE IMPAIRED GAS EXCHANGE DIAGNOSIS IN ADULTS RECEIVING EMERGENCY CARE

VALIDACIÓN DEL DIAGNOSTICO DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO EN ADULTOS EN ATENCIÓN DE EMERGENCIA

 

MARÍA CELIA BARCELLOS DALRI1 ,LÍDIA APARECIDA ROSSI2 ,REGILENE MOLINA ZACARELI CYRILLO3, SILVIA RITA MARÍN DA SILVA CANINI4 e EMÍLIA CAMPOS DE CARVALHO5

1Enfermeira Professora Doutora da Escola de Enfermagem de Ribeiráo Preto da Universidade de Sao Paulo (EERP-USP) Brasil. E-mail: macdalri@eerp.usp.br
2Enfermeira Professora Associada da EERP-USP. Brasil. E-mail: rizzardo@eerp.usp.br
3 Enfermeira Mestranda do Programa de Pós-graduacáo na Área Fundamental da EERP-USP. E-mail: regizacareli@netsite.com.br
4Enfermeira Doutoranda do Programa de Enfermagem Fundamental EERP-USP. E-mail: canini@eerp.usp.br
5Enfermeira Professora Titular EERP-USP. E-mail: ecdcava@usp.br


RESUMO

Este estudo teve como objetivo validar o conteúdo das características definidoras do diagnóstico de enfermagem "troca de gases prejudicada" para cliente adulto com alterações respiratorias e de oxigenação em atendimento de emergencia. A partir das características definidoras do diagnóstico apresentadas pela NANDA e de outras identificadas na literatura, elaborou-se um instrumento, para avaliação da pertinencias desses elementos do diagnóstico, preenchido por onze enfermeiros. Das 27 características definidoras apresentadas, 12 obtiveram media de escores igual ou maior que 0,80, e 12 escores entre 0,50 a 0,79, sendo todas consideradas validadas. Tres não obtiveram escores suficientes para validação.

Palavras chaves: Oxigenação, diagnóstico de enfermagem, estudos de validação, enfermagem.


ABSTRACT

This study aimed to valídate the content of the defining characteristics of the nursing diagnosis "impaired gas exchange" for an adult client with respiratory alterations and oxygenation receiving emergency care. Based on the defining characteristics of the diagnosis presented by NANDA and others identified in literature, an instru-ment was elaborated to assess the pertinence of these diagnosis elements, which was filled out by eleven nurses. Twenty-seven defining characteristics were presented, 12 of which obtained a mean score of 0.80 or higher, and 12 others scored between 0.50 and 0.79, so that all characteristics were considered validated. Three did not score high enough for validation.

Key words: Oxygenation, nursing diagnosis, validation studies, nursing.


RESUMEN

La finalidad de este estudio fue validar el contenido de las características definidoras del diagnóstico de enfermería "deterioro del intercambio gaseoso" para cliente adulto con alteraciones respiratorias y de oxigenación en atención de emergencia. A partir de las características definidoras del diagnóstico presentadas por la NANDA y de otras identificadas en la literatura, fue elaborado un instrumento para evaluación de la pertinencia de esos elementos del diagnóstico, llenado por once enfermeros. De las 27 características definidoras presentadas, 12 obtuvieron promedio de scores igual o mayor que 0,80, y 12 scores entre 0,50 y 0,79, siendo todas consideradas validadas. Tres no obtuvieron scores suficientes para validación.

Palabras claves: Oxigenación, diagnóstico de enfermería, estudios de validación, enfermería.


 

INTRODUÇÃO

As alteracóes decorrentes da troca de gasespre-judicada provocam mudancas no funciona-mento de todo o sistema orgánico, em especial na integridade do fiuxo de ar para os pul-móes, na garantía de oxigenacáo e na ventila-cáo adequada. O enfermeiro deve estar atento para detectar precocemente as manifestações clínicas e, assim, prevenir o agravamento da situacáo e, também, as possíveis seqüelas no sistema nervoso. O fenómeno de enfermagem troca de gases foi definido pelo International Councilof Nurses (ICN),em 1999, como "um tipo de respiracáo, com as características específicas: troca alveolar de oxigénio e dióxido de carbono, equilibrio na perfusáo ventilatória associada, com efeito, sobre a respiracáo, cor da pele e nivel de energía" (ICN, 1999).

A North American Nursing Diagnosis As-sociation (NANDA) conceitua esse diagnóstico como "excesso ou déficit na oxigenacáo e/ou na eliminacáo de dióxido de carbono na membrana alveolar-capilar" (NANDA, 2006). As características definidoras para o diagnóstico Troca de gasesprejudicada sao: disturbios visuais; dióxido de carbono diminuido; taquicardia; hipercapnia; agitacáo; soñolencia; ir-ritabilidade; hipóxia; confusáo; dispnéia; gases sanguíneos arteriais anormais; freqüéncia, ritmo, profundidade da respiracáo anormais, diaforese; PH arteiral anormal; dilatacáo nasal (NANDA, 2006).

A Troca de gases prejudicada é definida aínda como o "estado em que o individuo apresenta urna diminuicáo real ou potencial da passagem de gases (oxigénio e dióxido de carbono) entre os alvéolos pulmonares e o sistema vascular" (Carpenito, 2005).

Constituem características definidoras des-se diagnóstico: dispnéia ao esforco; tendencia a assumir posicáo de tres pontos; respiracáo com labios apertados e com fase expiratória prolongada; confusáo/agitacáo; letargía e fa-diga; resistencia vascular dos pulmóes aumentada; motilidade gástrica diminuida; taxas dos gases arteriais alteradas; cianose.

O complexo estado de saúde dos clientes em situacóes de emergencia apresenta urna ampia variedade dessas alteracóes, entre ou-tras, manifestando problemas reais ou de risco. Essas alteracóes podem aparecer súbitamente e portante, a coleta de dados precisa ser constante.

As principáis metas no tratamento de qualquer emergencia sao determinadas pela amea-9a á vida da pessoa. Sao prioritarias as enfer-midades ou traumas que interferem com a fun-cáo fisiológica vital como a obstrucáo das vias aéreas e a hemorragia marica. A apresentacáo clínica e as manifestações de alteracóes das ne-cessidades de respiracáo e oxigenacáo estáo em funcáo do evento pulmonar ou não pulmonar que causou o problema real ou potencial para o cliente na situacáo de emergencia.

A magnitude desta emergencia clínica é identificada pelo enfermeiro, desde que se aproprie de instrumentos de observacáo constante, que seja capaz de realizar o julgamento clínico das respostas do cliente a essa situação vital, estabelecendo as intervenções ime-diatas para preservar e salvar vidas como tambera prevenir complicações.

Os clientes portadores de alterações de res-piracáo e oxigenacáo exigem da equipe de enfermagem conhecimentos específicos para buscar soluções dos problemas reais ou de risco e investigar formas mais avancadas de as-sisti-los, com base na seleção das intervenções de enfermagem, visando o alcance dos resultados desejáveis e minimizar os resultados indesejáveis.

Algumas patologías alteram as necessida-des de respiracáo e oxigenacáo. Os problemas que afetam o suprimento de oxigénio as células podem ser considerados em quatro áreas básicas: problemas relacionados com aven-tilacáo; problemas de difusáo alvéolos/sangue; problemas relacionados com o transporte de oxigénio e dióxido de carbono e problemas relacionados com a regulacáo do suprimento de oxigénio (Atkinson & Murray, 1989).

A realizacáo de estudos enfocando clientelas específicas em situacóes clínicas de saú-de específicas proporciona urna oportunida-de de identificar o diagnósticos de enfermagem troca de gases prejudicada, como representativo para o planejamento da assisténcia e a avaliacáo.

A insuficiencia respiratoria, aguda ou crónica, é um problema clínico freqüentemente encontrado e urna importante causa de mor-te. É um disturbio funcional provocado por qualquer condicáo que afete substancialmente a capacidade dos pulmóes de manter a oxigenacáo arterial ou a eliminacáo do dióxido de carbono.

A responsabilidade do enfermeiro na esfera da identificacáo dos problemas respiratorios deve incluir a prevencáo, tratamento, re-ducáo ou eliminacáo dos fatores que contri-buem para o aparecimento dos mesmos e também a monitorizacáo e controle do estado respiratorio, seja ele agudo ou crónico.

Quando o paciente é admitido em um servico de emergencia, o enfermeiro deve focar sua atencáo para os seus problemas em resposta a doenca e, durante essa fase, o objetivo principal é estabelecer e manter o processo fisiológico. Os diagnósticos de enfermagem per-tencentes ao dominio de eliminacáo, na classe Sistema Pulmonar, atendem ao "processo de troca de gases e remocáo dos produtos fináis do metabolismo" (NANDA, 2006); nesse sentido, encontra-se o diagnóstico de enfermagem Troca de gases prejudicada. A revisáo da literatura, aponta a existencia de estudos de validacáo dos diagnósticos de enfermagem do sistema respiratorio, incluindo suas características definidoras e fatores relacionados (Polit & Hungler, 1995; Capuano, Hitchings e Johnson, 1990); poucos deles foram realizados no Brasil, com adultos em situação de atendimento de urgencia e emergencia (Al-meida, 1994; Silva, 1994).

Portante, constitui-se o foco de interesse deste estudo a identificacáo de evidencia clínica considerada relevante e significativa pelos enfermeiros, para o estabelecimento do diagnóstico de enfermagem Troca de gases prejudicada nos pacientes adultos ou idosos em situacóes de emergencias clínicas.

OBJETIVO

Com o intuito de conhecer os indicadores clínicos do diagnóstico de enfermagem troca de gases prejudicada, que podem apresentar di-ferencas, dependendo da condicáo do paciente e do fator relacionado, esse estudo tem por objetivo identificar e validar as características definidoras desse diagnósticos, encontradas na literatura, para o paciente em situação de atendimento numa sala de emergencia clínica.

METODOLOGÍA

Trata-se de um estudo descritivo (Polit & Hungler, 1995), aprovado pelo Comité de Ética e Pesquisa do Hospital das Clínicas da Fa-culdade de Medicina de Ribeiráo Preto da Universidade de Sao Paulo (HCFMRP-USP), sendo solicitado o consentimento dos participantes.

A proposta metodológica de validação adotada foi de Fehring (1987), denominada de validação de conteúdo diagnóstico (DCV), que compreende: avaliacáo conceitual (pri-meira etapa) e a validação de conteúdo (segunda etapa).

Primeira etapa: avaliacáo conceitual, com a finalidade de identificar os componentes, definicáo e características definidoras do diagnóstico de enfermagem de Troca de gases prejudicada, procedente de um levantamento bibliográfico, realizado ñas bases de dados da Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciencias da Saúde (LILACS) e Literatura Internacional em Ciencias da Saúde e Biomédica (MEDLINE) e adotado os seguintes uniter-mos em portugués e inglés, respectivamente: diagnóstico de enfermagem e respiratorio, nursing diagnosis and respiratory, diagnóstico de enfermagem e troca de gases prejudicada, nursing diagnosis and impaired gas exchange. Os textos na íntegra foram obtidos online, na Biblioteca Central do Campus de Ribeiráo Preto da Universidade de Sao Paulo e em acervos particulares. A partir desse levantamen-to, foi elaborada uma lista das características definidoras, além daquelas contidas na NANDA (2006), na obra de Carpenito (2005) e que po-deria identificar a presenca do diagnóstico em estudo. Em seguida, foram estabelecidas as definicóes operacionais para todas as características definidoras.

Segunda etapa: com o propósito de identificar a relevancia das características definidoras, encontradas na primeira etapa para o diagnóstico estudado, foi elaborado um instrumento de coleta de dados contemplando uma lista com um total de 27 características definidoras numa escala tipo Likert, com cinco pontos. Nela os peritos, indicaram a repre-sentatividade de cada característica definidora listada.

O instrumento foi entregue aos enfermei-ros, considerados experientes na área de urgencia e emergencia, para que analisassem as características definidoras ali contidas para o diagnóstico de enfermagem troca de gases prejudicada no paciente em atendimento na Sala de Urgencia. Esses enfermeiros foram convidados para participarem do estudo, mediante a assinatura do termo de consentimento. Considerou-se os criterios estabelecidos na literatura para determinacáo de peritos (Polit & Hungler, 1995; Fehring, 1987, p. 625-629) e as adaptacóes realizadas em estudos com essa metodología no Brasil (Bergamasco, Rossi, Carvalho & Dalri, 2004; Meló, 2004), para selecáo dos enfermeiros peritos.

O recrutamento desses enfermeiros ocor-reu por amostragem tipo "bola de nevé" (Meló, 2004), que consistiu na selecáo dos sujeitos/ expertos, por meio da indicacáo ou recomen-dacáo de sujeitos/peritos anteriores (Bergamasco et al., 2004). Foram sujeitos 11 enfermeiros expertos que aceitaram participar do estudo e que opinaram quanto á pertinencia das características definidoras do diagnóstico de enfermagem de troca de gases prejudicada em situacáo de atendimento de urgencia e emergencia. Os enfermeiros obtiveram pontuacóes variando de 5 a 13 (escore máximo = 14) com media de 8 pontos, atendendo os requisitos propostos por Fehring (1994, p. 55-62) (Tabela 1).


Os enfermeiros/expertos foram orientados a escolher uma dentre as cinco alternativas que indicam o quanto cada evidencia clínica caracterizaría o diagnóstico Troca de gases prejudicada relacionada a situacáo de emergencia clínica. Foram atribuidos valores para cada resposta ( muitíssimo = 1 a nada = 0). A partir dos escores obtidos de cada característica foi calculada a media ponderada; as evidencias clínicas com peso maior ou igual 0,50 foram consideradas como características validadas e as com peso menor que 0,50 (não validadas) devem ser reexaminadas em estudos futuros.

RESULTADOS E DISCUSSõES

Apresentaremos as 27 características definidoras estudadas sendo, inicialmente arroladas (Tabela 2), aquelas que obtiveram media de escore maior ou igual a 0,80 e portanto apre-sentam, alta probabilidade de ocorrerem em pessoas com o diagnóstico em estudo; e posteriormente, as que apresentaram media de escore entre 0,50 a 0,79 (Tabela 3), ou seja, que podem estar presentes nessa clientela. Relacionamos ainda as tres características que foram consideradas não validadas, ou seja, que obtiveram media de escore inferior a 0,50.


Observa-se (Tabela 2) quedentre as 12 características que obtiveram media maior ou igual a 0,80, apenas duas foram identificadas na literatura e portante não estavam coñudas na Taxonomía II da NANDA (2006).

Podemos notar que as características definidoras hipercarbia, gases sanguíneos arteriais anormais e conteúdo diminuido de oxigénio, saturacáo diminuida de oxigénio, PC02 aumentado conforme a medigáo da análise do gas sanguíneo obtiveram escores máximo (= 1,00), ou seja, foram afirmações consideradas presentes em clientes com alterações das neces-sidades de respiração e oxigenação em aten-dimento de emergencia, evidenciando que todos os enfermeiros peritos que participaran! do estudo as consideram muitíssimo relacionadas a esse diagnóstico.

As demais características definidoras que obtiveram também media de escore igual ou ácima de 0,80 foram: tendencia a assumir posição de tres pontos, cianose, taquicardia, confusao, pH arterial anormal, hipóxia, dispnéia, hipoxemia, freqüéncia, ritmo, profundidade da respiração anormais.

Gases sanguíneos arteriais permitem medidas de pH e, portante, do equilibrio ácido-básico, da oxigenação, dos níveis de dióxido de carbono e de bicarbonato, da saturacáo de oxigénio e excesso ou déficit de base; é indicada para avaliar a natureza, a evolucáo e alterações metabólicas e respiratorias (Pádua, Alvares & Martínez, 2003; Hudak & Gallo, 1997).

Como auxilio para a afirmacáo do diagnóstico de troca de gases prejudicada, a inter-pretacáo dos exames complementares se faz necessário para o enfermeiro. Urna vez de posse desses dados, o enfermeiro realiza aná-lise e síntese desses resultados, com o objetivo de obter o gradiente das trocas de gases, quanto a natureza, a evolucáo e a intensidade do disturbio metabólico ou respiratorio.

O pH é o logaritmo negativo da concentrado de ion hidrogénio e, portanto, representa estado clínico de acidez ou alcalinidade do sangue; por sua vez, concentracóes normáis de pH no sangue é de 7,35 a 7,45. As condições que podem provocar acidemia ou alcalemia sao determinadas por muitos pro-cessos fisiológicos como o respiratorio, renal e oxigenacáo tecidual, circulacáo, ingestáo de substancias e perda de eletrólitos pelo trato gastrointestinal (Crespo & Carvalho, 1999; Hudak& Gallo, 1997).

Outra variável importante, a dispnéia foi considerada urna manifestacáo clínica significativa para a categoría diagnóstica de troca de gases prejudicada. Trata-se de urna sensa-cáo subjetiva desagradável de respiracáo difícil; é um de os síntomas mais comuns experimentados por pacientes com alteracóes respiratorias e cardiopulmonar (Siskind, 1989, p. 477-82; Brukwitzki, Holmgren & Maibusch, 1996, 63-9; Gift & Nield, 1991, 66-71).

O quadro de dispnéia deve ser avahado criteriosamente pelo enfermeiro que deve re-conhecer o quadro comumente definido como urna sensacáo de desconforto relacionado ao ato de respirar ou de "falta de ar" e observada pelo examinador com alteracáo na freqüéncia, expansibilidade e ritmo respiratorio (Crespo & Carvalho, 1999). Um paciente dispnéico costuma apresentar respiracóes rápidas e superficiais, além de parecer ansioso.

A cianose, considerada um dos grandes si-nais de hipoxemia, surge na presenca de, no mínimo, 5 q/dL de hemoglobina reduzida no sangue, ficando acentuada na vigencia de quadro de anemia, mesmo discreta (Crespo &

Carvalho, 1999, p. 446-59). Essa manifestacáo, quando presente, constituí importante sinal da insuficiencia respiratoria aguda, segundo os sujeitos desse estudo.

A medida náo-invasiva de P02 e PC02 ob-tida através de aparelhos que mensuram a oximetria, substituí as medidas de gases de sangue arterial em circunstancias ñas quais se está interessado na P02 e na saturacáo de oxi-génio e para o uso na titulacáo do oxigénio até a saturacáo específica (Hudak & Gallo, 1997).

OICN incluí hipóxia no sistema de classi-ficacáo de fenómenos de enfermagem da CIPE, definindo-a com "um tipo de troca de gases, com as características específicas: ten-sáo reduzida do oxigénio celular associada com cianose, taquicardia, vasoconstricáo periférica, diminuicáo dos sons respiratorios, tontura e confusáo mental" (ICN, 1999). Nota-se nesse estudo que a NANDA (2006) considera a hipóxia como urna característica definidora do diagnóstico de enfermagem de troca de gases prejudicada.

Considerando essas definicóes mencionadas, tanto a hipóxia como a hipoxemia devem ser apreciadas enquanto manifestacóes clínicas de disturbios respiratorios agudos e crónicos, resultantes das alteracóes das necessi-dades de respiracáo e oxigenacáo; neste estudo os peritos atribuíram media de escores de 0,96 e 0,97, respectivamente a tais evidencias, reforjando sua pertinencia ao diagnóstico de enfermagem estudado.

As características definidoras freqüéncia, ritmo, profundidade da respiracáo anormal; dispnéia; cianose e confusáo sao mensuráveis na área clínica, mas sao freqüentemente propensas as subjetividades do observador. Exi-ge-se, portanto, que os enfermeiros detenham conhecimento aprofundado das causas que cercam essa sintomatologia e aperfeicoem-se nos achados para exame físico avancado.

Nota-se (Tabela 3) que 12 características definidoras do diagnóstico Troca de gases prejudicada apresentaram media de escore entre 0,50 a 0,79, sendo: agitação e cor da pele anormal (pálida, escurecida), resistencia vascular dos pulmoes aumentada (pressao aumentada da arteria pulmonar/ventrículo direito), dióxido de carbono diminuido, irritabilidade, fadiga, dilatação nasal, diafores, soñolencia, letargía, respiração com labios apertados e com fase expiratória prolongada, disturbios visuais.


Observa-se que, de acordó com a avaliacáo dos expertos, essas características definidoras constituem características secundarias. Des-se modo, pode-se inferir que na prática clínica os enfermeiros não valorizara alguns adiados que possam sustentar o agrupamento ou pistas para a hipótese diagnóstica.

Dentre as características definidoras não validadas em nosso estudo, como manifesta-cáo do diagnóstico de enfermagem de troca de gases prejudicada encontram-se cefaléia ao acordar, além de mobilidade gástrica diminuida e esvaziamento gástrico prolongado, com pontuacáo de 0,32 e 0,42, respectivamente.

CONSIDERAçõES FINÁIS

Estudo revelou a necessidade de novas inves-tigacóes, enfocando clientelas e situacóes clínicas de saúde específicas, as quais poderáo proporcionar ao enfermeiro, que atua em urgencia e emergencia, uma oportunidade de identificar o diagnóstico de enfermagem troca de gases prejudicada, e assim aprimorar o planejamento da assisténcia de enfermagem e a avaliacáo do cliente em situacáo de insuficiencia respiratoria.

A necessidade percebida em estabelecer umalinguagem própria, junto a comunidade de enfermagem reforca a relevancia da organizacáo da Taxonomía da NANDA bem como estimula a revisáo continua dos componentes dos diagnósticos de enfermagem estabe-lecidos. A flexibilidade da Taxonomía II da NANDA favorece a inclusáo de novos diagnósticos como também a inclusáo, por meio de estudos de revisáo e validacáo, de características definidoras, fortalecendo os achados clínicos. Para os pesquisadores de validacáo diagnóstica incorporar esta etapa nos estudos da enfermagem é um grande desafio e se torna um canal de comunicacáo permanente para o fortalecimento da ciencia em enfermagem.

Implicações para a prática

A lista das características definidoras identificadas pode ser usada para o desenvolvimen-to de sistemas de informacáo de enfermagem, educacáo-permanente da equipe, avaliacáo da competencia, custos e no ensino para estu-dantes de enfermagem.

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Fecha recepción: 21.02.06. Fecha aceptación: 29.04.08.

 

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