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INTRODUÇÃO
Os imunobiológicos constituem uma im portante descoberta da saúde pública, sendo uma das medidas mais eficazes contra con siderável parcela de doenças infecciosas e transmissíveis, que comumente salva vidas e fornece oportunidades para o crescimen to e desenvolvimento saudável da criança, melhorando suas perspectivas para o futuro1-3. Os benefícios da imunização também se estendem para a população adolescente e adulta, o que fornece proteção contra do enças potencialmente fatais que ocorrem na idade adulta3.
A vacinação é um direito que deve ser res peitado, protegido e assegurado. A Conven ção sobre os Direitos da Criança, de 1989, e os princípios de justiça social apontam que todas as crianças devem ter acesso igualitário à vacinação eficaz4. Logo, a cobertura vaci nal é considerada um importante indicador de saúde e qualidade da atenção dispensada pelos serviços 5, revelando a garantia ou não de direitos da criança e do adolescente.
Embora progressos substanciais tenham ocorrido no aumento da cobertura global da vacinação infantil, os diferentes indicadores podem ocultar disparidades acentuadas en tre os países e até mesmo dentro deles 4. A cobertura vacinal nos denominados "paí ses em desenvolvimento" ainda se encontra aquém da esperada5 e cabe aos governos, sejam de países desenvolvidos ou em de senvolvimento, a formulação de diretrizes e pactos efetivos para assegurar planejamento, governança, recursos humanos e financeiros necessários para a garantia do direito à imu nização4.
No Brasil, a contribuição do Programa Nacional de Imunização (PNI) para a mu dança do perfil epidemiológico de doenças imunopreveníveis é inegável, sendo seus resultados considerados uma das maiores conquistas da saúde pública no país6. Ade mais, as evidências científicas e a prática as sistencial de enfermagem sinalizam avanços em aspectos tecnológicos, epidemiológicos, imunológicos e socioeconómicos na atenção a saúde infantil6.
Contudo, a garantia do direito a imuniza ção ainda encontra alguns entraves, como a recusa dos pais à vacinação7, o que gera questões éticas que precisam ser refletidas e discutidas, buscando respeitar e proteger os direitos das crianças e dos adolescentes. Nes se cenário, os programas de imunização pre cisam realizar uma revisão ampla e detalha da para a identificação dos fatores que geram baixa cobertura e alta taxa de abandono, bem como assinalar medidas que possam sanar as dificuldades encontradas5, como o de senvolvimento de estratégias que permitam conscientizar os pais sobre os riscos e benefí cios da imunização7.
Assim, as questões que envolvem a imuni zação e os direitos humanos são complexas e ainda se apresentam como um grande desa fio para a saúde pública8, o que demanda a necessidade de ampliação dos conhecimen tos dos profissionais de saúde, em especial da enfermagem. Desse modo, é relevante conhe cer qual o estado da arte referente ao direi to à imunização na infância e adolescência. Este estudo tem por objetivo identificar, por meio de uma revisão narrativa da literatura, os fatores que limitam a garantia do direito à imunização na infância e adolescência.
MÉTODO
Trata-se de estudo bibliográfico a partir de uma revisão narrativa da literatura, que per mite a aquisição e atualização dos conheci mentos sobre determinada temática9. A revisão narrativa possibilita a análise da lite ratura publicada, todavia, não proporciona respostas quantitativas para questões especí ficas e a metodologia não permite a reprodu ção dos dados9.
As buscas de artigos foram realizadas nas bases de dados PubMed, BDENF e LILACS, e na biblioteca virtual SciELO, utilizando os descritores: imunização, criança, adolescente, direitos humanos, e suas versões em inglês. Para a busca, realizada no mês de março de 2015, foram considerados os artigos publica dos no período de 2009 a 2014, e o limite da idade da população de 0 a 18 anos.
Neste estudo, foram incluídos os artigos disponibilizados na íntegra, publicados em português, inglês ou espanhol no período 2009 a 2014, com temática relacionada ao direito da criança ou adolescente à vacina ção. Foram excluídos aqueles que abordavam apenas aspectos históricos do PNI, ensaios clínicos de vacinas, uso de determinada va cina, com adolescentes acima de 18 anos, e os artigos repetidos em mais de uma base de dados.
As autoras utilizaram um roteiro para a coleta de informações dos artigos seleciona-dos, contendo os seguintes itens: autores, ano e periódico de publicação, país onde o estu do foi realizado, objetivo do estudo e método empregado. Após uma leitura minuciosa, or-ganizou-se o conteúdo com o agrupamento em duas unidades temáticas: Entraves para a garantia do direito à imunização; Desafios a serem enfrentados e superados.
RESULTADOS
Na Figura 1 encontra-se o fluxograma sobre as buscas realizadas nas bases de dados e os artigos incluídos nesta revisão.
Os quinze artigos incluídos na revisão en-contram-se caracterizados no Quadro 1, de acordo com autores, ano, periódico de publi cação, pais onde o estudo foi realizado, obje tivo e método empregado.
No tocante ao ano, observa-se uma con centração de publicações em 2013 (5 ar tigos), seguida por 2011 (4 artigos), 2014 e 2010 (2 artigos cada), 2012 e 2009 (1 artigo cada). É possível notar heterogeneidade nos periódicos que se configuraram como fonte dos artigos selecionados, com predominân cia dos de nacionalidade brasileira, com a publicação de 9 artigos. No que concerne aos países onde os estudos foram realizados, sobressaiu-se o Brasil (9 artigos), seguido por Estados Unidos (2 artigos), Austrália, Cuba, Argentina e Jamaica (1 artigo cada).
Quanto aos objetivos dos estudos, abordou-se a relação da mãe/pais/cuidadores com a imunização dos filhos (conhecimento do calendário vacinal, experiências e crenças sobre imunização, motivos para a não adesão ou adiamento, satisfação e dificuldades en frentadas), a cobertura vacinal e os fatores/ aspectos associados ao esquema vacinal in completo, a vacinação infantil em massa sob o olhar da bioética, a opinião de adolescentes sobre a política de imunização, o consenti mento, e o impacto social do PNI.
Figura 1 Fluxograma sobre buscas realizadas nas bases de dados e artigos incluídos na Revisão Narrativa.
Quadro 1 Distribuição dos artigos incluídos na revisão, de acordo com autores, ano, perió dico de publicação, país onde o estudo foi realizado, objetivo e método empregado.
Em relação aos métodos empregados no desenvolvimento dos estudos, houve pesqui sas qualitativas e quantitativas, incluído estu dos descritivos (06 artigos), transversais (02 artigos), inquéritos domiciliares (02 artigos), reflexivo (01 artigo), revisão bibliográfica (01 artigo), documental (01 artigo), caso-controle (01 artigo), e pesquisa telefónica (01 artigo).
As unidades temáticas traduzem os prin cipais aspectos dos artigos selecionados, vin culados aos limites para a garantia do direito à imunização, foco do presente estudo.
Entraves para a garantia do direito à imunização
Considerando que os benefícios da vacina ção são inegáveis para a saúde humana, como transformações na expectativa de saúde e no desenvolvimento futuro da população in fantil, pode-se pensar que sua utilização não envolve entraves, todavia, as questões éticas inerentes ao uso das vacinas configuram-se como de grande complexidade17. Se por um lado as vacinas são consideradas uma grande conquista da humanidade no con trole e erradicação de doenças infectoconta-giosas, por outro, se apresentam como uma das técnicas biomédicas mais polêmicas e de maior controvérsia, tendo em vista a forma compulsória de uso em crianças saudáveis e os possíveis riscos de efeitos adversos14. Assim, nas últimas décadas, o atual paradig ma preventivo da vacinação em massa tem sido desafiado por mudanças ocorridas nas relações com a vacinação, surgimento de de clarações universais de proteção do ser hu mano e melhorias nas condições sanitárias da população14.
A necessidade de imunização é sinalizada como cuidado básico da criança que busca a prevenção de doenças12,17,21,22. No primeiro ano de vida, a vacinação é essencial para a prevenção de várias doenças transmis síveis, sendo um dos fatores determinantes da redução do Coeficiente de Mortalidade Infantil13,24. Portanto, a imunização se apresenta como importante cuidado protetor da saúde da criança e implica na articu lação entre serviço de saúde, família e comu nidade18.
A associação entre legislação obrigatória e conclusão do calendário vacinal de crian ças foi encontrada em estudo conduzido na Jamaica23. Em contrapartida, autores ci tam a obrigatoriedade como um dos elemen tos potencializadores da não imunização de crianças menores de dois anos18.
A recusa dos pais/responsáveis à vacina ção da criança e/ou adolescente funciona como entrave para a garantia desse direito. Estudo que investigou cobertura vacinal e mortalidade de crianças menores de um ano de idade constatou que uma das principais barreiras enfrentadas para o alcance da meta vacinal corresponde à resistência dos pais à vacinação24. Além disso, resultados de uma pesquisa sugerem que a incapacidade dos adolescentes em consentir provavelmen te funciona como uma barreira à imunização na adolescência11.
Contudo, é preciso refletir sobre os mo tivos da recusa à vacinação. Nesse sentido, estudo que investigou motivos para os pais atrasarem ou recusarem as vacinas aponta que eles são menos propensos a acreditar que elas protegem a saúde infantil, que em caso de não vacinação a criança poderia ser aco metida por alguma doença e que as vacinas são seguras20. Por outro lado, apontam preocupações com a segurança da vacina e questionam os reais benefícios associados à vacinação20.
Questões quanto à segurança da vacina tem emergido e gerado discussões. A presen ça de conservantes e adjuvantes na composi ção das vacinas, utilizados para diminuir os custos económicos das indústrias farmacêu ticas, suscita polêmicas quanto à segurança delas14. Outro ponto de discussão refere-se ao fato de que apesar de serem os mesmos os agentes infecciosos que acometem a po pulação mundial, há diferenças entre os tipos de vacinas aplicadas nos países em desenvol vimento e os desenvolvidos, com relação à melhor fiscalização ou serviços organizados e com maior refinamento das ações, armazenamento e conservação14.
Quando a imunização vincula-se com segmentos populacionais que têm caracterís ticas e necessidades particularizadas, como as crianças prematuras22, aquelas expostas ao HIV/AIDS12, ou submetidas a trata mento oncológico21, novas preocupações e incertezas surgem no âmbito da garantia do direito à imunização, exigindo conheci mento, sensibilidade e atitudes de defesa pela saúde infantil.
No Brasil, o PNI visa alcançar cobertu ras altas e homogêneas nos diversos grupos populacionais15. Todavia, disparidades no acesso à imunização foram levantadas. Um inquérito domiciliar observou um gra diente diretamente proporcional entre co bertura vacinal e nível socioeconómico, com pior cobertura nos grupos mais vulneráveis socialmente15. Dados de outro inquérito domiciliar apontam que crianças das classes económicas menos favorecidas, sexo femini no e chefes de família de cor da pele preta, possuem percentuais mais elevados de esque ma vacinal básico incompleto16. Deve-se acrescentar, ainda, que quanto às vacinas não incluídas no esquema básico, as diferenças na cobertura vacinal entre os estratos socio económicos estão acentuadas, sendo que nos estratos socialmente menos favorecidos a cobertura é inferior a 3%15.
Os esquemas atrasados de vacinação (EAV) e as oportunidades perdidas de vaci nação (OPV) aparecem como uma das prin cipais causas de baixa cobertura19. Estudo realizado na Argentina mostrou que o EAV tem por motivo mais frequente a ocorrência de enfermidade leve e as OPV a não detec ção da necessidade de vacinar a criança19. Logo, associam-se, de maneira geral, às falsas contraindicações, falta de questionamentos por informações sobre as vacinas e deficiên cia na qualidade do atendimento fornecido aos pais(13, 18, 19). Ademais, a assistência fragmentada, estrutura precária de serviço de vacinação, ausência de vacina, diálogos frágeis entre profissionais da saúde e pais/res ponsáveis, e iatrogenias nos procedimentos, com efeitos adversos pós-vacinal na criança(13, 18), configuram-se como limitantes ao sucesso da prática da imunização.
Desafios a serem enfrentados e superados
As práticas de saúde têm influência de diver sas transformações tecnocientíficas, culturais e éticas14. Neste horizonte, encontram-se fatores particularizados, como a imprevisibilidade do efeito da vacina no organismo humano em longo prazo, alterações nas re lações médico-paciente, pluralismo moral contemporâneo, emergência de declarações universais de proteção dos direitos humanos, conflito de interesse individual e coletivo, que fundamentam uma análise moral da va cinação14.
O entendimento que a resistência dos pais com relação à imunização da criança pode ser fruto de vários fatores, como o medo da reação da vacina24, demonstra a necessi dade dos profissionais de saúde, por meio de conhecimentos e exploração das preocupa ções e temores da família sobre a imuniza ção, fornecerem respostas de acordo com as necessidades identificadas, desmistificarem ideias e contribuírem para a promoção da imunização18,22.
Há de se reconhecer, portanto, o impera tivo de despertar nos profissionais de saú de habilidades para compreender os fatores que se associam a não adesão ao calendário vacinal infantil e da adolescência, obtendo subsídios para fortalecimento do vínculo e promoção de estratégias educativas às mães/ cuidadores, conscientizando sobre a relevân cia da imunização e estimulando atitudes de comprometimento, proteção e defesa da saú de da criança12,13,18,24.
Nessa conjuntura, principalmente em ca sos envolvendo crianças com particularida des especiais, vê-se a necessidade de cursos de atualização periódicos e educação perma nente para os profissionais responsáveis pela imunização13,22.
Para a adequada monitorização dos pro gramas de vacinação, é fundamental conhe cer a cobertura vacinal e os fatores envolvi dos no atraso e/ou ausência de imunizações, buscando identificar e atingir as crianças que não estão sendo vacinadas23,24. Sobre a cobertura vacinal, no Brasil, o PNI vem de senvolvendo estratégias para imunizar, com todas as vacinas elencadas no calendário bá sico, 100% das crianças menores de um ano24. Para isso, ações que visam pactos entre os conselhos de saúde no âmbito municipal, estadual e nacional; e estratégias de promo ção da saúde, para que a sociedade tenha maior compreensão sobre os benefícios das vacinas para a saúde individual e coletiva, es tão sendo realizadas24.
As desigualdades socioeconómicas, raciais e de gênero configuram-se como barreiras à vacinação completa, o que indica a necessi dade de fortalecimento das políticas equitati vas que eliminem essas desigualdades, possi bilitando coberturas vacinais que assegurem a todas as crianças e adolescentes proteção contra doenças imunopreveníveis16.
Conhecer a opinião de adolescentes e fo mentar sua participação na discussão de me lhorias na política e no programa de imuni zação, tendo em vista suas contribuições va liosas10, também configura uma estratégia para a promoção da vacinação na adolescên cia. Ainda, intervenções para o aumento da vacinação na adolescência poderiam consi derar a ampliação da capacidade dos adolescentes comparecerem desacompanhados aos serviços de saúde, para receber vacinas den tro de uma conjuntura de diretrizes legais, éticas e profissionais11.
A imunização centrada em situações au toritárias ou restritas ao cumprimento de um calendário vacinal pode ficar descolada do cuidado familiar, sendo preciso que os enfer meiros construam bons relacionamentos e parcerias com os pais/cuidadores18, com o desafio de expandir as intervenções educa tivas e o cuidado.
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
A presente revisão possibilitou identificar diversos aspectos que podem limitar a ga rantia do direito à imunização na infância e adolescência. As questões éticas envolvendo a vacinação, vinculada à obrigatoriedade, consentimento e conflito de direitos, im põem desafios e exigem dos profissionais de saúde atitudes abertas ao diálogo, práticas de educação em saúde criativas e de defesa dos direitos, assegurados por diretrizes políticas, legais e de cidadania.
As conquistas advindas com os avanços da imunização são muito relevantes, no entan to, há que se preocupar com os movimentos anti-vacinas, que espalham dúvidas sobre segurança e eficácia25 e geram temores para os pais, com persistência da recusa pela vacinação de seus filhos(25, 26). Essa recusa configura-se como uma situação delicada e complexa, pois suscita conflito entre o direi to dos pais à informação, aos esclarecimentos científicos e à educação, por meio da escolha e tomada de decisão para aquilo que con sideram melhor para seus filhos(25, 27). A recusa dos pais/responsáveis à vacinação da criança e/ou adolescente suscita questões éti cas14 e que, no âmbito dos programas de vacinação, necessitam ser repensadas, pois é preciso estar atento às restrições dos direitos individuais, como a autonomia.
Cabe ao profissional de saúde buscar, por meio da educação em saúde, o compartilha mento de informações à família sobre a va cinação25 e as consequências das doenças imunopreveníveis28. Na singularidade de cada caso de recusa à vacinação é importante analisar a necessidade de encaminhamento para decisão judicial29, para garantir os interesses da criança e/ou adolescente(27, 29), em atenção à segurança de sua saúde. Assim, é notável que para o incremento da imunização na infância e adolescência é pre ciso envolvimento e responsabilização da fa mília, dos serviços de saúde, da sociedade e do Estado.
Iniciativas que possam contribuir para o aumento da confiança nos programas de imunização são recomendadas26, com ampla divulgação pública de campanhas educativas sobre todas as vacinas disponíveis para a população. Nesse sentido, os fatores favoráveis ao sucesso da imunização estão ligados à credibilidade de um programa de vacinação, assegurada por meio da segurança e eficácia do produto, e ao reconhecimento, por parte da população, de que a vacinação se configura uma medida vital para o con trole de parcela significativa de doenças1. Ainda, para um progresso positivo de indica dores de imunização, é preciso obter e man ter coberturas vacinais altas e homogêneas e dispor de um sistema de vigilância de eventos adversos, fortalecido e sensível para detectar, investigar e intervir em tempo hábil1.
Outros aspectos a ressaltar é que maior nível socioeconómico e de escolaridade ma terna foram associados ao esquema vacinal completo da criança30. Também é impor tante enfatizar que a melhoria nos registros de vacinação possibilita a realização de busca ativa de crianças e adolescentes com atrasos e/ou recusas vacinais28, para proporcionar intervenções educativas, parcerias com o setor de justiça, defesa do direito à imunização e aumento da cobertura vacinal.
No âmbito da imunização na adolescên cia, as escolas têm se apresentado como locais profícuos para a promoção dessa prática(31, 32). Cabe apontar que para os adolescentes também perpassam as questões da garantia da autonomia, com relação ao consentimen to à vacinação32, sendo relevante repensar estratégias que garantam direitos individuais e também da coletividade. Assim, o respeito à liberdade não exime o profissional de saúde de usar estratégias, como a argumentação e o compartilhamento de saberes, que forneçam subsídios para que os pais e todos os sujei tos envolvidos façam escolhas saudáveis25. Destarte, o compromisso dos profissionais com a promoção da responsabilidade tor na-se essencial para a manutenção de níveis elevados de vacinação e para a proteção da saúde da criança e do adolescente25.
Esta revisão narrativa indica aspectos re flexivos para a atuação dos profissionais de saúde frente à tomada de decisão dos pais em relação à imunização de seus filhos, conside rando as vulnerabilidades e os contextos ins titucionais, sociais e familiares. Nesse cami nho, é preciso fortalecer a mediação exercida por profissionais de saúde, em especial pelo/a Enfermeiro/a, com habilidades e competên cias alusivas ao cuidado e à atitude de defesa.
O estudo traz contribuições para repen sar o protagonismo do enfermeiro e a prática orientada pela defesa de direitos, em busca da promoção da saúde e da prevenção de agra vos, com integralidade da atenção à saúde da criança e do adolescente segura, qualificada e com compartilhamento de saberes entre pro fissionais, famílias e comunidade.
