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INTRODUCCIÓN
La fluidez verbal (FV) es una compleja dimensión de la comunicación debido a que está constituida por diversos componentes y factores cognitivos. En su funcionamiento intervienen una serie de procesos cerebrales y mentales que condicionan la interacción entre los hablantes. Las fallas en la FV se asocian al deterioro en el córtex frontal que es una de las características propias de las enfermedades neurodegenerativas y de patologías psiquiátricas como la Esquizofrenia (Slachevsky, Pérez, Silva, Orellana, Preñafeta, Alegría & Peña, 2005)1. Dada su mecánica multidimensional, la FV se estudia como un importante núcleo para la evaluación de las funciones cognitivas. El significativo progreso en este campo ha sido factible gracias al avance tecnológico en el estudio de la topografía cortical. Del mismo modo, la FV es materia de interés para la neuropsicología, la neuropsiquiatría, la fonoaudiología y la psicolingüística. Sin embargo, pese a la importancia de su estudio, los diferentes enfoques implicados en cada disciplina a menudo excluyen aspectos relevantes que, a nuestro juicio, mejorarían la comprensión integrada de esta dimensión comunicativa en personas con graves enfermedades mentales y neurológicas. De ahí que nuestro enfoque esté basado en la lingüística clínica funcional y en el análisis del discurso como métodos ideales de análisis de la interacción comunicativa. Para un estudio de estas características, una entrevista clínica siempre será el contexto más ecológico a través del cual se conseguirá obtener datos lingüísticos óptimos.
En el presente estudio analizaremos algunas dimensiones de la FV en personas con diagnóstico de Esquizofrenia de primer episodio como un marcador de déficit lingüístico primario en la enfermedad (Figueroa, Durán & Oyarzún, 2017). Las variables lingüísticas estudiadas son las pausas extensas, el volumen de voz débil, los titubeos, los falsos inicios y los tartamudeos. A su vez, el objetivo específico es establecer la posible relación entre el estadio evolutivo de la enfermedad y los fenómenos discursivos estudiados, con la finalidad de obtener unos marcadores lingüísticos adecuados para el diagnóstico de la enfermedad en estadios tempranos. La hipótesis del estudio sostiene que la pérdida de la FV se origina en el deterioro cognitivo de inicio temprano, impactando las habilidades básicas de la comunicación eficaz desde las primeras etapas de la enfermedad, por ende, la FV puede ser identificada como un marcador informativo de la presencia de la enfermedad (Figueroa, 2015; Figueroa & Martínez, en revisión). Por lo tanto la hipótesis de partida se basa en aceptar que la FV presenta graves y frecuentes disfunciones que interfieren de modo significativo en el desempeño comunicativo eficiente del hablante afectado desde el primer episodio de la enfermedad. Para tales propósitos se analizaron 50 entrevistas de sujetos chilenos con los siguientes diagnósticos: 25 personas con Esquizofrenia crónica, 25 de primer episodio de Esquizofrenia, pareados por características sociodemográficas con 12 controles sanos.
1. Marco conceptual
1.1. La evaluación de la fluidez verbal
La FV ha sido estudiada desde la neuropsicología como la habilidad para generar respuestas verbales con ciertos criterios provistos externamente (Turner, 1999). Los paradigmas de evaluación de la fluidez semántica y fonológica, son los más empleados para dar cuenta del funcionamiento neurocognitivo de las personas estudiadas (Huff, 1990; Heaton, Miller, Taylor & Grant, 2004). Los primeros trabajos corresponden a Thurstone y Thurstone (1938) y Newcombe (1969), que luego fueron sistematizados por Benton (1968). El rigor de estos primeros trabajos permite que en el presente se empleen instrumentos elaborados bajo las mismas premisas de investigación.
La fluidez fonológica se refiere a la capacidad de generar palabras a partir de una restricción fonológica específica, por ej. ‘señale la mayor cantidad posible de palabras que inicien con /p/’ (Luteijn & Barelds, 2004). La fluidez semántica, en cambio, evalúa el volumen léxico a partir de una categoría semántica por ej. ‘diga nombres de animales’ (Benton, 1968). Este enfoque corresponde al campo de estudio de las funciones ejecutivas (FE) que suelen agruparse en torno a las capacidades cognitivas que permiten la planificación, el procesamiento y ejecución de objetivos (Tirapu-Ustárroz, Muñoz-Céspedes & Pelegrín-Valero, 2002; García, Rodríguez, Martín, Jiménez, Hernández & Díaz, 2012). Cabe destacar que si se toma en cuenta la perspectiva neuropsicológica para la descripción de la FV, es conveniente revisar algunas condiciones válidas para la evaluación de las FE que juegan un rol central en la constitución funcional de la FV. Según García-Molina, Tirapu-Ustárroz y Roig-Rovira (2007) entre las cuestiones de suma relevancia informativa de las FE, pueden mencionarse las siguientes:
el rol que desempeñan los filtros del control ejecutivo en la manipulación y recuperación de la información almacenada en-línea.
la memoria perceptiva de corto plazo que permite retener la información sensorial;
el control inhibitorio de la interferencia de información irrelevante.
la observación de la relación entre cerebro y conducta con el fin de comprender mejor los procesos subyacentes entre cerebro y funcionamiento cognitivo.
En síntesis, la FV se evalúa principalmente con criterios cuantitativos y una focalización controlada de las FE que se estudian a través de pruebas estandarizadas, verbigracia, las tareas de evocación. Se ha hallado una afectación de ambos tipos de fluidez, fonológica y semántica, en pacientes con Esquizofrenia (Ojeda, Sánchez, Peña, Elizagárate, Yoller, Larumbe, Gutiérrez, Casasis & Ezcurra, 2010; García et al., 2012; García-Laredo, Maestú, Castellanos, Molina & Pérez-Moreno, 2015; Brébion, Stephan-Otto, Ochoa, Nieto, Contel & Usall, 2018). Esta evaluación al ser focalizada en procesos cognitivos independientes, -como es el caso de los sistemas de memoria o, el acceso al léxico- no atiende a fenómenos subyacentes a la interacción comunicativa, ni evalúa en conjunto la serie de procesos neuropsicológicos y lingüísticos que participan en esta actividad cognitiva multinivel. Este será uno de los alcances de este estudio, es decir, poner de manifiesto que las evaluaciones estandarizadas no son lo suficientemente útiles para obtener información relevante desde el punto de vista de la comunicación e interacción. Solo a través de la entrevista clínica médico-paciente, gracias a especialistas en este tipo de entrevistas, se podrá evaluar de una manera más rigurosa la interacción y, por ende, la FV.
Desde la lingüística y en especial, desde la lingüística clínica funcional, la FV corresponde a la habilidad de llenar el tiempo con habla, además de corresponder a la habilidad de hablar en forma coherente, razonada y con frases semánticamente apropiadas al contexto2. Asimismo, la FV corresponde a la habilidad de algunas personas de ser creativas en el uso del lenguaje. O bien, es:
“analizar la posibilidad de aislar del fluir del habla espontánea algunos elementos que sean indicativos de los distintos niveles de la producción de habla y que sean medibles” (Goldman-Eisler, 1968: 118).
Consistente con esto, destacamos la observación de Belinchón (1988) al señalar que:
“la fluidez de la realización fonoarticulatoria de los discursos, que facilita, en el interlocutor, la automatización de los procesos implicados en las fases iniciales de la percepción y comprensión del habla”. (Belinchón, 1988: 107).
Desde el punto de vista lingüístico, por tanto, tener FV es dotar al discurso de coherencia temática, es decir, contar un asunto central que aglutine y dé unidad a todo; es, asimismo, dotar al discurso de unidad estructural, o lo que es lo mismo, que todas las partes estén relacionadas entre sí; unidad funcional, que cada parte asuma una función en el todo; es tener unidad lógica o de congruencia semántica para que el conjunto tenga sentido y no se caiga en contradicciones, hecho que les sucede a los sujetos entrevistados; y, por ende, es tener relevancia y unidad jerárquica, lo que, todo ello contemplado en un discurso, le confiere inteligibilidad e interpretabilidad como señala Briz (2008)3.
Es indudable que al abarcar gran cantidad de funciones cerebrales, la evaluación de la FV con un molde tradicional deja fuera aspectos aclaratorios relevantes de la condición comunicativa del paciente (Lezak 1987; Baldo & Shimamura, 1998; Schwartz & Baldo, 2001; Henry & Crawford 2004; Slachevsky, et al. 2005).
La abundante evidencia acerca de cómo la FV cumple un rol central en la comprensión del discurso y en el cumplimiento de las metas comunicativas, cuya ejecución exitosa está condicionada no solo por la capacidad de mantener la atención focalizada en un propósito comunicativo, sino que además, por la inclusión de las complejas tareas de dicho proceso comprensivo, es decir, depuración, abstracción, interpretación y reelaboración del significado, en suma, interviene en la tarea de la transformación de unidades lingüísticas, en representaciones proposicionales ad hoc en tiempo real (Menjura, 2007; Cuetos, 2011).
Si bien es necesario comprender el funcionamiento de las capacidades cognitivas del paciente, sostenemos que la FV además debe ser observada en el contexto de la interacción como una forma de evaluación complementaria a las tareas tradicionales que suelen aplicarse en la clínica a fin de incorporar las capacidades intersubjetivas. Al considerar el análisis de los errores espontáneos que revelan posibles dificultades en la interacción (Mendizábal, 2004) tenemos la posibilidad de una comprensión global de las funciones y capacidades deterioradas y por sobre todo, de aquellas que aún conserva el afectado.
1.2. La fluidez como indicador de déficit en la interacción clínica en psiquiatría
La interacción médico-paciente, en sí misma, constituye un imbricado procesamiento comunicativo que constituye un marco ideal para las pesquisas de algunas dificultades funcionales, junto con la identificación de posibles alteraciones de la cognición presentes en la Esquizofrenia y en otras enfermedades mentales. La Esquizofrenia es una enfermedad mental grave, de curso deteriorante y con una prevalencia del 1%, sin distinción de clase social, sexo ni etnia. Algunos de sus aspectos centrales están vinculados al deterioro de las funciones cognitivas como las alteraciones en los sistemas de memoria, atención, funciones ejecutivas y el lenguaje (Covington, Congzhou, Brown, Naҫia, McClain, Fjordbaka, Semple & Brown, 2005; Barch & Ceaser, 2012; DSM-V, 2014).
La evaluación de la FV en psiquiatría está presente como un indicador prevalente en escalas muy difundidas de evaluación psiquiátrica como PANSS4 (Escala para el Síndrome Positivo y Negativo de la Esquizofrenia (PANSS) de Kay, Fiszbein & Opler, 1987) cuya valoración se expresa en ocho grados: Ausente, Mínima, Leve, Moderada, Severamente Moderada, Severa y Extrema5. Paradójicamente, para evaluar los aspectos lingüísticos-comunicativos como la FV, esta escala carece de auténticos criterios lingüísticos, constituyendo una aproximación subjetiva del comportamiento discursivo del paciente. A pesar de estas limitaciones, la entrevista fenomenológica en salud mental plantea una gran ventaja informativa como interacción pues está basada en el vínculo con el paciente y en la exploración de su conducta a través de la semiología psiquiátrica (Chaika, 1974; Labov & Fanshel, 1977; Chaika & Lambe, 1985; Chapman & Chapman, 1987; Belinchón, 1991; Laguna & Turull, 2000; Vargas, 2003; Covington, et al. 2005; Kuperberg, 2010; Márquez Guerrero, 2010; Salavera & Puyuelo, 2010).
2. Metodología
2.1. Participantes
Para este estudio se analizó una muestra de 50 entrevistas del corpus: LEnguaje, PSicosis e Intersubjetividad; LEPSI6. Este corpus está constituido por 1200 entrevistas clínicas grabadas y transcritas, realizadas a personas con diferentes diagnósticos psiquiátricos, en los que predomina Esquizofrenia con un 70%. Para este estudio se seleccionaron 25 entrevistas realizadas a personas con Esquizofrenia crónica (G1-CRE7) y 25 de primer episodio (G2-PEE8). Para el grupo de primer episodio se consideraron personas con diagnóstico desde hace menos de tres años al momento de la entrevista. Para el grupo de Esquizofrenia crónica se consideraron personas que habían sido diagnosticadas hace más de tres años. El rango de edad de PEE es de entre 14 y 24 años y el de CRE entre 25 y 50 años. El diagnóstico de todos los pacientes incluidos en este corpus y en este estudio fue confirmado por un equipo de psiquiatras, quienes utilizaron la estructura de la entrevista clínica para el DSM-IV (SCID-P, 1997a, 1997b, de First, Gibbon, Spitzer, Williams & Benjamin (1997)) y la Escala para el Síndrome Positivo y Negativo de la Esquizofrenia (PANSS) (Kay et al. 1987). Todos los pacientes incluidos en este estudio estaban estabilizados psicopatológicamente, recibiendo dosis orales o de depósito de antipsicóticos, por espacio mínimo de un mes. En el caso de los PEE, además estaban insertos en el programa AUGE9. La participación para este estudio contó con un consentimiento informado escrito firmado por los pacientes y un familiar o cuidador responsable, este consentimiento fue aprobado por el comité de ética científica del SSMS10 de Santiago.
Como grupo control, se incluyeron 12 entrevistas del corpus ESECH, Estudio Sociolingüístico del Español de Chile11. Estas entrevistas fueron aplicadas a personas sin diagnóstico psiquiátrico, pareadas por edad, sexo y características sociodemográficas, con el resto de los participantes. En la Tabla 1 reseñamos las características de todos los participantes:
Tabla 1 Datos demográfico-clínicos de los participantes.
| GRUPOS | Estadio de la enfermedad | Sexo | Edad | Años de escolarización | Ocupación | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M | H | 8 | 12 | C/Empleo | S/Empleo | Dueña de Casa | Estudiante | |||
| G1(G1CRE) | Eqz. crónica | 12 | 13 | 35 | 100% | 60% | 12% | 48% | 40% | 0% |
| G2(G2PEE) | Eqz. de primer episodio | 11 | 14 | 18,9 | 100% | 12% | 20% | 48% | 0% | 32% |
| G3(G3CON) | Controles | 6 | 6 | 33 | 100% | 66,6% | 50% | 8% | 17% | 25% |
| Total | 62 | |||||||||
2.2. Esquema operativo
El esquema operativo del presente estudio comprendió una selección aleatoria de las entrevistas clínicas del corpus LEPSI. Luego se operativizaron los indicadores de FV estudiados según las observaciones propuestas por Goldman-Eisler (1968). Primero se contabilizó la cantidad de información por unidad de medida que cada participante fue capaz de emitir en la entrevista. En lo que sigue, se analizó la calidad de la información emitida para corroborar la progresión temática para alcanzar el propósito discursivo, que en este caso, correspondía a la explicación o narración acerca del motivo de la consulta u hospitalización del paciente. La información resultante fue sometida al juicio de seis expertos del área de lingüística y psiquiatría, además de una autora (AFB) quienes procedieron a evaluarla en cuanto a calidad y cantidad. Se calculó como coeficiente de concordancia, al cociente entre la sumatoria de las observaciones concordantes y el total de observaciones, el valor de acuerdo interjueces puede desglosarse como sigue: pausas extensas, 85,7%; turnos de habla con volumen muy débil, 100%; titubeos, 71,4%; falsos inicios, 85,7% y tartamudeos, 85,7% y el promedio en el cociente de concordancia fue de un 85,7%. En virtud de la validez y fiabilidad de los criterios evaluados coincidieron en el etiquetado de ausencia o presencia de los indicadores de FV: pausas extensas, turnos de habla con volumen débil12: titubeos, falsos inicios13, y tartamudeos que se definen y ejemplifican en la Tabla 2. 249.9
Tabla 2 Indicadores de fluidez verbal.
| INDICADORES | AUSENCIA (2) | PRESENCIA (1) |
|---|---|---|
| Pausas extensas | Se considera pausa extendida cuando se produce la interrupción en el flujo de los turnos de habla. Según los parámetros propuestos por Crockford y Lesser, 1994, se considera pausa extendida si esta interrupción supera los cinco segundos. | |
| Turnos de habla con volumen muy débil | Se trata de la dificultad que se genera a partir del bajo volumen de voz utilizado por el paciente. Las elocuciones se vuelven apenas audibles, los pacientes parecen musitar sus respuestas, incluso si las condiciones ambientales son óptimas para escuchar, es decir, una sala con buena acústica. | |
| Titubeos | Producción de uno o más sonidos que no tienen relación estructural con la decisión léxica siguiente, consideramos pausas oralizadas, (ej: “mmm”, “eeeh”) muletillas (ej: “claro”, “o sea”, “¿entiende?”, “¿cierto?”) Repeticiones innecesarias de alguna palabra o frase (ej: “es como si”), alargamientos de sílabas (ej: “aaantes”) | |
| Falsos inicios | Interrupción inmediata que afecta al primer fonema, morfema, palabra, o frase. A menudo se reformula la expresión, aunque el paciente no siempre logra una versión más informativa. (ej: “por faltar… por falta de… me faltó un remedio”)14. | |
| Tartamudeos | Corresponde a la repetición de un fonema, sílaba o parte de una palabra; esta repetición no cumple ninguna función comunicativa y, generalmente, no forma parte de la frase u oración (ej: con…con…co…congé…congenia). | |
El diseño de este estudio es transversal, comparativo y no experimental. En lo que se refiere a la descripción del procedimiento estadístico utilizado, se realizó un análisis discursivo de las entrevistas transcritas, a partir del cual, se generaron las variables que fueron categorizadas. De esta forma, al tratarse de un estudio con variables cuantitativas múltiples, comprobamos la distribución normal de los datos conseguidos y utilizamos una prueba no paramétrica: ‘Chi’ cuadrado, que sirvió para correlacionar la presencia o ausencia de las variables pausas extensas, volumen de voz débil, titubeos, falsos inicios y tartamudeos, con el estadio de la enfermedad de los participantes. En todos los casos, el grado de significación estadística se definió en p=0.05. El paquete estadístico utilizado es el SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versión 21 para Windows.
3. Presentación y análisis de los resultados
3.1. Consideraciones previas
Con el fin de diferenciar el desempeño comunicativo entre el grupo de personas con patología crónica y el de primer episodio, los datos obtenidos están organizados en dos niveles de observación que pueden aportar evidencia convergente: i. en términos descriptivos, según los porcentajes de frecuencia de la variable clínica de estadio de la enfermedad; ii. en términos cualitativos, en relación con la eficacia comunicativa que alcanzaron durante la interacción.
A continuación, presentamos los porcentajes de frecuencia de las variables en estudio y explicitaremos las dos preguntas que sirvieron de base para este trabajo. La primera de ellas es i. ¿existe una relación entre el estadio de la enfermedad y el deterioro de la FV de los sujetos estudiados?; ii.¿existen fenómenos de deterioro de la FV específicos del primer episodio de Esquizofrenia? Para las transcripciones de las entrevistas de las que tomamos los ejemplos, hemos utilizado las anotaciones del corpus PERLA de Gallardo Paúls y Valles (2008).15
3.2. Estadio de la enfermedad
En esta variable clínica fue posible observar diferencias importantes entre los grupos de personas estudiadas. Resultó ser la más informativa respecto del funcionamiento discursivo y fue significativa estadísticamente en ‘pausas extensas’, ‘turnos de habla con volumen débil’, ‘falsos inicios y tartamudeos’, como se resume a continuación en la Tabla 3 y en el Gráfico 1:
Tabla 3 Estadio de la enfermedad e indicadores de fluidez verbal.
| Variable Clínica | Estadio de la enfermedad | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupo | Crónicos | Primer Episodio | Controles | ||||
| Indicador | Pr* | Au* | Pr | Au | Pr | Au | P |
| Pausas Extensas | 52 | 32,4 | 48 | 35,1 | 0 | 32,4 | P0,006 |
| Turnos De Habla Con Volumen Débil | 52,2 | 33,3 | 47,8 | 35,9 | 0 | 30,8 | P0,002 |
| Titubeos | 62,5 | 32,6 | 18,8 | 47,8 | 18,8 | 19,6 | P0,77 |
| Falsos Inicios | 72,7 | 33,3 | 9,1 | 47,1 | 18,2 | 19,6 | P0,035 |
| Tartamudeos | 69,2 | 19,4 | 19,2 | 55,6 | 11,5 | 25 | P0,000 |
*PR:presencia-AU:ausencia
3.2.1. Estadio de la enfermedad y pausas extensas
Las pausas extensas, es decir, aquellas que superan los cinco segundos, se presentaron de manera exclusiva en ambos grupos de Esquizofrenia, como se aprecia en los ejemplos (1) y (2); las pausas extensas sobrevienen fuera de contexto y no responden a tareas o situaciones como recordar información, solucionar un problema planteado o, a negarse a responder por desinterés en la conversación o en el tema tratado; por ello constituyen una interferencia que influye de manera categórica en la participación discursiva. Es interesante señalar, en especial en el ejemplo (1), que se inicia con la intervención del entrevistado CRE-H07, que corresponde a una transcripción desde el primer turno de habla, a pesar de que, incluso, expone cuál sería su meta discursiva (‘contarles parte de mi vida’), realiza en su discurso una pausa extensa, probablemente por la dificultad de acceso a los datos lingüísticos, propia de la cronicidad. En cambio, en el ejemplo (2) se aprecian dificultades para elaborar una respuesta clara a la pregunta del entrevistador. En la interacción clínica las pausas extensas con frecuencia son provocadas por las dificultades que los pacientes enfrentan al gestionar la información sobre sí mismos. En las personas con Esquizofrenia se ha observado una disminución de su capacidad para contextualizar su experiencia interpersonal, lo que influye en forma directa en que se presente una disociación entre su experiencia y la forma en como la expresan a través del lenguaje (Sass, Pienkos & Fuchs, 2017). Se encontraron 25 casos de pausas extensas distribuidos en 12 ocurrencias en el grupo de primer episodio, con un 48% del total y 13 ocurrencias entre los crónicos, es decir un 52%. El valor de Chi2 es de 10.137ª, p 0,006.
Ejemplos:
(1) CRE-H07 001. S: bien/ ¿ah?/ ¿cierto?/ sí// bueno yo me llamo X/ espero que nos llevemos bien hoy día/ para que tengamos un día feliz<5.0>/eh<5.0>/yo quiero decirles mi<5.0>/ parte de mi vida// es que puedo darme cuenta de toda la realidad concreta/ que nos hace mejores//cuando nace un hijo //de una pareja//innato/ conciencia innato/ o sea conciencia//y lo otro/ género humano //de la parte congenia/ congenia//congénito/ ¿cierto? // […]
(2) PEE-H10 001. E: hola/ hola/ ¿cómo está?/ ¿por qué viene X?
002. S: vengo porque// estoy tratando que/ para que/ como que// como que// como que viera que/ no estaría mal/ pero igual/ mi mamá dice que nunca fue así y yo / ehmmm <5.0>/ me gustaría saber si/ eh <5.0>/no sé <5.0>/si creerle o no porque X/ también/ mi primo/ me dijo/ algo como raro/ como que en un momento si/ y después como que no <5.0>
003. E: a ver X/ no te entiendo mucho/ quiero que tú me expliques/¿qué es lo que a ti te pasa?
004. S: ///que igual <alarg> me siento mal/ además mi mamá lo niega y yo no sé/ estoy/ creo creer que fue así/ que no hay, no, no estoy seguro, pero yo creo que tal vez fue así.
Tabla 4 Estadio de la enfermedad y pausas extensas.
| Variable clínica | Estadio de la enfermedad | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupo | Crónicos | Primer Episodio | Controles | ||||
| Indicador | Presencia | Ausencia | Presencia | Ausencia | Presencia | Ausencia | P |
| Pausas Extensas | 52 | 32,4 | 48 | 35,1 | 0 | 32,4 | P0,006 |
3.2.2. Estadio de la enfermedad y turnos de habla con volumen débil
Este fenómeno no presentó ocurrencias entre los controles. En el primer episodio, se encontraron 11 casos, (47,8%) y en los crónicos 12 casos, con 52,2%. Se contabilizaron 23 casos totales, correspondientes al 37% del corpus total. El valor de Chi2 es de 17,046ª y dio como resultado (p, 002), muy significativo como variable. Como podemos observar en el ejemplo (3), hay anotaciones sobre las medidas que debe adoptar el entrevistador para comprender lo dicho, como acercarse al entrevistado y repetir las preguntas cuando no es posible descifrar la respuesta debido al volumen débil.
Ejemplos:
(3) CRE-H10 001. E: don X/¿cómo está usted?
002.S: bien <°( )° >
003. E: cuénteme/ ¿por qué estamos acá?
004. S: por tristeza <°( )° > tristeza <aumento de volumen> [entrevistador se acerca más al sujeto]
005. E: ya/ ¿cómo es eso?/explíqueme
006. S:eeh <pausa or>/me siento triste <alargamiento>/ sin ganas ///de nada <5.0>/triste <5.0>/[musita para sí, °( )° ]/ pero // quiero recuperarme/salir adelante.
007. E: ¿cuándo empezó esto? [paciente suspira en un volumen normal]
008. S: ha <pausa or>/ hace días/// hace poco/// tenía esa idea fantástica que no puedo recuperar
009. E: ¿cómo?
010. S: al <ininteligible °( )° >
011. E: ¿cómo?
012. S: <ininteligible °( )° >
(4) PEE-M08 025. E: como por ejemplo/ que sueñes cosas bonitas o desagradables
026. S: no/ sueño cosas bonitas <°( )° >
027. E: ¿cómo/? habla un poquito más fuerte
029. S: soñar cosas bonitas <volumen normal>/
Tabla 5 Estadio de la enfermedad y turnos de habla con volumen débil.
| Variable clínica | Estadio de la enfermedad | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupo | Crónicos | Primer Episodio | Controles | ||||
| Indicador | Presencia | Ausencia | Presencia | Ausencia | Presencia | Ausencia | Chi2 |
| Turnos De Habla Con Volumen Muy Débil | 52,2 | 33,3 | 47,8 | 35,9 | 0 | 30,8 | P0,002 |
3.2.3. Estadio de la enfermedad y tartamudeos
Se contabilizaron 26 casos de tartamudeos correspondientes al 41,9% del total. Entre los controles se contaron 3 casos, (11,5%), 5 casos entre los de primer episodio, (19,2%) y 18 casos entre los crónicos, (69,2%), el valor de Chi2 fue de 15.634ª, p 0,000, como se resume en el Gráfico 4 y en la Tabla 6. Las discinesias en Esquizofrenia se presentan con frecuencia y suelen estar asociadas al consumo de antipsicóticos de primera generación. En la actualidad se han masificado los antipsicóticos atípicos que aminoran los efectos extrapiramidales; no obstante, no es raro que aparezcan discinesias tardías en pacientes de larga evolución (Llorca, Chereau, Bayleb & Lancon, 2002) A pesar de que este fenómeno se dio en forma transversal en los tres grupos de informantes, no presenta las mismas características. Entre los crónicos, como se aprecia en el ejemplo (5) es posible observar que el tartamudeo aparece al inicio del turno provocando una interferencia desde la primera frase. En cambio, entre los sujetos de primer episodio el tartamudeo se suma a las pausas extensas generando una mayor interrupción en el flujo de la información como se aprecia en el ejemplo (6).
(5) CRE-H07 008. E: Bueno/ estábamos hablando de su problema /
009. S: es/ est/ est/ estábamos hablando de mi problema.
010. E: Cuéntenos un poco.
011. S: Y<5.0>/bueno yo<5.0>/ yo /yo / yo/ yo a todo esto conozco todo Chile/ he caminado por todo Chile <pausa or>/ y ese día <5.0>/ que me gusta a mí/ me gusta fuera de Santiago/ porque no me gusta aquí<5.0>/ aquí en Santiago nunca he querido vivir/ también estuve hospitalizado en Putaendo16 <5.0>/ y mi vida quiero hacerla para allá porque es bonito para allá/ es un pueblito que está ahí en San Felipe/ quiero ir a vivir pa/ pa/ pa/ allá cuando salga de aquí del hospital/ a salir a trabajar todas esas cosas y/ tener una casa allá porque me gustó pa’ [para] allá/ yo lo digo sinceramente/ me gustó pa’[para] allá/ yo estuve hospitalizado dos años allá.
(6) PEE-M02 E: ya/ ¿qué significa esto de este señor y la cábala?/ no te entiendo lo que me quieres decir.
S: que esa canción/ algunas partes<5.0>/ las palabras/ las tengo como una cábala/ como un amuleto/ como una moneda/ que/ que/que/que/que/que ahí/ahí me/ahí me da los pensamientos/ esos pensam <5.0>/ eso es cábala/ como que lo uso como una moneda/ un amuleto/ esas/ para que me dé más suerte.
Tabla 6 Estadio de la enfermedad y tartamudeos.
| Variable clínica | Estadio de la enfermedad | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupo | Crónicos | Primer Episodio | Controles | ||||
| Indicador | Presencia | Ausencia | Presencia | Ausencia | Presencia | Ausencia | P |
| Tartamudeos | 69,2 | 19,4 | 19,2 | 55,6 | 11,5 | 25 | P0,000 |
3.2.4. Estadio de la enfermedad y falsos inicios
En este indicador encontramos 2 casos entre los controles, (18,2%), 1 caso entre los de primer episodio (9,1%) y 8 casos entre los crónicos, (72,7%). El valor de Chi2 fue de 6,727a y dio como resultado (p 0,035), como se aprecia en el ejemplo (7) entre los crónicos observamos las mismas características que las pausas extensas del grupo de primer episodio (8).
Ejemplos:
(7) CRE-H09 005. E: cuéntenos/ ¿por qué está aquí?
006. S: bueno//yo estoy//o sea vine// me traj/ [pal cortada] yo estoy aquí por unos problemas/ digamos/ //eh//eh<5.0>/estoy enfermo ahora//esto caducó//mis viejos se fueron de la casa//mi papá se fue de la casa// yo me fui a otra pieza/ con la rubia// estaba entre la rubia y la morena/ y resulta que perdí a la rubia/ poh’[pues] ¿cachai?[obs: cachai= juvenil ‘¿comprendes?’] / y ahí sentí pena/ mucha pena.
007. E: a ver/¿tuvo un problema con //?/ ¿la eligió//?/ ¿como pareja//?
(8) PEE-M02 023. E: ¿y qué tiene que ver la cantante con el supermercado?/no entiendo//
024. S: eso mismo dicen todos/
025. E: ¿qué te imaginas tú?
026. S: es extra/ ni pe//puede que//que no puedo comprar cosas para comer/ porque o si no me voy a convertir en/ <5.0> como ella/ así//como que/ me tinca/ no pa/ que voy a tener los mismos ojos de ella.
Tabla 7 Estadio de la enfermedad y falsos inicios.
| Variable clínica | Estadio de la enfermedad | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupo | Crónicos | Primer Episodio | Controles | ||||
| Indicador | Presencia | Ausencia | Presencia | Ausencia | Presencia | Ausencia | P |
| Falsos Inicios | 72,7 | 33,3 | 9,1 | 47,1 | 18,2 | 19,6 | P0,035 |
Los falsos inicios en Esquizofrenia y, en especial en la fase crónica, también pueden estar asociados al deterioro del córtex prefrontal, de las estructuras temporo-límbicas y los ganglios basales. Como estructuras cerebrales interconectadas son responsables de los procesos de planificación del discurso, generando una peor ejecución en la elaboración de las frases al deteriorarse (Lawrie, Whalley, Job & Johnstone, 2003). Asimismo, los hallazgos de alteraciones funcionales de la conectividad medio-prefronto-estriado-talámica en tareas de FV dejan en evidencia el deterioro de estas áreas corticales (Vandevelde, Leroux, Delcroix & Dollfus, 2017). En cambio, entre la población de primer episodio, se ha argumentado en diversos estudios que esta diferencia puede estar originada en los mecanismos de control inhibitorio y los procesos de automonitoreo que aún se encuentran activos en esta fase de la enfermedad, los que incidirían en la actitud dubitativa y errática en la interacción clínica (Figueroa, 2015; Figueroa et al, 2017).
4. Discusión
Existe abundante evidencia acerca de la relevancia clínica del déficit hallado en diversos indicadores lingüísticos de FV, tanto en pacientes de primer episodio como Esquizofrenia crónica. Es relevante destacar que viene dada también por la asociación del menor rendimiento en tareas habituales de FV, la gravedad de síntomas psicóticos (Fu, Suckling, Williams, Andrew, Vythelingum & McGuire, 2005) o la intensidad del déficit cognitivo (Ojeda et al., 2010), así como la influencia de la variable años de educación (García-Laredo et al., 2015) o sexo, habiéndose encontrado patrones diferentes de asociación con variables clínicas y neurocognitivas (Brébion et al., 2018). Finalmente, también los factores genéticos, en particular los antecedentes familiares de la enfermedad, podían afectar el rendimiento de pacientes con Esquizofrenia en pruebas de fluidez verbal (Liang, Deng, Wang, Ma, Li, Brown, Hu, Li, Greenshaw & Li, 2016). Todas ellas constituyen, pues, líneas futuras de investigación respecto a los indicadores lingüísticos de la FV, que hemos desarrollado en el presente trabajo.
CONCLUSIONES
A continuación sintetizamos las conclusiones más relevantes del presente estudio.
Concluimos que desde el primer episodio de Esquizofrenia la FV presenta graves y frecuentes disfunciones que interfieren de modo significativo en el desempeño comunicativo eficiente del hablante afectado. En este punto corroboramos la hipótesis de partida en la que se sostiene que la pérdida de la FV se origina en el deterioro cognitivo de inicio temprano, impactando las habilidades básicas de la comunicación eficaz desde las primeras etapas de la enfermedad. De igual manera, corroboramos la hipótesis que señala que la FV puede ser identificada como un marcador informativo de la presencia de la enfermedad.
En relación con la variable clínica, de ‘estadio de la enfermedad’ resultó ser la más informativa, dado que es la que arrojó mayores diferencias estadísticamente relevantes en el cruce con los fenómenos discursivos estudiados.
Los indicadores de déficit que ostentaron una mayor predictibilidad para primer episodio son los fenómenos ‘pausas extensas <5.0>’ y ‘turnos de habla con volumen débil °( )°’, en primer lugar, debido a su total ausencia entre los controles del estudio; en segundo término, porque afectan a la estructura discursiva completa dificultando en extremo la interacción, aparentemente, sobrevienen aquí fallas en la planificación de los mensajes del mismo modo que en los pacientes crónicos; en tercer lugar, poseen gran similitud las mismas manifestaciones observadas entre los crónicos y, por último, la frecuencia de aparición es significativa entre los informantes del grupo de Esquizofrenia de primer episodio.
Los otros fenómenos pesquisados, ‘titubeos’, ‘falsos inicios’ y ‘tartamudeos’ se encuentran presentes en todos los entrevistados, no obstante, la frecuencia y características que presentan en los tres grupos analizados, genera claras diferencias en la calidad de la eficacia comunicativa de los tres grupos. En los controles, se presentan en una baja frecuencia y, a pesar de que se interrumpe el flujo de información, no se ve afectada la comprensión de lo expresado por el entrevistado. Además, se presentan generalmente en el inicio del turno, como una estrategia de precisión o reformulación de la idea que se está planteando, son predecibles ya que coinciden con aspectos sintácticos, razón por la que podemos asignarles la función de recuperación de información o de estrategias de reparación o reformulación online. En el caso de los crónicos, las ocurrencias de estos fenómenos son abundantes y variables, ya que se presentan no solo en el inicio del turno, sino a lo largo de éste. Con frecuencia, afectan a la comprensión de lo dicho, evidencia que se aprecia en la constante vuelta atrás de los entrevistadores, pidiendo precisiones o realizando una y otra vez preguntas para esclarecer el asunto que ha planteado el entrevistado. En general, la FV involucra un deterioro cognitivo de mayor envergadura en el caso de los crónicos en todos los indicadores discursivos que estudiamos.
En suma, dentro de la gama de alteraciones de diversas funciones del lenguaje en la Esquizofrenia, el estudio de la FV sobresale como un marcador precoz de alta sensibilidad por presentarse ya desde el primer episodio de Esquizofrenia. Asimismo, la enorme demanda atencional que la interacción comunicativa exige ya no puede ser satisfecha por los recursos cognitivos de los afectados, por esta razón las fallas en FV son visibles como un indicador de déficit lingüístico sin necesidad de mediar otro tipo de instrumento estandarizado.
Como posibles proyecciones del estudio, debemos tomar en cuenta el hecho de que son casi inexistentes los trabajos sobre el desempeño comunicativo en primer episodio y en población hispano hablante, por lo que este es, probablemente, un primer acercamiento. Asimismo, surgen algunas interrogantes que será necesario intentar responder en otros estudios posteriores acerca del perfil de la FV en otras psicosis en tareas discursivas similares y su relación estricta con las funciones ejecutivas. También nos parece necesario incorporar las variables sociodemográficas de los hablantes con patología con el fin de correlacionarlas con los fenómenos estudiados, pues se desconoce la realidad ibero-chilena a este respecto. Finalmente, es importante señalar que las alteraciones comunicativas detectadas en este presente trabajo pueden servir de base para propuestas terapéuticas de acompañamiento del tipo: i. compartir con los pacientes los resultados del análisis lingüístico para establecer una conciencia crítica de su situación personal porque se consigue descubrir mecanismos inconscientes; ii. reconstrucción del discurso alienante del sujeto con Esquizofrenia recurriendo a grabaciones de sesiones de consulta y a diarios, que son la base del estudio, con el fin de concientizar al paciente sobre el impacto que tiene en el interlocutor y en la interacción fluida. La colaboración con el diseño de herramientas sensibles para implementar diagnóstico clínico precoz de Esquizofrenia es, sin duda, la tarea crucial para favorecer una intervención precoz y específica, y con ello evitar el deterioro cognitivo irreversible.
