INTRODUCCION

Chile está entre los países líderes en producción de cobre a nivel mundial. El ambiente, la salud y seguridad en el trabajo son factores determinantes a la hora de implementar nuevos proyectos.

En concordancia con esto, en la última década se ha publicado una serie de normas, planes y protocolos como el Plan Nacional para la Erradicación de la Silicosis (PLANESI)¹; el Protocolo de Exposición Ocupacional a Ruido (PREXOR)²; Trastornos Músculo- Esqueléticos Relacionados con el Trabajo (TMERT)³, Emisiones Ambientales en Fundiciones de Cobre y Emisiones de Arsénico.⁴ Todas estas normas forman el nuevo marco legal que se condice con los objetivos estratégicos ministeriales al 2020.⁵ Actualmente, el MINSAL está elaborando un protocolo de vigilancia para el Asma Ocupacional (AO) que, al igual que otro grupo importante de enfermedades respiratorias, es producida por una diversidad de agentes, donde algunos sensibilizantes e irritantes se encuentran presentes en la industria y en fundiciones de cobre.⁶

Las fundiciones de cobre en nuestro país aportan alrededor de 4 veces de lo que emite todo el parque de termoeléctricas y, en este rubro - además del Sílice (SIO2)- existen otros agentes como por ejemplo Arsénico (As), óxido de Azufre (SOx), Cromo (Cr), Cobre (Cu), Zinc (Zn), óxidos de Nitrógeno (NOx), Mercurio (Hg), Plomo (Pb), Cadmio (Cd), Ácido Sulfúrico (H2SSO4), Material Particulado (MP 2,5-10)⁴, donde muchos de ellos son categorizados como muy tóxicos para la salud, y que al ser inhalados pueden provocar Neumoconiosis⁷, Asma, EPOC⁸ e incluso enfermedades sistémicas.⁹ El tema de la subnotificación y subdiagnóstico de las enfermedades profesionales ha sido un problema global en salud ocupacional¹⁰; en relación a esto cabe destacar que en octubre del 2015 se publicó Circular N° 3167 sobre normas mínimas para calificación de enfermedades profesionales, que comenzó a regir desde el 01 de marzo del presente, por lo que la implementación de programas preventivos de enfermedades laborales será un tema prioritario.¹¹

La modalidad de esta tesis corresponde a una Actividad Formativa Equivalente (AFE), y se enmarca en el Título II Espectro de Desarrollo de la Tesis de Grado de Magíster en Salud Pública, punto 2.1 Formulación de un Plan o Programa de Salud, perteneciente a las "Bases Reglamentarias de Tesis del Magíster en Salud Pública" de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile.

MARCO TEORICO

Fundiciones de cobre en Chile

En Chile existen 7 fundiciones de cobre, donde 5 de ellas son estatales: Ventanas, Caletones, Chuquicamata y Potrerillos, pertenecientes a CODELCO. Hernán Videla Lira, de ENAMI; y 2 privadas, Altonorte de Xstrata, y Chagres de Anglo American.

Figura 1.  Resumen de procesos genéricos de fundición de cobre, distribución y forma de presentación de los agentes químicos (CONAMA-AMBAR, 1998). 

OBJETIVOS

METODOLOGÍA

RESULTADOS DE LA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Como se mencionó anteriormente, para conocer el estado del arte se comenzó con una revisión bibliográfica con el objetivo de responder inicialmente las preguntas formuladas. Los criterios para la selección de artículos fueron: procedimienos para la vigilancia ambiental, vigilancia de la salud y metodología para la gestión de la vigilancia.

A ¿Existen protocolos de vigilancia para agentes químicos inhalables en el trabajo en Chile o en el extranjero?

Para la pregunta 1.A - búsqueda en español

Descriptores en español sugeridos por expertos: "Protocolo" Y "Vigilancia" Y "Químico" Y "Inhalación" Y "Ocupacional".

Encontrando 469 resultados, identificando 33 que abordaron las temáticas definidas, seleccionando 17 artículos que cumplían con los criterios de selección, donde 7 artículos se relacionaban directamente con el tema del presente trabajo.

Para la pregunta 1.A - búsqueda en inglés "Protocol" AND "Surveillance" AND "Inhalation" AND "Chemical" AND "Occupational". Encontrando 4.080 resultados, identificando 121 artículos en las temáticas definidas, seleccionando 41 artículos que cumplían con los criterios, donde 7 artículos se relacionaban directamente con el tema del presente trabajo.

B ¿Existen específicos para el rubro de la Fundición de Cobre?

Búsqueda en Español: ''Protocolo" Y ''Vigilancia" Y ''Químico" Y ''Inhalación" Y ''Fundición" Y "Cobre". Encontrando 75 resultados, identificando 15 artículos en las temáticas definidas, seleccionando 11 artículos que cumplían con los criterios, donde ningún artículo estaba publicado exclusivamente para el rubro de Fundición de Cobre.

Para la búsqueda en inglés, se agregaron las Smelter or Foundry and Copper, sin intervalo temporal, con los siguientes descriptores: Búsqueda en Inglés: "Protocol" AND "Surveillance" AND "Inhalation" AND "Chemical" AND "Occupational" AND "Smelter" OR "Foundry" AND "Copper". Encontrando 254 resultados, identificando 37 artículos en las temáticas definidas, seleccionando 30 artículos que cumplían con los criterios, donde ningún artículo estaba publicado exclusivamente para el rubro de fundición de cobre.

PROPUESTA DE UN PROGRAMA DE VIGILANCIA AMBIENTAL Y DE SALUD PARA TRABAJADORES EN FUNDICIONES DE COBRE EN CHILE

Vigilancia de los ambientes de trabajo en fundiciones de cobre

Evaluación cualitativa

1. Inventario de Peligros Químicos: en este punto se conocen todas las materias primas, impurezas, productos intermedios, productos finales, productos de reacción y subproductos, identificando los agentes que se encuentren en mayor concentración con sus correspondientes Límites Permisibles Ponderados (LPP). Para estos efectos en una fundición de cobre se debe contar con la caracterización de los concentrados para generar el inventario de peligros.

2. Factores de Exposición: basado en las condiciones que intervienen de la concentración del contaminante y la acción del trabajador frente a esta. Además, se debe conocer si el trabajador tiene o no contacto con el contaminante y de qué forma (inhalación, ocular o dérmica). Y si este contacto es de manera puntual (considerada menor a 15 min de exposición hasta 4 veces en el día), intermitente (hasta máximo un 80%) o continua (100% de la jornada).

3. Modelos Simplificados de Evaluación: actualmente los modelos más reconocidos son dos:

4. - El procedimiento desarrollado por el "Health and Safety Executive" (HSE) denominado COSHH Essentials del Reino Unido.¹⁵

5. - El procedimiento desarrollado por el "Institut National de la Recherche et de Securite" (INRS) de Francia.¹⁶

6. - En el Anexo 2 se muestra una propuesta de planilla de inventario de peligros.

Evaluación cuantitativa

Esta evaluación se debe realizar cuando las fases previas arrojan los siguientes resultados:

1. Cuando el "estudio cualitativo" no puede concluir con certeza el nivel de riesgo.

2. Cuando los agentes presentes y en contacto con el trabajador sean muy tóxicos, cancerígenos, mutagénicos, sensibilizantes o tóxicos para la reproducción.

3. Cuando nunca se han realizado evaluaciones cuantitativas.

4. Cuando protocolos de vigilancia publicados lo determinen.

Valoración

En la Figura 2 se muestran los niveles de riesgo en base a las evaluaciones cualitativa o cuantitativa, en función del nivel de concentración y el contacto con el contaminante.

Figura 2.  Niveles de riesgo en base a la evaluación cualitativa y cuantitativa. 

Es importante destacar que en el nivel 1 el trabajador no está en contacto con el contaminante, pero sí en presencia de este. Por ejemplo, en un ambiente de trabajo puede estar presente una tubería por donde circula dióxido de azufre (neblina ácida) extraído desde otra zona. Si analizamos este ejemplo, el dióxido de azufre está presente en el área de trabajo, pero es importante señalar que no está en contacto con el trabajador. Este nivel es considerado, ya que con el tiempo no se garantiza que esta tubería tenga alguna fuga en el futuro, lo que debería ser monitoreado periódicamente.

Periodicidad de las evaluaciones ambientales y niveles de acción

1. Nivel 1: Periodicidad de evaluaciones ambientales cada 5 años. No es necesario el uso de respiradores, excepto si transita por área en contacto con el agente.

2. Nivel 2: Periodicidad de evaluaciones ambientales cada 4 años. Se debe usar respiradores con filtros mixtos para material particulado, gases y vapores.

3. Nivel 3: Periodicidad de evaluaciones ambientales cada 2 años. Se debe usar respiradores más controles ingenieriles (ventilación o extracción) con revisión periódica de dichos controles.

4. Nivel 4: Periodicidad de evaluaciones ambientales cada 1 año. Se debe usar respiradores más controles ingenieriles (ventilación o extracción) con revisión periódica de dichos controles.

5. Nivel IDLH: No aplica, puesto que en este nivel es inmediatamente peligroso para la vida y la salud. Por lo tanto es un nivel inadmisible.

Grupos de Exposición Similar (GES)

En una fundición los GES deben conformarse en base a los cargos considerando las concentraciones a las que están expuestos y no limitarse a las áreas de trabajo. Para aquellos trabajadores que transiten por otras zonas se debe considerar la peor condición. Una propuesta de conformación de GES se presenta en el Anexo 3.

Vigilancia de la salud para trabajadores en fundiciones de cobre

Niveles de exposición

Nivel 1 - Nulo: trabajador no expuesto y que no está en contacto con el contaminante

Los trabajadores que se desempeñen en este nivel son aquellos que se encuentran en presencia del contaminante, que no están expuestos y que no están en contacto con los agentes de riesgo. Este grupo de trabajadores realizará una encuesta breve de asma (5 preguntas). Si el resultado de la encuesta es alterada, se debe continuar con una Flujometría. Si ambos resultados de las evaluaciones resultan alteradas, se debe seguir los pasos del Nivel 2 - Medio.

Nivel 2 - Medio: trabajador no expuesto y que está en contacto con el contaminante

Los trabajadores que se desempeñen en este nivel son aquellos que se encuentran en presencia del contaminante, que no están expuestos y que si están en contacto con los agentes de riesgo a concentraciones menores al 50% del Límite Permisible Ponderado (LPP).

Si alguno de los agentes sensibilizantes (los anhídridos y metales como el platino, níquel, cromo, cobalto, vanadio, acero inoxidable, tungsteno y humos de zinc¹⁷ que se encuentra en presencia y en contacto con el trabajador, este deberá realizar el cuestionario breve de asma y una flujometría. Si la encuesta resulta alterada, hay que efectuar el cuestionario extenso de síntomas respiratorios (39 item). Además, si la flujometría también resulta alterada, se deberá de efectuar una espirometría.

Para aquellos trabajadores expuestos a sílice libre cristalizada, ceñirse a la periodicidad de las radiografías de tórax del PLANESI.

Nivel 3 - Alto: trabajador expuesto y en contacto con el contaminante

Los trabajadores que se desempeñen en este nivel son aquellos que se encuentran en presencia del contaminante, son expuestos y están en contacto con los agentes de riesgo a concentraciones iguales o superiores al 50% y menores al Límite Permisible Ponderado (LPP). Debe efectuarse un cuestionario extenso de síntomas respiratorios y una espirometría. A la vez se debe investigar o verificar las estrategias de control de exposición implementadas (ingeniería, EPP, entre otros).

Nivel 4 - Techo: trabajador expuesto y en contacto con el contaminante

Los trabajadores que se desempeñen en este nivel son aquellos que se encuentran en presencia del contaminante, son expuestos y están en contacto con los agentes de riesgo a concentraciones mayores al LPP y hasta 5 veces al Límite Permisible Ponderado (LPP).

Debe efectuarse un cuestionario extenso de síntomas respiratorios y una espirometría. A la vez se debe investigar o verificar las estrategias de control de exposición implementadas (ingeniería, EPP, entre otros).

Para aquellos trabajadores que obtengan resultados alterados en alguna de estas últimas dos pruebas, debe llevarse a cabo una investigación de probable causalidad laboral y, además, debe efectuarse un re-test en otro día; si es alterado, de igual forma, el trabajador deberá ser derivado para una evaluación por especialista en un laboratorio de función pulmonar como, por ejemplo, el Hospital del Tórax o algún laboratorio PEECASI hasta que no se aclare la causalidad de la alteración de la salud.

Nivel 5 - Crítico (Inadmisible)

Los trabajadores que se desempeñen en este nivel son aquellos que se encuentran en presencia del contaminante, que están expuestos y están en contacto con los agentes de riesgo a un nivel mayor de 5 veces el Límite Permisible Ponderado (LPP) hasta el IDLH.

Bajo ningún punto de vista los trabajadores pueden estar en este nivel de exposición, ya que es riesgo de accidente o muerte. Se debe retirar al trabajador de la exposición y efectuar exámenes toxicológicos pertinentes al perfil de exposición.

La periodicidad de los exámenes de salud está orientada en función del riesgo, es decir, mientras mayor sea el nivel de exposición mayor será la frecuencia de las evaluaciones (Figura 3). La metodología para flujometría y espirometría es según la evidencia de American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM)¹⁸ y National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH).¹⁹

Las muestras de orina se realizarán a trabajadores en presencia y contacto de arsénico, cromo, cadmio y mercurio; muestras de sangre para plomo, mercurio y cadmio; los exámenes respiratorios como la flujometría, encuesta de síntomas respiratorios y espirometría se realizará para agentes asmagénicos y sensibilizantes como cadmio, cromo, manganeso, mercurio, zinc, dióxido, trióxido de azufre y ácido sulfúrico; para trabajadores con exposición a sílice, además de los exámenes respiratorios se debe efectuar una radiografía de tórax con técnica de la OIT. Los pasos a seguir serán en base a los resultados obtenidos, que van desde evaluaciones sencillas y rápidas como, por ejemplo, cuestionarios breves de 5 preguntas, hasta evaluaciones más detalladas y específicas como espirometrías analizadas por especialistas (Figura 4).

Si un trabajador está expuesto a 2 o más agentes, se deben realizar los exámenes de acuerdo al perfil de exposición. Por ejemplo, si está expuesto a sílice, dióxido de azufre y arsénico debe realizarse examen de arsénico en orina, flujometría o espirometría; dependiendo del resultado, encuesta de síntomas respiratorios, donde la periodicidad será en función del nivel de exposición.

Periodicidad de evaluaciones médicas

La periodicidad de las evaluaciones de salud está determinada por el nivel de riesgo y al tipo de agente al que está en contacto.

Figura 3. Periodicidad de los exámenes de salud. 

discusión y conclusión

Como se mencionó anteriormente, la Higiene Ocupacional es clave al momento de evitar o reducir la exposición al agente causal. En materia de prevención de enfermedades producto de la inhalación de agentes químicos, a nivel internacional existen distintas recomendaciones para la identificación, evaluación, control del riesgo y vigilancia ambiental en el trabajo, que las organizaciones internacionales como INSHT realizan por medio de sus Normas Técnicas de Prevención (NTP) de España, HSE del Reino Unido, y la metodología diseñada por los Estados Unidos publicada por sus distintas organizaciones como OSHA, NIOSH/CDC, ACGHI, AHIA para los Estados Unidos²⁰, para la categorización del nivel de riesgo, conformación de GES y periodicidad de las evaluaciones. En Chile, los últimos 7 años se ha avanzado exponencialmente desde la publicación del PLANESI y algunos documentos del ISP en base a la literatura identificada, orientándose a la exposición a sílice y agentes productores de Asma como recomendación de la OIT y la OMS. El contexto nacional actual se está orientando a complementar la prevención por medio del abordaje de otros agentes presentes en el lugar de trabajo como en el rubro de la industria y la fundición, que es donde apuntó el presente trabajo.

Figura 4 Flujograma de decisión en base a los resultados de los exámenes de salud MT: Medicina del Trabajo; OA: Organismo Administrador de la Ley 16.744. 

Del punto de vista de Salud Ocupacional, la mirada es más heterogénea, ya que hay una multiplicidad de factores que intervienen en la respuesta del organismo frente a exposición, donde la mayor evidencia está abordada por organizaciones y asociaciones médico- científicas de Salud Pública, que sustentan la aplicación a la disciplina de la Salud Ocupacional. Los exámenes para la vigilancia de la salud cumplen un rol de monitoreo secundario del proceso preventivo higiénico. En la actualidad, lamentablemente, no existen exámenes que sean lo suficientemente detectivos para identificar una alteración precoz de alguna enfermedad respiratoria, puesto que en muchas ocasiones se puede arrojar falsos negativos como es el caso de la Silicosis; y los exámenes más específicos presentan dos limitaciones importantes: primero, que los efectos perjudiciales para la salud son elevados para efectuar una vigilancia periódica como, por ejemplo, el caso del nivel de irradiación de los exámenes imagenológicos, y segundo, los costos de estas evaluaciones son bastante elevados lo que imposibilitaría la aplicabilidad de un programa de vigilancia para otros rubros y tipos de empresas con como por ejemplo las micro, medianas y pequeñas empresas (MiPyMEs).

Finalmente la publicación de la Circular N° 3167 marca un hito importante en Salud Ocupacional, ya que las enfermedades profesionales fueron relegadas por mucho tiempo a segundo plano, demostradas por el alto grado de subnotificación y subdiagnóstico, por lo que hoy en día contar con un programa de vigilancia ambiental y de salud será clave para la gestión y sustentabilidad de las empresas, porque nos permite disponer con una historia ocupacional objetiva que es lo que tanto adolece nuestro sistema, y además priorizar los costos preventivos en aquellos trabajadores que objetivamente están en mayor riesgo, de esta forma podremos acercarnos más a un trabajo seguro y saludable.