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Introducción
Actualmente asistimos a un rápido incremento de las enfermedades crónicas no transmisibles, entre ellas las enfermedades cardiovascu lares (ECV). Las ECV son la primera causa de muerte en el mundo y guardan una estrecha relación con diferentes factores de riesgo modificables a través de un cambio en el estilo de vida de las personas. De aquí surge la necesidad de desarrollar estrategias de prevención y detección precoz de aquellos grupos de población que se consideren más expuestos a padecerlas. Disponemos de gran cantidad de indicios sobre los cuales iniciar acciones eficaces para proteger la salud cardiovascular, especialmente mediante medidas orientadas a la población para prevenir los principales factores de riesgo; para lograrlo es necesario que previamente se identifiquen los determinantes de esta enfermedad y las poblaciones más susceptibles de padecerlas, de manera que sea posible aplicar en ellos medidas de prevención y promoción de la salud.1
Los trabajos con largas jornadas laborales, sedentarismo y que no suelen permitir desarrollar un estilo de vida saludable podrían influir en el desarrollo de una patología cardiovascular. En base a esto, ciertas profesiones podrían asociarse con un mayor riesgo de padecer enfermedad cardiovascular, entre ellas podríamos citar a los conduc tores. Algunos autores afirman que existen ciertos factores de riesgo modificables como el alcohol, el tabaco y la alimentación rica en lípidos y sal, que afectan la salud de los conductores.2 A los trabaja dores que conducen una gran cantidad de horas, les puede resultar muy complicado llevar a cabo una alimentación sana, realizar acti vidad física habitual y controlar su peso. Creemos, pues, que la profesión de conductor se podría considerar como de alto riesgo para padecer ECV; por ello realizamos este trabajo que tiene como objetivo determinar el nivel de riesgo cardiovascular que tienen diferentes trabajadores del sector de la conducción, valorando igualmente qué factores influyen en la aparición o no de estas patologías.
Material y métodos
Características del estudio
Se realiza un estudio retrospectivo y transversal en 2944 varones conductores profesionales (487 taxistas, 908 conductores de autobús y 1549 conductores de camión) del área mediterránea española en el periodo comprendido entre enero de 2015 y diciembre de 2016. Los trabajadores fueron seleccionados entre los que acudieron a los reco nocimientos médicos laborales periódicos. Se informó a los Comités de Seguridad y Salud de las diferentes empresas y se pidió el consen timiento informado a todas las personas que entraron en el estudio para cumplir con la legislación vigente. El protocolo del estudio estaba de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Después de la aceptación, se registró un historial médico completo, incluyendo historia familiar e historia personal.
Criterios de inclusión/exclusión
Como criterios de inclusión se consideran: ser varón (no se incluyeron las mujeres por ser un número mínimo), conductor profesional, aceptar el uso de los datos obtenidos en los reconocimientos médicos con fines epidemiológicos, pertenecer a alguna de las empresas incluidas en el estudio. Como criterios de exclusión se considera: la no aceptación del trabajador en el uso de los datos para el estudio, no realizarse extrac ción de sangre por laboratorio concertado y no pertenecer a alguna de las empresas participantes. En el periodo citado, 3104 conductores se realizaron reconocimientos médicos laborales, fueron descartados 98 trabajadores, 38 mujeres, 12 por no ceder el uso de sus datos, 45 por no realizarse extracción para muestra sanguínea y 3 por no estar en el tramo de edad considerado en el estudio.
Determinación de variables
Las diferentes mediciones antropométricas, clínicas y las extracciones para las analíticas fueron realizadas por el personal de Enfermería del Trabajo de los diferentes servicios de prevención que intervenían en el estudio.
Las medidas antropométricas se realizaron siguiendo las normas de los International Standars for Anthropometric Assessment3, deter minándolas por triplicado y utilizando la media. El peso, con ajuste a 0,1 kg, y la talla con ajuste a 0,5 cm, se determinaron, respecti vamente, utilizando báscula y estadiómetro estandarizados (Seca 700 y Seca 220). Se calculó el índice de masa corporal (IMC) y se definió sobrepeso y obesidad según los criterios de la Organización mundial de la Salud (OMS):4 obesidad si IMC ≥ 30 kg/m2 y sobre peso si IMC ≥ 25 kg/m2 y < 30 kg/m2. El perímetro de cintura abdominal se calculó con una cinta métrica colocada paralela al suelo a nivel de la última costilla flotante, es decir, se mide el contorno del talle natural tomado entre la parte superior del hueso de la cadera (crestas ilíacas) y la costilla inferior, medido durante la respiración normal con el sujeto de pie y con el abdomen rela jado. El colesterol total (CT) y los triglicéridos se determinaron por Cl2Mg, el colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (C-HDL) se calculó métodos enzimáticos automatizados, el C-LDL se determinó por precipitación con dextrano-sulfato mediante la fórmula de Friedwald (siempre que los triglicéridos fueron < 400 mg/dl). La extracción de sangre se realizó en la misma sesión y en el mismo lugar, tras ayuno nocturno de 12 horas. Las muestras se remitieron al laboratorio de referencia y se procesaron en un máximo de 72 horas, conservándolas a una temperatura de -20 °C. Se consideraron valores limítrofes cuando el colesterol estaba comprendido entre 200 y 239 mg/dl, el LDL entre 130-159 mg/dl y los triglicéridos entre 150 y 199 mg/dl y valores elevados cuando el colesterol era igual o superior a 240 mg/dl, el LDL era igual o superior a 160 mg/dl y los triglicéridos iguales o superiores a 200 mg/dl. La glucosa se determinó por un método enzimático y se consideró prediabetes a valores entre 100 y 125 mg/dl e hiperglucemia cuando los valores eran iguales o superiores a 126 mg/dl. La presión arterial se determinó empleando un esfigmomanómetro automático OMRON M3 calibrado; tras un periodo de reposo de 10 minutos en decúbito supino, con tres mediciones realizadas a inter valos de 1 minuto de separación entre ellas, calculándose la media de las tres mediciones. Se consideró HTA cuando los valores eran iguales o superiores a 140/90 mmHg.
Para calcular los diferentes índices aterogénicos se emplearon las siguientes fórmulas:
índice aterogénico de Castelli5 = Colesterol total/c-HDL.
índice aterogénico de Kannel = c-LDL/c-HDL.
índice aterogénico triglicéridos/c-HDL.
Para cada índice se establecieron diferentes puntos de corte de acuerdo a los datos existentes en la bibliografía:
Se consideró índice de Castelli con riesgo bajo6 si los valores eran inferiores a 4,5% en mujeres e inferiores a 5% en hombres, moderado entre 4,5-7% en mujeres y 5-9% en hombres y alto si era superior al 7 y 9% respectivamente. Índice de Kannel de riesgo bajo si era infe rior a 3% y alto a partir de ese valor. El índice triglicéridos/c-HDL se considera elevado a partir de 3%.
REGICOR es el modelo de Framingham calibrado para población española7,8 que emplea como parámetros el sexo, la edad, el consumo de tabaco, la tensión arterial sistólica y diastólica, el colesterol total, HDL y la diabetes. Los cálculos se pueden hacer en personas entre 35 y 74 años. La catalogación de REGICOR es: bajo (< 5%), moderado (entre 5 y 9.9%), alto (entre 10 y 14.9%) y muy alto (a partir de 15%). El modelo DORICA9 se construyó a partir de datos de poblaciones de diferentes comunidades autónomas españolas e incluye población entre 25 y 64 años. Los parámetros que utiliza son los mismos del REGICOR. La catalogación es: bajo (< 5%), ligeramente elevado (entre 5 y 9%), moderado (entre 10 y 19%), alto (entre 20 y 39%) y muy alto (a partir de 40%).
El modelo SCORE predice la mortalidad cardiovascular en 10 años y hay tablas específicas para población española entre 40 y 65 años.10 Los puntos de corte recomendados son: bajo si es inferior al 3%, moderado entre 3% y 4,9% y alto desde 5%. Las variables utilizadas son: edad, sexo, consumo de tabaco, presión arterial sistólica, colesterol, colesterol HDL.
La edad del corazón11,12 se calculó mediante la herramienta denomi nada “Heart age calculator”, disponible en la página web: www. heartage.me. El peso de cada uno de los parámetros analizados sobre la edad del corazón es similar al que tienen esos mismos factores en la determinación del riesgo cardiovascular según el modelo de Framingham. Los parámetros necesarios para el cálculo de la edad del corazón son los siguientes: edad, sexo, altura (en centímetros), peso (en kilogramos), perímetro de cintura (en centímetros), antece dentes de enfermedad cardiovascular de madre o padre y edad que tenían cuando la sufrieron por primera vez, presencia o no de diabetes, consumo de tabaco (si no se fuma en la actualidad también se pregunta si se ha abandonado el consumo en el último año), valores de colesterol total y HDL colesterol y finalmente valores de presión sistólica y si se está actualmente en tratamiento antihipertensivo. Al restar del valor obtenido de la herramienta la edad real obtenemos el número de años que la persona ha “ganado o perdido”. La edad vascular es una herramienta basada en la escala SCORE.13 La edad vascular de una persona es igual a la edad que tendría una persona con el mismo nivel de riesgo cardiovascular estimado, pero con todos los factores de riesgo en niveles normales. En el año 201013 se publicaron las tablas para poder calcularla.
Para determinar la existencia de síndrome metabólico se emplearon dos modelos: NCEP ATP III (National Cholesterol Educational Program Adult Treatment Panel III) que establecen síndrome metabólico cuando tres o más de los siguientes factores están presentes: perímetro de cintura mayor de 88 cm en mujeres y 102 en hombres, triglicéridos a partir de 150 mg/dl o tratamiento específico de esta alteración lipídica, presión arterial a partir de 130/85 mm Hg, HDL inferior a 40 mg/dl en mujeres o inferior a 50 en hombres o tratamiento específico, glucemia en ayunas a partir de 100 mg/dl o tratamiento específico de glucemia y el modelo de la International Diabetes Federation (IDF) que indican como factor necesario la presencia de obesidad central, definida como un perí metro de cintura a partir de 80 cm en mujeres y 94 cm en hombres, más al menos dos de los otros factores antes señalados para ATP III (triglicéridos, HDL, tensión arterial y glucemia).
El cuestionario FINDRISC valora 8 items: edad, IMC, perímetro de cintura, actividad física, alimentación, uso de medicación antihipertensiva, antecedentes personales de cifras elevadas de glucemia e historia familiar de diabetes. La puntuación del test va de 0 a 26 puntos, a partir de los cuales se establece el nivel de riesgo de padecer diabetes tipo 2 en los próximos 10 años: de 0 a 7 puntos, bajo riesgo; de 7 a 11 puntos, riesgo ligeramente elevado; de 11 a 14 puntos, riesgo moderado; de 15 a 20 puntos, riesgo alto, y más de 20 puntos, riesgo muy alto.
El QDScore es el primer algoritmo de predicción de riesgo para estimar el riesgo de diabetes a 10 años. El algoritmo no necesita pruebas de laboratorio y puede ser utilizado en entornos clínicos y también por el público general a través de una simple calculadora web (www.qdscore.org).
El tipo de conductor se determinó a partir de la clasificación nacional de ocupaciones del año 201114 (CNO-2011) y se clasificaron en tres categorías: conductores de taxi (código 841), de autobús (código 842) y de camión (código 843).
Se considera consumo de alcohol cuando se superan las tres unidades de bebida estándar (UBE) al día en hombres, teniendo en cuenta que una UBE equivale a 10 gramos de alcohol. Se considera actividad física cuando se realiza habitualmente al menos 30 minutos al día o 4 horas semanales tanto en el trabajo como en el tiempo libre. La alimentación se considera adecuada cuando se consumen frutas y verduras todos los días. Se considera fumador a aquella persona que ha fumado diaria mente durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos.
Análisis estadístico
Cuando la variable es continua se comparan las medias mediante la prueba t de Student-Fischer si la variable sigue una distribución normal, o con la prueba no paramétrica test de U de Mann-Whitney si no se cumple el principio de normalidad. Si la variable es cualita tiva se comparan las proporciones mediante la prueba chi cuadrado de Pearson. El análisis multivariante se realizó mediante regresión logística multinomial. En todos los análisis se aceptó como nivel de significación un valor de p inferior a 0,05.
Resultados
El estudio se ha realizado en 2944 varones conductores profesionales; las características de la muestra en cuanto a los valores de los dife rentes parámetros relacionados con el riesgo cardiovascular se mues tran en la Tabla 1.
Se determina el valor medio de diferentes indicadores de riesgo cardiovascular en cada uno de los colectivos estudiados y se observa que los mejores valores los obtienen los conductores de camión en casi todos los casos. Los datos completos se muestran en la Tabla 2.
En lo que hace referencia a la prevalencia de valores alterados de las diferentes escalas analizadas, se observa que en casi todos los casos las prevalencias más bajas aparecen en el colectivo de camioneros mientras que las más altas son más frecuentes entre los conductores de autobús. Los datos completos se presentan en la Tabla 3.
Tabla 3 Prevalencia de valores alterados en las diferentes escalas de riesgo cardio vascular según tipo de conductor.
En el análisis multivariante se establecen como categorías de referencia el ser conductor de taxi, edad a partir de 60 años, ser fumador, no hacer ejercicio físico y no tener una alimentación cardiosaludable. En las variables antropométricas, clínicas y analíticas el tipo de conductor solo se relaciona con la aparición de hipertensión, hipertrigliceridemia e hiperglucemia, observándose que los taxistas presentan una odss ratio de 1,7 (IC 95% 1,3-2,2) frente a los conductores de autobús en la aparición de hipertensión, 1,5 (IC 95% 1,1-2) frente a los camioneros y 1,4 (IC 95% 1-1,99) frente a los conductores de autobús en la apari ción de hipertrigliceridemia y 3,7 (IC 95% 2,5-5,4) frente a camioneros y 3,4 (IC 95% 2,2-5) frente a conductores de autobús en hiperglucemia; los datos completos se muestran en la Tabla 4a. Los taxistas presentan mayor riesgo de presentar índices aterogénicos elevados que los camioneros (salvo triglicéridos/HDL mayor de 3) y también síndrome metabólico, frente a los conductores de autobús solo presentan mayor riesgo de sufrir síndrome metabólico con el modelo ATP III; podemos ver los datos completos en la Tabla 4b. En cuanto a las escalas de riesgo cardiovascular y riesgo de diabetes tipo 2, solo se observa una relación con el tipo de conductor en la escala DORICA, siendo las odss ratio de 1,7 de los taxistas frente a los camioneros (IC 95% 1,2-2,4) y de 1,6 (IC 95% 1,1-2,3) para los conductores de autobús; los datos completos se encuentran en la Tabla 4c.
Tabla 4a Análisis multivariante para variables antropométricas, clínicas y analíticas relacionadas con riesgo cardiovascular.
Discusión
El nivel de riesgo cardiovascular de los conductores profesionales se puede considerar globalmente como elevado, ya que la mayoría de las variables analizadas presentan prevalencia de valores alterados muy destacables.
No hemos encontrado en la literatura científica consultada un estudio como el nuestro que valore en el mismo trabajo diferentes tipos de conductores y sus niveles de riesgo cardiovascular; por lo tanto, no será posible comparar nuestros resultados con los obtenidos por otros autores siguiendo esta metodología. Por ello deberemos comparar nuestros resultados con los obtenidos por otros investigadores haciendo referencia a cada tipo de conductor por separado. La mayoría de estudios consultados presentan tamaños muestrales muy bajos, generalmente inferiores a 100 conductores, por lo que las prevalencias obtenidas en ellos al ser comparadas con nuestro trabajo realizado en casi 3000 conductores podrán diferir.
En nuestro trabajo, alrededor del 75% de los conductores presentan sobrepeso u obesidad; estos datos son similares a los obtenidos en estudios realizados en poblaciones de la India15 y Brasil16, y algo superiores a los obtenidos en población coreana.17 La prevalencia de obesidad en nuestros conductores estaba entre el 25-30% algo infe rior a la encontrada en conductores profesionales de Hong Kong18 que era superior al 50%. La prevalencia de hipertensión en nuestro trabajo era elevada, alrededor del 25%, pero inferior a la encontrada por otros autores en población colombiana19, hindú15 y brasileña.20 El perfil lipídico alterado en nuestro colectivo es muy alto, tanto en lo referente a colesterol total como a HDL, LDL y triglicéridos, y es superior al encontrado en el estudio colombiano19 y claramente infe rior al realizado en conductores de Hong Kong.18 La prediabetes afecta al 18,3% de nuestros conductores y la diabetes al 6,5%; estas cifras son superiores a las obtenidas por Sangaleti16 e inferiores a las que presentó en su estudio Hirata et al.20
Nuestros conductores presentan una prevalencia de síndrome metabólico con los modelos ATPIII e IDF del 15,8% que es netamente superior al de los trabajadores de Hong Kong18 y claramente inferior al de los trabajadores coreanos.17
El riesgo cardiovascular con el modelo SCORE en nuestros conduc tores fue considerado medio en el 6% y alto en un 4%; estas preva lencias son superiores a las encontradas en conductores de autobús colombianos.19
No hemos encontrado trabajos como el nuestro que valoren el riesgo cardiovascular de conductores empleando las escalas REGICOR, DORICA, edad del corazón o edad vascular, ni tampoco estudios donde se analice el riesgo de sufrir diabetes tipo 2 con los modelos Findrisk o QDscore.
Al investigar el estilo de vida de nuestros conductores, vemos que un 37% de los trabajadores de nuestra muestra son fumadores activos, el 35,1% realizan ejercicio físico regular al menos tres días a la semana, un 32,4% tiene una alimentación cardiosaludable rica en frutas y verduras y un 19,8% consumen más de 3 UBE al día. El consumo de tabaco es superior al obtenido en el trabajo de Sangaleti et al16 y en otro realizado en población colombiana.19 El nivel de actividad física es inferior al encontrado en otros trabajos20,21 y similar al encontrado en población estadounidense.22 El consumo de alcohol de nuestros conductores, pese a ser elevado (19,8%), es clara mente inferior al del estudio de Sangaleti16 (aunque en este caso se valora el consumo o no de alcohol de forma regular sin cuantificar si es o no muy elevado como hemos hecho nosotros), y otros reali zados en Andra Pradesh15 y en población colombiana.19
