Introducción

A prática odontológica abrange uma grande variedade de procedi mentos com diferentes níveis de complexidade, possibilitando que o profissional tenha contato com fluidos corporais do paciente, passíveis de conter agentes infectantes; como sangue, secreções, excreções, além da mucosa e pele não íntegra.^1,2) Além disso, consistem em outros fatores de risco o manuseio diário de perfurocortantes, os aerossóis provenientes dos equipamentos rotatórios e ultrassônicos e a atividade ser desenvolvida em um campo restrito de visualização.²

Dentre os acidentes com material biológico, as lesões percutâneas (aquelas que atravessam a pele) provocadas por instrumentos perfu- rocortantes; como agulhas, bisturis e fios de sutura montados, apre sentam a maior possibilidade da ocorrência de infecções. Nesse caso, a probabilidade do individuo adquirir o HIV, em média, é de 0,3% a 0,4%, a hepatite B de 6 a 30% e a hepatite C de 0,5 a 2°/o.^3,4) A fim de minimizar o risco de acidentes ocupacionais com material biológico, a Centers for Disease Control and Prevention (CDC) elaborou um conjunto de recomendações e condutas atualmente denominadas de Precauções Padrão (PP).⁴

As PP são normas de prevenção que deverão ser utilizadas na assis tência a todos os pacientes, independente de seu diagnóstico sorológico prévio.¹ Ou seja, uma das PP é considerar todos os pacientes potencialmente contaminados. Salienta-se que a associação de medi camentos antirretrovirais levou a melhora na qualidade de vida das pessoas HIV-positivo e diminuição da letalidade da doença. Entretanto, devido a perseverança do estigma, preconceito e discri minação, é grande o número de individuos assintomáticos que não revelam seu estado de soropositividade. ^(5,6

A correta higienização das mãos é outra medida recomendada, sendo considerada como a ação mais importante para prevenir e controlar as infecções nos serviços de saúde, pois reduz a população micro biana das mãos e interrompe a cadeia de transmissão de infecção entre pacientes e profissionais da área da saúde. ⁽⁷⁾ É indicado também para o trabalhador da saúde um efetivo programa de imunização. Dentre as vacinas estão a da hepatite B, influenza, triplice viral e dupla tipo adulto; que devem ser fornecidas gratuita mente nos serviços públicos de saúde para os trabalhadores. ^(8,9) Não reencapar agulhas, descartar materiais perfurocortantes em locais inadequados ou recipientes superlotados, transportar ou mani pular agulhas desprotegidas, são importantíssimas recomendações preventivas de acidentes. Além disso, o uso dos Equipamentos de Proteção Individual (EPIs), entre eles: gorro, máscara, avental, luvas e óculos de proteção; são barreiras fisicas com a finalidade de impedir a ocorrência de infecção cruzada e a contaminação do trabalhador da área da saúde. ^(8,10

Baseado no que foi exposto, o presente estudo objetivou verificar o conhecimento e adesão às precauções padrão, em especial a prática de não reencapar agulhas; as ações a serem tomadas diante acidentes e aspectos relativos à prevenção de infecções pela equipe de saúde bucal (Cirurgiões-Dentistas e Auxiliares em Saúde Bucal) da rede pública do municipio de Araçatuba, São Paulo, Brasil. Além disso, observar a presença do recipiente de descarte de perfurocortantes, as condições de preenchimento (acima do nivel recomendado ou não), sua localização (próxima ou longe do profissional) e os materiais descartados nos recipientes do Grupo E, em todas as unidades de atendimento odontológico do municipio.

Material y método

Trata-se de um estudo transversal descritivo com uma abordagem quantitativa.

O universo da pesquisa constituiu-se por todos os profissionais da área odontológica (Cirurgiões-Dentistas e Auxiliares em Saúde Bucal) alocados no sistema público de saúde bucal do municipio de Araçatuba-SP no ano de 2015, que compreende os profissionais das Unidades Básicas de Saúde (UBSs), pronto socorro, Unidades de Atendimento Odontológico (UAOs) e Centro de Especialidades Odontológicas (CEO).

Participaram do estudo apenas os que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e não estavam de férias, folga ou licença médica durante o período da pesquisa.

Contatou-se inicialmente o Secretário Municipal de Saúde para infor má-lo sobre os objetivos do estudo e posterior uso dos dados cole tados, com o objetivo de obter sua colaboração para o desenvolvi mento do mesmo.

Os profissionais também foram esclarecidos quanto a pesquisa e sigilo das informações recebidas. Os que concordaram em participar assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Para a coleta de dados foi utilizado um questionário semiestruturado, constituido por questões sobre variáveis sociodemográficas para obtenção de informações gerais dos profissionais, tais como: idade, sexo, tempo de trabalho na profissão e na unidade odontológica. Além disso, questões sobre conhecimento e adesão das precauções padrão, reencape de agulhas, exposição ocupacional a material bioló gico, condutas que deveriam ser adotadas e aspectos relativos a infecções.

Realizou-se estudo piloto para adequação das questões com 10 cirurgiões-dentistas da rede privada do municipio.

Os questionários foram aplicados no momento das visitas às unidades odontológicas, onde também eram recolhidos os recipientes de descarte do Grupo E e deixados outros iguais; montados e vazios, com capacidade total de 7,0 litros e útil de 5,3 litros. Caso os reci pientes não se encontrassem cheios, eles eram retirados em outro momento após o contato por telefone do responsável pela unidade com os pesquisadores.

Analisou-se a presença do recipiente de descarte de perfurocortantes na unidade, as condições de preenchimento (acima do nivel reco mendado ou não), sua localização (próxima ou longe do profissional) e o conteúdo, por meio de ficha desenvolvida para este fim.

Os recipientes foram transportados das unidades em que se encon travam para o Núcleo de Pesquisa em Saúde Coletiva (NEPESCO) da Faculdade de Odontologia de Araçatuba para análise do conteúdo. Os pesquisadores utilizaram todos os Equipamentos de Proteção Indivi dual (EPIs) indicados para o experimento (luvas de borracha grossa, jaleco de manga longa e óculos de proteção).

Primeiramente, as agulhas foram separadas uma a uma conforme o tipo de reencape (somente em um lado ou em ambos os lados) e de outros materiais descartados com a ajuda de uma pinça longa. Logo após, realizou-se a contagem das agulhas e análise dos materiais descartados, retornando o conteúdo para o mesmo recipiente, que foi lacrado, colocado em um saco branco e posteriormente recolhido pela empresa responsável.

Os dados obtidos foram digitados em uma planilha do programa Excel, processados por meio do programa Epi Info 7 e apresentados em frequências absolutas e percentuais.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Odontologia de Araçatuba-UNESP, dentro dos padrões exigidos pela Resolução 466/12.

Resultados

No periodo da coleta de dados existiam no municipio 24 locais onde eram realizados atendimentos odontológicos. Em três locais não houve a coleta de dados devido estarem fechados para reforma. Ainda, três unidades odontológicas pesquisadas eram localizadas na zona rural do municipio. No total, foram coletados 26 recipientes de descarte de perfurocortantes.

Dos 79 profissionais, 60 (75,9%) responderam ao questionário, sendo 33 (55%) cirurgiões-dentistas. A maioria era do sexo feminino (73,3%), na faixa etária entre 35 a 45 anos (41,7%) e possuíam de 21 a 30 anos de profissão (36,6%). Ainda 30 (50%) dos profissionais trabalhavam na unidade entre 1 e 5 anos. (Tabela 1)

Tabela 1 Variáveis sociodemográficas dos sujeitos da pesquisa, Araçatuba, 2015. 

Parte dos pesquisados 18 (31,6%) afirmou que não existia um proto colo a ser seguido na unidade em que trabalhavam e 16 (26,6%) que não tiveram orientação sobre como proceder em caso de acidente com material biológico. Além disso, 34 (56,6%) profissionais não sabiam o que eram as PP e 49 (81,6%) afirmaram não terem tido nenhum tipo de treinamento em PP na unidade de trabalho. (Tabela 2)

Tabela 2 Número e porcentagem dos pesquisados segundo existência de protocolo e orientação em caso de acidente, conhecimento e treinamento das PP, Araçatuba, 2015. 

Em relação a acidente com material perfurocortante, material contami nado ou sangue, 27 (44,9%) afirmaram já terem sofrido algum tipo de infortúnio profissional. 43 (71,6%) disseram reencapar agulhas, justifi cando esta prática pelo motivo de não deixar a agulha exposta na bancada (53,3%). (Tabela 3)

Tabela 3 Número e porcentagem dos pesquisados segundo acidente com perfuro cortante e reencape de agulhas, Araçatuba, 2015. 

A respeito das condutas tomadas após o acidente, 10 (16,7%) não solicitaram ao paciente fonte a realização de exames sorológicos e 9 (14,9%) não procuraram atendimento médico após o acidente. 44 (73,3%) não sabiam quais seriam os cuidados imediatos em casos de acidentes com exposição percutânea e em mucosa. Observou-se também que 52 (86,6%) não conheciam o prazo máximo para início da quimioprofilaxia pós-exposição ao HIVV 39 (62,7%) o tempo de duração e 52 (86,6%) a eficácia.

41 (68,3%) não tinham conhecimento de que nem todas as pessoas que receberam as doses da vacina contra Hepatite B estavam imunizadas e 11 (18,3%) do que deveria ser feito caso ocorresse um acidente e o individuo não fosse imune a Hepatite B. 42 (69,9%) pesquisados não sabiam se existiam medidas eficazes pós-exposição para redução dos riscos de transmissão do vírus da hepatite C. (Tabela 4)

Tabela 4 Número e porcentagem sobre condutas tomadas após o acidente e aspectos relativos à prevenção de infecção, Araçatuba, 2015. 

Em relação ao recebimento de orientação sobre a necessidade do preenchimento da Comunicação de Acidente do Trabalho (CAT) na unidade em que trabalhavam, 31 (51,6%) profissionais afirmaram não terem recebido e 45 (74,9%) não sabiam o prazo máximo para o preen chimento da mesma. (Tabela 5)

Tabela 5 Número e porcentagem diante conhecimento sobre a CAT, Araçatuba, 2015. 

Os recipientes de descarte de perfurocortantes presentes nas unidades eram todos do Grupo E (25) e quase a totalidade 24 (96%) estava preenchido abaixo do nível especificado. 13 (52%) encontravam-se longe do responsável pelo descarte, sendo que em 11 (44%) casos o profissional precisava se deslocar para descartar o perfurocortante. Na maioria dos casos 19 (76%), o descarte da agulha era exclusiva mente realizado pela Auxiliar em Saúde Bucal (ASB). (Tabela 6) Foram contadas 5.193 agulhas, onde 3.790 (73%) se encontravam reencapadas, sendo 2.084 (55%) reencapadas de um lado e 1.706 (45%) em ambos os lados. Também foi observado o descarte incorreto de materiais não perfurocortantes nos recipientes do Grupo E, entre eles: tubetes anestésicos, embalagens plásticas, algodão, gaze, espá tula de madeira, filme radiográfico, sugador de saliva e fita de glicemia; entre outros.

Tabela 6 Número e porcentagem segundo tipo, preenchimento e localização do recipiente de descarte, Araçatuba, 2015. 

Discusión

Os dados obtidos no presente estudo foram coletados por meio de questionários autoaplicáveis retrospectivos. Por essa razão, existe a possibilidade que tenha ocorrido superestimação da aderência dos sujeitos aos objetivos do estudo, uma vez que este tipo de instru mento de pesquisa é passível a vieses de memória e de resposta.²

Entre os dados sociodemográficos encontrados nessa pesquisa, destaca-se o maior número de profissionais do sexo feminino, em concordância com outros estudos. ^(11,12 O processo de feminização das profissões da área da saúde pode ser explicado pelo aumento do acesso às universidades pelas mulheres e em consequência a postos de trabalho de melhor remuneração. ^(13-15

Apesar de existir maior preocupação em relação aos aspectos de biossegurança, estimulada pelo advento da pandemia da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, observa-se frequente mente condutas de risco entre os profissionais da saúde, o que pode revelar a carência de uma cultura de segurança no local de trabalho frente ao risco de contaminação biológica. ⁽⁵ Adotar às PP significa aderir a práticas preventivas. Exige-se para isso moti vação e conhecimento técnico-científico. ^(8,16,17

É primordial que a unidade de saúde tenha um protocolo a ser seguido pelos profissionais em caso de acidentes, além de oferecer treinamento para toda a equipe^18-20, devido o tempo entre a ocor rência do infortúnio e o inicio das medidas preventivas ser um fator crítico para a não ocorrência de infecções. ^(3,4,10 Os acidentes com exposição à material biológico devem ser tratados como casos de emergência médica. ⁽³

No presente estudo, uma parte dos profissionais afirmou não haver um protocolo no seu local de trabalho e que não tiveram orien tação sobre como proceder em caso de acidente com material bioló gico, além de não conhecerem ou terem tido treinamento das PP, o que concorda com o achado de outras pesquisas. ^(21,22

Verifica-se grande número de acidentes com materiais perfurocortantes em profissionais da odontologia, ^(2,22 o que corrobora o achado dessa pesquisa. Esses acidentes ocorrem muitas vezes pela prática do reencape de agulhas, que é usualmente observada entre os cirurgiões-dentistas, ^(10,23 apesar de ir contra as medidas preventivas preconizadas pelas PP e Norma Regulamentadora 32 (NR 32). ^(1,24) Na presente pesquisa, grande número de acidentes ocorreu devido a esta prática.

O cirurgião-dentista utiliza a seringa carpule para a realização da anestesia, que normalmente necessita ser complementada e leva o profissional ao reencape, a fim de não deixar a agulha exposta sobre a mesa clínica. ⁽²⁵

Atualmente, existem no mercado materiais com dispositivos de segurança que podem diminuir ou evitar a ocorrência de infortúnios. ^(9,25 A adoção destes materiais deverá ser realizada após estudos que comprovem a efetiva diminuição dos acidentes com perfurocortantes. ^(9,24,25

Observou-se no presente trabalho a falta de conhecimento das ações a serem tomadas diante acidentes e de aspectos relativos à prevenção de infecções, corroborando outros estudos que mostram a mesma carência entre profissionais e estudantes da área. ^(22,26 Uma parcela dos profissionais acidentados não solicitou a realização de exames ao paciente fonte. No caso de um acidente com material biológico, deve ser solicitado ao paciente a realização de teste rápido para detecção de anticorpos anti-HIV. O resultado negativo evitará o início ou a manutenção desnecessária da quimioprofilaxia anti-retroviral pelo profissional de saúde. Vale salientar que apesar de apresentarem alto grau de sensibilidade, como em qual quer teste sorológico, existe a possibilidade de soroconversão recente (“janela imunológica”) e de resultados falso-negativos. ⁽³

A indicação da quimioprofilaxia pós-exposição ao HIV é complexa devido à falta de mais dados sobre o risco relativo de diferentes tipos de exposição e a toxicidade dos medicamentos anti-retrovirais. Sua indicação é baseada em uma avaliação criteriosa do risco de transmissão do HIV em função do tipo de infortúnio ocorrido, que compreende: a definição do tipo de material biológico envol vido, a gravidade e o tipo da exposição, a identificação ou não do paciente-fonte e de sua condição sorológica anti-HIV; além das condições clínicas, imunológicas e laboratoriais do paciente-fonte identificado como portador do HIV. A gravidade do risco do acidente depende do volume de sangue e da quantidade de vírus presente, sendo mais graves os que envolvem maior volume de sangue, lesões profundas provocadas por material perfurocortante, presença de sangue visível no instrumental, acidentes com agulhas previamente utilizadas na veia ou artéria do paciente-fonte e acidentes com agulhas de grosso calibre, pacientes-fonte com infecção pelo HIV/aids em estágios avançados da doença ou com infecção aguda pelo HIV com maior inóculo viral e situações que apresentam viremias elevadas. ⁽³

Os dados relacionados à toxicidade dos medicamentos anti-retro- virais em indivíduos não infectados pelo HIV são escassos, com exceção da Zidovudina (AZT). ⁽³

Recentemente, como medida pré-exposição, um medicamento passou a ser recomendado para indivíduos saudáveis com alto risco de contrair o HIV, como nos casos de homens que fazem sexo com homens (HSH) e casais sorodiscordantes, ou seja, nos quais apenas um possui o vírus; sempre associado a outras medidas de segurança, como o uso de preservativo. O medicamento, cujo nome comercial é Truvada^TM, é a combinação de duas drogas (Emtricitabina e Tenofovir Disoproxil) que eram usadas separada mente a fim de evitar a propagação do vírus em pessoas que acabaram de ser infectadas, reduzindo a chance de manifestação da Aids. ^(27-29

O acidente com material biológico deverá ser comunicado por meio do preenchimento da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT). Essas informações fornecerão subsidios para o desenvolvi mento de estratégias preventivas que impeçam ou minimizem a ocorrência dos infortúnios. No presente trabalho a maioria dos pesquisados afirmaram não ter tido orientação sobre o preenchi mento, o que concorda com outros trabalhos. ^(22,26)

O uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) não é capaz de impedir a ocorrência de acidentes com perfurocortantes. Por essa razão, medidas deverão ser adotadas para que não ocorram infortúnios. Especificamente nos recipientes do Grupo E, o nível de preenchimento deverá ser até a linha indicativa da capacidade útil do recipiente, indicada por uma linha tracejada no próprio recipiente. ^(10,30 No presente trabalho foi encontrado um recipiente superlotado, provavelmente pela indisponibilidade de recipiente vazio para a troca, ou por negligência do profissional.

A fim de que não haja o favorecimento da manutenção da prática de reencapar, o recipiente deve estar localizado próximo do responsável pelo descarte, sem que haja a necessidade do desloca mento do profissional que fará o descarte. ⁽⁸ Observou-se na pesquisa que os recipientes não estavam bem localizados, pois na maioria dos casos o profissional tinha que se deslocar (levantar ou andar) para o descarte, concordando com outro estudo. ⁽¹⁰

É vedada a prática do reencape e a desconexão manual de agulhas com uma ou ambas as mãos devido o alto risco de acidentes.²⁴ No presente trabalho verificou-se grande número de agulhas reenca padas, corroborando outro estudo que mostrou alto percentual dessa prática. ⁽¹⁰ Como foi observado que na maioria dos casos o descarte era realizado pelo pessoal auxiliar, pode existir uma situ ação de conformismo ou descomprometimento do cirurgião- dentista com a saúde da equipe. ⁽¹⁰

Observou-se a presença de reencape nos dois lados da agulha, concordando com outro trabalho¹⁰, o que sugere a preocupação do profissional de saúde em proteger outros indivíduos em detrimento da própria segurança. ^(8,16

Revelou-se negligência em relação à finalidade do recipiente, devido terem sido encontrados materiais não perfurocortantes descartados, o que leva a diminuição de sua vida útil e conse quente aumento do gasto pela prefeitura municipal devido à necessidade da aquisição de novos recipientes. ^(10,25

Deve haver a criação no local de trabalho de protocolos pós-expo- sição, a fim de minimizar o tempo entre o momento do acidente com material biológico e o início das medidas preventivas para cada caso, pois o tempo é um fator determinante para a não ocor rência de infecção. ^(31,32 Uma ação que pode ser desenvolvida é disponibilizar testes rápidos no próprio local de trabalho e treinar profissionais para realizar os testes. Também é necessário que ocorram capacitações e treinamentos educativos em PP e direcio nados a prevenção de acidentes, pois nenhuma medida pós-expo- sição é totalmente eficaz; além de que quanto maior o nível de conhecimento dos profissionais, maiores as possibilidades da adoção e emprego de medidas preventivas. ⁽¹²

Conclusión

Conclui-se que existe falha no conhecimento sobre precauções padrão e condutas em casos de acidentes com material biológico, além do incorreto descarte de materiais não perfurocortantes nos recipientes.