Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), han instado a sus estados miembros a ofrecer una atención primaria de salud (APS) que garantice cober tura universal, promueva la equidad y asegure, como un derecho humano, el acceso de la población a los servicios sanitarios.¹ La conferencia de Alma-Ata exhortaba, ya hacia 1978, a fortalecer la APS a nivel mundial con el objeto de enfrentar las desigualdades sanitarias existentes en los países, en consideración de la inequidad política, social y económica de los mismos.²

Particularmente en Chile, el enfoque de APS está centrado en el cuidado integral de las familias, la prevención de las enfermedades, la promoción de estilos de vida saludable y el autocuidado.³ La prevención y promoción desde la perspectiva de la salud pública son consideradas como los medios idóneos para mejorar la salud y ejercer un control sobre la misma en la población.⁴ Para llevar a cabo este proceso es necesario desarrollar políticas públicas, crear ambientes que sean favorables para la salud y fortalecer la acción y participa ción de la comunidad.⁵

En este sentido, las profesionales fonoaudiólogos(as) como expertos de la comunicación y deglución humana⁶, “están capacitados para emprender labores de prevención, promoción y tamizaje en pro de la calidad de vida de los usuarios, promoviendo prácticas de vida salu dable y fomentando la prevención de otros trastornos de la comunicación”.⁷

Vega y Torres⁸ deciden que es imprescindible generar nueva informa ción del quehacer profesional que responda a las necesidades parti culares del arte, que oriente y defina el rol del fonoaudiólogo. De este modo se podrá caracterizar cuáles son las destrezas y responsabili dades profesionales, entregando un hito desde donde se defina el rol en el ejercicio del arte, en un determinado contexto.

En Chile, los fonoaudiólogos se desempeñan principalmente en la atención secundaria y terciaria de salud, con una escasa participación en APS.⁹ El profesional fonoaudiólogo, en tanto, se ha incorporado paulatinamente en APS con el fin de brindar una atención integral, enfocada principalmente en la comunicación humana; sin embargo, las acciones, roles y responsabilidades del profesional en este nivel aún no se encuentran claramente declaradas.⁶ El objetivo del presente estudio es describir las acciones del fonoaudiólogo en APS en la Quinta Región de Valparaíso en Chile y revisar su pertinencia con el modelo propuesto por el Ministerio de Salud (MINSAL).

Material y métodos

El presente estudio es de tipo cualitativo con un enfoque fenomenológico, lo que permite recopilar información a través de un análisis e interpretación de datos no estadísticos, basándose en la esencia de la experiencia compartida. Se explora, describe y comprende lo que los individuos tienen en común de acuerdo con sus experiencias con un determinado fenómeno.¹⁰

Los sujetos de interés correspondieron a fonoaudiólogos y fonoaudiólogas de la Región de Valparaíso que se desempeñaban en APS (con al menos un año de permanencia en el nivel), a quienes se les realizó una entrevista semiestructurada, la cual fue posteriormente sometida a análisis de contenido. Se generó un muestreo intencionado¹¹ y en cadena.

Para llevar a cabo el levantamiento de la información se aplicó una entrevista semiestructurada a profesionales fonoaudiólogos que desempeñaban su labor en la atención primaria en salud.

Para lo anterior, se contactaron diecinueve fonoaudiólogos, de los cuales seis accedieron a ser entrevistados.

Los fonoaudiólogos entrevistados se encontraban en las siguientes comunas de la Quinta Región: La Ligua, Valparaíso (Rodelillo, Cerro Alegre, Playa Ancha, Cerro Las Cañas, Cerro O’Higgins), Algarrobo y Quilpué. En cuanto a los años de experiencia en APS van desde uno a cuatro años de ejercicio.

Aspectos éticos: el proyecto fue aprobado por el comité de ética cien tífico de la macro zona norte, de la Universidad Santo Tomás, el que fue aceptado con la resolución código 26.16 (ANEXO 1). Así, cada sujeto que participó de esta investigación debió firmar un consenti miento informado (ANEXO 2) otorgado por los entrevistadores.

Resultados

En consideración de la estructura de la entrevista, se procederá a detallar los principales hallazgos:

Los espacios y tiempos para realizar actividades de promoción y prevención relacionadas con la comunicación humana no están establecidos en cada centro de salud:

“La labor se desempeña en las salas de estimulación, que pueden ser espacios físicos dentro del consultorio o fuera de este en los contai ners (Fonoaudióloga N° 5, 13 de junio de 2017).

Los recursos materiales destinados a la labor fonoaudiológica muchas veces deben ser autogestionados, ya que los insumos que se les otorgan no siempre son atingentes para realizar intervenciones fonoaudiológicas.

“(...) principalmente, el material específico fonoaudiológico lo ocupamos nosotros y lo compramos o nosotros mismos lo hacemos, las pautas de cotejo por ejemplo (...)”. (Fonoaudióloga N° 5, 13 de junio de 2017).

Los fonoaudiólogos declaran que el tipo de intervención que realizan abarca los tres niveles de atención, primaria, secundaria y terciaria. Siendo más frecuente la atención secundaria y terciaria. Solo dos de los profesionales entrevistados indican que realizan exclusivamente promoción y prevención en salud.

“(...) yo creo que frecuentemente intento hacer las tres etapas, como te explicaba primero, la promoción a través de este taller (...). Con respecto a la etapa secundaria, creo que evidentemente con las evaluaciones específicas que uno realiza, como también tratamientos específicos a corto plazo y, finalmente, lo que más hago es rehabilitación, entonces es la etapa terciaria (...)”. (Fonoaudiólogo N° 2, 5 de mayo del 2017).

Al consultar por la situación contractual, los profesionales mencionan que su práctica disciplinar al interior de los CESFAM se encuentra limitada, debido a que su inserción proviene del Programa Chile Crece Contigo o a convenios de instituciones educacionales con los municipios.

“(...) Bueno, el programa Chile Crece Contigo, ese es el programa que está en las salas de estimulación y la razón por la que nosotros estamos (...)”. (Fonoaudióloga N° 5, 13 de junio de 2017).

Las horas laborales de los profesionales dependen del programa o de la institución que presta el servicio a través de un convenio, variando desde las 44 horas semanales repartidas en distintos CESFAM a las 18 horas, por lo que la permanencia de los profesionales en los esta blecimientos es reducida.

“(...) El que yo esté trabajando en el CESFAM es a través de un convenio que establece la Municipalidad o el servicio de salud de Quilpué con la Universidad (...)”. (Fonoaudiólogo N° 3, 12 de mayo del 2017).

Las intervenciones realizadas, principalmente, tienen relación con el lenguaje infantil. En menor cantidad se encontraron profesionales que intervienen en la población.

“Bueno, lo que más se ve es un retraso simple del lenguaje y también los TEL expresivos y mixtos, además de los trastornos de habla como las dislalias, por ejemplo”. (Fonoaudióloga N° 5, 13 de junio de 2017).

Los usuarios que asisten a los CESFAM en su mayoría pertenecen a los alrededores del centro y el nivel socioeconómico de la población es mayormente del sector medio-bajo. Con respecto a los usuarios que llegan al profesional fonoaudiólogo, la mayor parte de las deri vaciones provienen de Enfermería y del equipo multidisciplinario de los CESFAM (médicos, nutricionistas, enfermeras, kinesiólogos y terapeutas ocupacionales).

“Por lo general, los niños que ingresan a la sala de estimulación deben ser derivados por la enfermera después de la evaluación del EEDP o del TEPSI que realizan ellas, en algunos casos excepcionales también recibimos niños que vienen derivados por la educadora (Fonoaudióloga N° 5, 13 de junio de 2017).

En cuanto a las acciones realizadas por los fonoaudiólogos, estas están principalmente relacionadas al diagnóstico e intervención y, en menor número, las referidas a promoción y prevención de salud fonoaudiológica.

“…el enfoque principal es la promoción y prevención de la salud y qué sé yo; sin embargo, en la práctica y sobre todo cuando uno es terapeuta, es difícil combinar o tener estrategias transversales de ese tipo o específicos”. (Fonoaudiólogo N° 2, 5 de mayo del 2017).

Respecto del trabajo en red, o gestión del intersector, se observaron acciones incipientes y no protocolarizadas.

“(...) Además del equipo interdisciplinario del consultorio -enfer meras, kinesiólogos, los terapeutas ocupacionales-, también se trabaja con agentes externos, por ejemplo, las fonoaudiólogas de las escuelas de lenguaje, con las educadoras de las escuelas de lenguaje, educadoras diferenciales de escuela con niños con trastornos de la comunicación (...)”. (Fonoaudióloga N° 5, 13 de junio de 2017).

Finalmente, respecto a la existencia de protocolos de seguimiento o medición de impacto de las actividades realizadas, se pudo constatar que no hay formalidad al respecto; y, respecto al proceso de evalua ción en general, los fonoaudiólogos utilizan pautas de creación propia, lo que dificulta la generación de evidencia.

“Si bien dispone de una serie de pautas y evaluaciones, uno también ve qué es lo que aplica; yo, al menos, aplico una pauta que yo construí...”. (Fonoaudiólogo N° 2, 5 de mayo del 2017).

Discusión

Tras analizar los resultados de la investigación, cabe destacar que el contexto material de práctica para el/la fonoaudiólogo(a) no es óptimo para la realización del trabajo esperado para APS y/o salud comunitaria.

La práctica fonoaudiológica no responde actualmente al modelo de APS chileno, manteniendo acciones rehabilitadoras en el sector (en ocasiones con exclusividad), con escasa acción promotora y preven tiva de la salud comunicativa y/o deglutoria.

Existe confusión entre rehabilitación por nivel de atención en salud, considerando que en APS el fonoaudiólogo debería tener un rol de guia de los usuarios en un contexto de APS.¹²

Se constata la falta de uso de protocolos de evaluación estandarizados, similar a lo advertido en el ámbito educativo chileno⁸, lo que limita la posibilidad de levantar información epidemiológica que permita visua lizar la labor del fonoaudiólogo dentro de los centros de APS.

Respecto al rol que cumplen profesionales fonoaudiólogos(as) vincu lados a casas de estudio, se considera que su labor en APS es esencial para posicionar al fonoaudiólogo dentro del sector; sin embargo, se genera un círculo vicioso al cubrir una necesidad del sistema de salud que posteriormente no será atendida contractualmente, punto coin cidente con lo reportado por Vega.⁷ Esto invita a generar evidencia para inducir la apertura de plazas laborales que propicien la integra ción de fonoaudiólogos(as) a equipos de trabajo comunitario, con una clara perspectiva biopsicosocial expresada en un quehacer atingente a la atención primaria. Con todo, la ASHA (Asociación Americana de Habla, Lenguaje y Audición) refiere que las acciones dentro del arte de la fonoaudiologia no están completamente delimi tadas, en razón de las transformaciones y evolución constante de la disciplina.¹³

Es necesario incorporar una visión comunitaria^14,15 a la formación profesional y a la práctica de atención en salud primaria, con objeto de dar respuesta a los requerimientos actuales del sistema y a las necesidades de la población, con el fin de trabajar en pos de la equidad¹⁶ en salud.

No menos importante es iniciar un diálogo transversal entre la academia, las comunidades, los servicios de salud, el sistema educa tivo escolar, las fuentes laborales y las organizaciones sociales, con objeto de orientar el trabajo en APS hacia una labor con enfoque comunitario por parte de las nuevas generaciones de fonoaudiólogos que se encuentran en formación y colaborar en la adopción de una praxis atingente a APS en aquellos profesionales que se desempeñan actualmente en el sector, empero mantienen prácticas curativas restringidas a un modelo biomédico de atención en salud.

Las políticas públicas, por otra parte, deberán considerar la modificación de cuestiones relacionadas con el contrato, la dedicación horaria, la defi nición del rol⁷, el alcance de la práctica¹⁷, la creación de programas y la determinación de prioridades respecto de la planificación sanitaria, en lo que a salud comunicativa y/o deglutoria respecta.

Si bien el escenario puede parecer complejo, a través de las entre vistas se observan habilidades blandas en común, como el reconoci miento de la cultura de los usuarios, la adaptabilidad del profesional a condiciones laborales adversas, el discurso orientado al trabajo en equipo y la conciencia de integrar a la familia dentro de las acciones relacionadas con la salud de los usuarios.

Conclusión

A través de esta investigación es posible concluir que la práctica fonoaudiológica en la V región, en centros de salud familiar, no es pertinente con el modelo de APS propuesto por el MINSAL. Considerando que la declaración previa es relevante para el gremio de Fonoaudiólogos(as), se hace indispensable acoger un enfoque promotor y preventivo de la salud comunicativa y deglutoria, sumando los esfuerzos de la provisión de servicios a los lineamientos entregados por el modelo biopsicosocial.¹⁸

La academia es responsable de orientar su formación hacia las nece sidades actuales del sistema de salud en APS ampliando de igual modo las concepciones formativas hacia lo comunitario¹⁹ y, por ende, restando protagonismo al enfoque asistencialista/curativo.²⁰⁾ Sin embargo, se debe reconocer que el conocimiento de la cultura de servicio es una responsabilidad que recae sobre el profesional que va a practicar en este ámbito de la salud.

Finalmente, es necesario declarar la necesidad de continuar levan tando evidencia con el fin de posicionar al fonoaudiólogo en los servicios de salud primaria y en centros de rehabilitación de base comunitaria abordando la comunicación humana durante todo el ciclo vital.

Agradecimientos: A los fonoaudiólogos y fonoaudiólogas de la Quinta Región que desinteresadamente colaboraron en el desarrollo de este estudio.