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International journal of odontostomatology

versión On-line ISSN 0718-381X

Int. J. Odontostomat. vol.5 no.1 Temuco abr. 2011

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-381X2011000100012 

Int. J. Odontostomat., 5(1):77-82, 2011.

 

Pulpotomías con Sulfato Férrico y MTA en Dientes Primarios: Serie de Casos

 

Ferric Sulfate and MTA Pulpotomies in Primary Teeth: a Case Series

 

Carlos Zaror Sánchez*, **; Carolina Vergara González*; Jaime Diaz Melendez* & Daniel Aracena Rojas*

* Departamento de Odontología Integral, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.

** Servicio de Salud del Reloncaví, X Región, Chile.

Dirección para correspondencia:


RESUMEN: En 11 pacientes se realizaron 7 pulpotomías con agregado trióxido mineral (MTA) y 6 con Sulfato Férrico (SF). Se incluyeron pacientes que presentaron dientes primarios con exposición accidental de la pulpa durante la remoción de caries en ausencia de signos y síntomas clínicos y/o radiográficos de patología pulpar. Las piezas tratadas fueron restauradas con coronas preformadas de acero inoxidable y controladas clínica y radiográficamente cada 6 meses. El seguimiento promedio fue de 15,6 meses para ambos grupos, con éxito clínico de un 100% para ambos medicamentos. El éxito radiográfico fue de 85,71% para el MTA y de 83.33% para el SF. Si bien ambos medicamentos presentaron un buen desempeño clínico y radiográfico durante el periodo de seguimiento, el SF fue más económico y necesitó un menor tiempo de trabajo, característica deseable en odontopediatría.

PALABRAS CLAVE: pulpotomía, dientes primarios, sulfato férrico, agregado trióxido mineral.


ABSTRACT: In eleven patients 7 pulpotomies were performed with Mineral Trioxide Aggregate (MTA) and 6 with ferric sulphate (FS). We included patients who had primary teeth with accidental exposure of the pulp during caries removal in the absence of clinical signs and symptoms and / or radiographic evidence of pulpal pathology. The treated pieces were restored with preformed stainless steel crowns and controlled clinically and radiographically every 6 months. The average follow-up was 15.6 months for both groups, with clinical success of 100% for both treatments. Radiographic success was 85.71% for the MTA and 83.33% for SF.Although both procedures showed good performance during the clinical and radiographic follow-up period, the SF was cheaper and required less working time, a desirable characteristic in pediatric dentistry.

KEY WORDS: pulpotomy, primary teeth, ferric sulfate, mineral trioxide aggregate.


 

INTRODUCCIÓN

Uno de los tratamientos más populares en molares primarios cuando se produce exposición pulpar por caries en ausencia de signos y síntomas de patología pulpar, es la pulpotomía con formocresol (FC) (Fuks, 2002). A pesar de esto, se ha generado una controversia en torno a su uso, debido a su distribución sistémica y sus eventuales efectos deletéreos en humanos. La posible carcinogenicidad, mutagenicidad, citotoxicidad y alergenicidad ha guiado a los investigadores a buscar técnicas y materiales alternativos a la pulpotomía con FC (Casas et al., 2005; Milnes, 2008; Ranly, 1985; Ranly et al., 1985; Rolling & Thulin, 1976). Se han propuesto una serie de sustitutos como son el glutaraldehido, electrocirugía, láser, hidróxido de calcio, proteínas morfogenérticas, hipoclorito de sodio, entre otros (Elliott et al., 1999; Fadavi & Anderson, 1996; Fuks, 2008; Huth et al., 2005; Nakashima, 1994; Sasaki et al., 2002). Dentro de estos el sulfato férrico y el MTA son los más estudiados y han demostrado tasas de éxito similares al formocresol, lo que sugiere que estos materiales serían una buena alternativa (Farsi et al., 2005; Fei et al., 1991; Holan et al., 2005; Ibricevic & Al-Jame, 2000; Naik & Hegde, 2005; Smith et al., 2000; Zealand et al., 2010).

A pesar de todos los antecedentes mencionados en Chile el SF y el MTA aún no son considerados como alternativa válida para pulpotomias de piezas temporales. El propósito de esta serie de casos es describir los resultados clínicos y radiográficos que involucran pulpotomias realizadas con SF o MTA.

MATERIAL Y MÉTODO

Participantes. Se realizaron 7 pulpotomías con MTA (Angelus, Brazil) y 6 con SF al 20% (Visco Stat®Menta-Ultradent). Se incluyeron pacientes entre 4 y 6 años que presentaron molares primarios con exposición accidental de la pulpa durante la remoción de caries, en ausencia de signos y síntomas clínicos y/o radiográficos de patología pulpar. Los criterios de selección de los dientes se detallan en la Tabla I.


Intervención

Los tratamientos fueron realizados por alumnos de la Especialización en Odontopediatria de la Universidad de la Frontera, Temuco, Chile.

Los molares fueron tratados bajo anestesia local y aislamiento absoluto con goma dique. Después de remover la caries el acceso cameral fue realizado con una fresa redonda de alta velocidad de carbide estéril con abundante agua. La pulpa cameral fue eliminada con fresa redonda de baja velocidad de carbide estéril. Posteriormente se realizó la hemostasia de los muñones pulpares con una motita de algodón estéril durante 2 minutos.

En los molares tratados con MTA se utilizó la misma técnica descrita por Holan (Holan et al.), en donde los muñones fueron cubiertos con una pasta obtenida de la mezcla de MTA en polvo y suero en relación 3:1. Una vez obtenida una consistencia cremosa esta fue llevada a la cavidad con un porta amalgama, compactada con una mota de algodón humedecida hasta que el material fraguara (15 min) y cubierto por una pequeña capa de cemento de oxido de zinc y eugenol (OZE). Si no pudo completarse el fraguado del MTA en la misma sesión, este fue cubierto por una mota de algodón humedecida y la pieza se obturó temporalmente con IRM hasta la sesión siguiente.

Las pulpotomías con sulfato férrico fueron realizadas según la técnica descrita por Fucks et al. (1997). Una vez lograda la hemostasia se aplicó SFe por 15 segundos sobre la pulpa amputada y se lavó la pulpa cameral con suero fisiológico 5%. La cámara pulpar fue secada con una mota estéril y los muñones pulpares fueron cubiertos con cemento de oxido de zinc y eugenol.

Los dientes tratados fueron sellados con vidrio Ionómero (Ketac® Molar Easy Mix 3M/ESPE) hasta su rehabilitación definitiva con coronas preformadas de acero inoxidable (3M/ESPE).

Evaluación clínica y radiográfica. Se realizaron controles clínicos y radiográficos cada 6 meses, los cuales fueron efectuados por un investigador ajeno a la etapa de tratamiento que desconocía el medicamento utilizado.

Se consideró fracaso cuando uno o más de los siguientes signos estaban presentes: rizálisis patológica, osteítis interradicular, destrucción ósea periapical, absceso o fístula. Calcificación u obliteración pulpar no fueron consideradas como fracaso.

RESULTADOS

En 11 pacientes se realizaron 13 pulpotomías, de las cuales 7 fueron con MTA y 6 con SF al 20%, en pacientes entre 4 y 6 años de edad (Tabla II).

El seguimiento promedio fue de 15,6 meses para ambos grupos, siendo de 17 meses para el MTA y de 14 meses para el SF.


El éxito clínico fue de un 100% para ambos medicamentos y el radiográfico fue de 85,71% para el MTA y de 83.33% para el SF. Sólo se reportó 1 caso en cada grupo con rizálisis patológica (Fig. 1).

Fig. 1. Rizálisis patológica
diente 6,4 tratado con SF.

La probabilidad de sobrevida estimada a los 12 meses es de 0,8 para el SF y de 1,0 para el MTA (Fig. 2).


Fig. 2. Curva de sobrevida estimada de
Kaplan-Meier según medicamento.

A pesar de que no fue considerado como criterio de fracaso, las piezas tratadas con MTA presentaron cambios de coloración grisácea a nivel coronario (Fig. 3).

Fig. 3. Cambio coloración diente
tratado con MTA.

DISCUSIÓN

Como ya se mencionó las pulpotomías con FC sigue siendo un procedimiento ampliamente utilizado en el tratamiento de dientes temporales por exposición pulpar por caries en ausencia de signos y síntomas clínicos de patología pulpar, a pesar de sus posibles efectos dañinos. Es por esto que la búsqueda de algún material o técnica alternativa es imperativa por los investigadores en odontología pediátrica.

Una revisión Cochrane sobre tratamientos pulpares en dentición primaria por caries extensas no encontró evidencia para concluir qué técnica es la más apropiada para pulpotomias. Además concluyen que son necesarios ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad, con una unidad apropiada de asignación aleatoria y análisis (Fuks, 2008; Nadin et al., 2003).

Posteriormente Fucks & Papagiannoulis (2006) realizaron una revisión menos rigurosa que la de Nadin et al., en donde incluyeron ensayos clínicos no especificados y estudios retrospectivos. Si bien también concluyeron que no existe un tratamiento óptimo para pulpotomías en piezas temporales, los autores encontraron que el SF tiene resultados clínicos y radiográficos similares al FC y que el MTA parece tener una respuesta más favorable. Estos hallazgos concuerdan con otras revisiones que comparan en forma separada el SF o MTA con el FC el cual es considerado como Gold Standard (Deery, 2005; Loh et al., 2004; Peng et al., 2006; Peng et al., 2007; Rao et al., 2009).

El éxito clínico reportado en las pulpotomías con SF en esta serie de casos concuerda con los obtenidos por Fei et al. en 1991, Huth et al. en el 2005 y Zealand et al. el 2010 en donde también obtuvieron un éxito de 100%. Otros estudios reportan tasas de éxito clínico que van desde 78% al 100%. La tasas de éxito radiográficos encontrada por nosotros fue de 83,33% muy similar a la encontrada en la literatura que va desde un 74% a un 97% (Fei et al.; Fuks et al.; Huth et al.; Ibricevic & Al-Jame, 2003; Markovic et al., 2005; Papagiannoulis, 2002; Casas et al., 2004).

En el caso de la pulpotomias con MTA el éxito clínico y radiográfico reportado en la literatura se encuentra por sobre el 90% (Agamy et al., 2004; Farsi et al.; Holan et al.; Naik & Hegde; Subramaniam et al., 2009; Zealand et al.). El 85,71% encontrado en los molares de nuestra serie de casos se puede deber al bajo tamaño muestral.

Es importante considerar que los molares que presentaron rizálisis patológica fueron en el mismo paciente lo que nos puede sugerir que el fracaso se puede deber a otra razón ajena al material utilizado, como la experiencia del operador o un diagnóstico inadecuado.

En respuesta a la evidencia disponible y a las tasas de éxito de reportadas, la Academia Americana de Odontología Pediátrica y la Sociedad Británica de Odontopediatria recomiendan que el FC puede ser reemplazado por SF o MTA (AAPD, 2008; Rodd et al., 2006).

Un aspecto importante a considerar antes de rehabilitar un diente tratado con MTA gris es la decoloración coronaria que se produce, la cual se observó en los 7 molares tratados. La literatura habla que la decoloración ocurre en el 60% de los casos por lo que recomienda no utilizar MTA gris en el sector anterior y en el sector posterior restaurar los molares con coronas preformadas (Naik & Hegde; Rao et al.; Agamy et al.).

Un bajo tiempo de trabajo es una característica deseable en odontopediatría, tomando en cuenta que se trabaja con niños y muchas veces de difícil manejo conductual. En este contexto la técnica con SF presenta una ventaja al realizarse en una sesión y su aplicación sobre los muñones pulpares es de sólo 15 segundos en contraste con el FC que debe estar en contacto con los muñones pulpares por 5 minutos o en el caso del MTA que fragua en 15 min cuando esta técnica es realizada en una sesión.

Otro punto a favor del SF por sobre el MTA es el costo. El MTA sigue siendo un material costoso el que ha sido estimado en 10 dólares por pulpotomía (Zealand et al.).

A la luz de la evidencia presentada surge la necesidad de realizar ensayos clínicos aleatorizados que comparen estos tratamientos y estudios de costo efectividad que justifiquen el uso del SF y MTA como alternativas válidas a las pulpotomías con FC.

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Dirección para correspondencia:

Carlos Zaror Sánchez
Dpto. Odontología Integral of. 420
Facultad de Medicina
Universidad de la Frontera
Manuel Montt #112, 4 piso
Temuco - CHILE

Email: czaror@ufro.cl

Recibido : 08-03-2011
Aceptado: 29-03-2011

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