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International journal of odontostomatology

versión On-line ISSN 0718-381X

Int. J. Odontostomat. vol.12 no.1 Temuco mar. 2018

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-381X2018000100135 

Articles

Validación de un Cuestionario para Evaluar Riesgo de Caries en Preescolares en Santiago, Chile

Validation of a Questionnaire to Assess Risk of Caries in Preschool-Age Children in Santiago, Chile

Y. Candiales1 

R. Cabello1 

G. Rodríguez1 

L. Marró3 

I. Morales2 

B. Urzúa2 

J. Sánchez1 

1 Área de Cariología, Departamento de Odontología restauradora, Facultad de Odontología, Universidad de Chile, Sergio Roberto Livingstone Polhammer 943, Independencia, Región Metropolitana, Chile. CL 7610658

2 Instituto de Ciencias Odontológicas, Facultad de Odontología, Universidad de Chile, Sergio Roberto Livingstone Polhammer 943, Independencia, Región Metropolitana, Chile. CL 7610658

3 Área de Cariología, Departamento de Odontología restauradora, Facultad de Odontología, Universidad de los Andes, Monseñor Álvaro del Portillo número 12455, Región Metropolitana, Chile. CL 7591538

RESUMEN:

La Caries Temprana de la Infancia (CTI) es una forma de caries dental agresiva que afecta a niños, y en el último reporte nacional reveló una prevalencia de caries del 50 % en niños de 4 años de edad de la Región Metropolitana de Santiago (Soto et al., 2007). El objetivo de este estudio es validar un cuestionario que permita recolectar información relacionada con diversos factores de riesgo de caries en niños preescolares. Para la validación del cuestionario se determinó la validez de convergencia y discriminación, la consistencia interna y la confiabilidad test retest del instrumento en dos muestras independientes. Se aplicó el instrumento al cuidador principal de 118 preescolares entre 24 a 71 meses de edad, que asisten a jardines infantiles de dependencia particular (bajo riesgo de caries) y la Fundación INTEGRA (alto riesgo de caries) en la Región Metropolitana de Santiago, Chile. Se realizaron exámenes clínicos dentales por 2 odontólogos calibrados utilizando en el criterio OMS e ICDAS II. Se estimó un modelo de regresión logística y se evalúo la capacidad de discriminación del puntaje a través de una curva ROC. El cuestionario mostró una validez de discriminación de 0,95 entre ambos grupos y de la pregunta global 0,61 y una consistencia interna del cuestionario de 0,72. En la validez de convergencia se encontró que no existe asociación estadísticamente significativa entre el puntaje del cuestionario y la pregunta global dicotomizada (OD) 1,061. No obstante, se evidenció que si existe asociación estadísticamente significativa entre el puntaje del cuestionario y el grupo riesgo de caries (bajo y alto) (OD) 1,961. La estabilidad temporal mediante comparaciones Test - Retest calculado con el índice de Kappa osciló entre 0,37 a 1. Por lo tanto, se puede concluir que el presente cuestionario es un instrumento válido para discriminar riesgo de caries, permitiendo un mejor análisis de los determinantes de la caries dental en la población preescolar chilena.

PALABRAS CLAVE: dental caries; evaluación de riesgo; preescolares.

ABSTRACT:

Early Childhood Caries (ECC) is an aggressive form of tooth decay, and the last national unpublished reports reveal a caries prevalence of 50 % at 4 years of age in children, in the Santiago Metropolitan Region (Soto et al., 2007). The objective of this study is to validate a questionnaire that allows the collection of information related to several caries risk factors in preschoolchildren. For the validation of the questionnaire, the convergence and discrimination validity, the internal consistency and the retest, test reliability of the instrument were determined in two independent samples. The instrument was applied to the main caregiver of 118 preschoolers between 24 and 71 months of age, who attend private childcare centers (low caries risk) and the INTEGRA Foundation childcare (high caries risk) in the Metropolitan Region of Santiago, Chile. Dental clinical examinations were performed by two calibrated dentists using the OMS and ICDAS II criteria. A logistic regression model was estimated and the ability to discriminate the score through an ROC curve was evaluated. The questionnaire showed a validity of discrimination of 0.95 between both groups and of the global question 0.61 and an internal consistency of the questionnaire of 0.72. In the convergence validity, it was found that there is no statistically significant association between the questionnaire score and the dichotomized global question (RE) 1.061. However, it was evidenced that there is a statistically significant association between the questionnaire score and the caries risk group (low and high) (OD) 1.961. Temporal stability by means of Test - Retest comparisons calculated with the Kappa index ranged from 0.37 to 1. Therefore, it can be concluded that the present questionnaire is a valid instrument for discriminating caries risk, allowing a better analysis of the determinants of dental caries in the Chilean preschool population.

KEY WORDS: dental caries; risk assessment; preschool-aged children.

INTRODUCCIÓN

La caries dental es una enfermedad de carácter crónico y de etiología multifactorial que se inicia en la infancia temprana, en ausencia de tratamiento progresa hasta la destrucción de los dientes (Edelstein, 2006; Baelum et al., 2007). El 60 a 90 % de los escolares a nivel mundial presenta lesiones de caries con cavitación evidente, según la Organización Mundial de la Salud (Petersen, 2003).

Conseguir una salud oral adecuada generalmente requiere de un alto costo económico, lo que limita los recursos y la posibilidad de tener fácil acceso a una oportuna atención odontológica. El sistema de salud en Chile tiene una capacidad limitada para proveer una atención dental temprana, especialmente a la comunidad preescolar (Petersen).

La severidad de la caries dental aumenta con la edad entre los 2 a 5 años. A los 2 años se reporta un coed (dientes temporales, cariados obturados y extraídos) de 0.54 ± 1.53; a los 4 años de 2.32 ± 3.27 y a los 6 años un coed de 3.7 y un COPD de 0.15 (Ceballos et al., 2007; Soto et al.). Estas cifras indican que en un periodo de 4 años, cada niño desarrolla al menos 3 nuevas lesiones de caries en su boca (Ceballos et al.).

La evaluación del riesgo es un componente esencial en el proceso de toma de decisión para la prevención y el manejo de la caries dental. Debido a su carácter multifactorial, se debe recopilar información relacionada con el entorno individual, social y comunitario del preescolar. Para ello, se han desarrollado una amplia variedad de cuestionarios que abordan aspectos biológicos, sociales, conductuales, culturales, relacionados con el desarrollo de la enfermedad (Ramos-Gómez et al., 2002; Marshall et al., 2003; Finlayson et al., 2006; Patir et al., 2008; Gao et al., 2010; MacRitchie et al., 2012).

Un cuestionario es un instrumento diseñado para poder cuantificar y universalizar la información recogida por medio de él y estandarizar el procedimiento de entrevista. Su finalidad es conseguir la comparabilidad de los datos recogidos. Por esta razón, previo a su aplicación a una población objetivo, debe ser sometido a un proceso de validación sistemática que asegure su fiabilidad (Ramos-Gómez et al.; Marshall et al.). Sin embargo, los cuestionarios reportados en la literatura (Ramos-Gómez et al.; Kalwitzki et al., 2002; Marshall et al.; Finlayson et al.; Patir et al.; Gao et al.; MacRitchie et al.) aplicados para evaluar riesgo de caries en preescolares no han sido sistemáticamente validados en este grupo etario, dificultando la comparación de diferentes estudios y la interpretación de sus resultados.

Por estos motivos, se creó un “Cuestionario para evaluar riesgo de Caries en preescolares chilenos” y el propósito de este trabajo es determinar la validez de discriminación y fiabilidad de este cuestionario, con la finalidad de contar con un instrumento confiable que permita recolectar información relacionada con las determinantes de la caries dental en la población preescolar chilena vulnerable.

MATERIAL Y MÉTODO

El instrumento: El cuestionario fue creado por un grupo de investigadores de las áreas de Cariología, Salud Pública, Ciencias del Comportamiento y Bioquímica de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile, que realizó una revisión bibliográfica de la literatura relacionada con las determinantes de riesgo de caries en preescolares. A este instrumento se le determinó la validez de contenido, pretest cognitivo y se ponderó la puntuación de los dominios e ítems. La versión preliminar fue sometida a análisis por un panel de 4 expertos con el objetivo de evaluar la comprensión lingüística y la ponderación sugerida para cada ámbito y cada pregunta del cuestionario. Los expertos fueron seleccionados considerando su experiencia profesional e investigativa en el ejercicio de la odontología. Se incluyeron profesionales considerados “expertos” en Cariología, Odontología Restauradora y Metodología de la investigación. Este cuestionario modificado se aplicó a un piloto de 30 cuidadores principales de preescolares de 24 a 71 meses de edad, para realizar el pre-test cognitivo. Finalmente el cuestionario comprendió 7 dominios con un total de 108 preguntas (Formulario). Los dominios a evaluar se describen a continuación:

-Dominio I Sociodemográfico (14 preguntas).

-Dominio II Antecedentes de salud oral del preescolar y del cuidador (21 preguntas).

-Dominio III Construcción social de enfermedad: nociones y percepciones del sujeto de investigación (14 preguntas).

-Dominio IV Autopercepción de salud oral y de necesidad de tratamiento (6 preguntas).

-Dominio V Hábitos de alimentación (18 preguntas).

-Dominio VI Hábitos de higiene oral (13 preguntas).

-Dominio VII Exposición a microorganismos (22 preguntas).

Además, contiene un componente de identificación y contacto con un total de 16 preguntas sobre datos relacionados al nombre y sexo del niño(a), nombre del encuestado, dirección, correo electrónico, tipo de hogar y remuneración. Para evaluar la creencia del cuidador principal del niño (a) respecto de la condición de riesgo de caries de su hijo (a), se incorporó una preguntaglobal (PG) al final del cuestionario.

Ponderación de los dominios, escalas de medición. Mediante un consenso realizado por 5 expertos en el área de: Cariología, Salud Pública, Restauradora, Odontopediatría y Odontología General; fue ponderado el cuestionario de identificación y contacto; dominio y pregunta de cada dominio. (Tabla I)

Tabla I Ponderación de los dominios, escalas de medición. 

Población y muestra. Fueron seleccionados 118 preescolares sanos (rango de edad de 24-71 meses, de ambos sexos), los cuales participaron voluntariamente de este estudio firmando el consentimiento informado correspondiente por su cuidador principal.

Los criterios de inclusión fueron: sanos sistémicamente, y que asistan a un jardín infantil privado o de la Fundación Integra en la Región Metropolitana de Santiago de Chile.

Los criterios de exclusión fueron: niños con alguna discapacidad motora, hijos de padres extranjeros y aquellos cuidadores o representantes legales que no quisieron firmar el consentimiento informado.

El grupo de alto riesgo de caries fue definido como niños que asisten a jardines infantiles de bajo nivel socioeconómico, perteneciente a la FUNDACIÓN INTEGRA, y que poseían una o más lesiones de caries cavitadas; y el grupo de bajo riesgo fue definido como niños que asisten a jardines infantiles de dependencia particular, de alto nivel socioeconómico y que no poseían lesiones de caries cavitadas.

La caracterización socioeconómica nacional se realizó según la encuesta CASEN (CASEN, 2009).

Recolección de datos. El equipo de trabajo estuvo formado por: 2 Odontólogos clínicos con experiencia, capacitados y previamente calibrados en el sistema ICDAS II; 2 Registradores; 2 coordinadores de trabajo de campo por establecimiento y 2 encuestadores.

La evaluación se realizó en las salas de los centros educacionales con luz artificial LED frontal (Atom®), una por cada odontólogo clínico. Se contó con ficha de registro de examen clínico y formulario de datos de identificación. Para el examen clínico se utilizó: espejo plano; sonda CPITN con extremo en forma de bolita de 0,5mm; cotonitos de algodón para secar superficie dentaria; guantes y mascarilla desechables.

Análisis estadístico. Para el análisis de validez de discriminación, la variable puntaje se describió con medidas de tendencia central y dispersión. Se evaluó la asociación entre el puntaje del cuestionario y la pertenencia al grupo de alto y bajo riesgo a través de un modelo de regresión logística, con el reporte del odds ratio (OR) y su respectivo intervalo del 95 % de confianza, y posteriormente se confeccionó una curva ROC (Receiver Operating Characteristic) estimándose el área bajo la curva para establecer la capacidad de predicción. Se evaluó de la misma manera la asociación entre la pregunta global y el puntaje. Para el análisis de la consistencia interna se usó el Cálculo de alpha de Conbrach. Para el cálculo de la estabilidad temporal del cuestionario se usó el índice de Kappa de Cohen para las variables categóricas y el índice de concordancia intraclase para las variables cuantitativas. Se utilizó el programa Stata 12.1 para el análisis.

RESULTADOS

Los resultados obtenidos relacionados a la historia de caries arrojó un índice ceo-d de 3,89.

Validez de discriminación. Según el análisis estadístico de modelo de regresión logística se obtiene que sí existe asociación estadísticamente significativa entre el puntaje del cuestionario y el grupo riesgo de caries (bajo y alto): p=0,001 odss ratio (OD) 1,961; 95 % intervalo de confianza (CI) 1,375 - 2,795.

Las medidas de tendencia central y dispersión del puntaje del cuestionario versus el grupo de bajo y alto riesgo de caries, se muestran en el Fig. 1.

Fig. 1 Medidas de tendencia central y dispersión del puntaje del cuestionario versus el grupo de bajo y alto riesgo de caries. 

En el Fig. 2 se muestra una curva de rendimiento diagnóstico o curva ROC, con un área bajo la curva de 0,95; es decir, con un alto poder de discriminación para individuos con alto o bajo riesgo de caries.

Fig. 2 Curva de ROC muestra un área bajo la curva 0,95 entre el puntaje del Cuestionario y los individuos de bajo y alto riesgo. 

Validez de Convergencia. Según el análisis estadístico de modelo de regresión logística se obtiene que no existe asociación estadísticamente significativa entre el puntaje del cuestionario y la pregunta global dicotomizada: p=0,193; odss ratio (OD) 1,061; 95 % intervalo de confianza (CI) 0,970 - 1,161.

Las medidas de tendencia central y dispersión del puntaje del cuestionario versus la pregunta global victimizada, se observan en le Fig. 3.

Fig. 3 Medidas de tendencia central y dispersión del puntaje del cuestionario versus la pregunta global dicotomizada. 

En el Fig. 4 muestra una curva de rendimiento diagnóstico o curva ROC con un área bajo la curva de 0,61; es decir, con un aceptable poder de discriminación para el puntaje de cuestionario y la pregunta global dicotomizada.

Fig. 4 Curva de ROC muestra un área bajo la curva 0,61 entre el puntaje del Cuestionario y la pregunta global dicotomizada. 

Consistencia Interna. Se obtuvo un valor de 0,72 considerado como aceptable.

Estabilidad Temporal. El índice obtenido osciló entre 0,37 a 1; es decir, un fiabilidad de buena a muy buena.

DISCUSIÓN

El presente estudio validó un cuestionario para evaluar riesgo de caries en preescolares. La validez de discriminación del presente cuestionario mostró una curva de rendimiento diagnóstico o curva ROC, con un área bajo la curva de 0.95, es decir, con un alto poder de discriminación para individuos con alto o bajo riesgo de caries, por lo tanto, confirma la hipótesis planteada que el presente cuestionario si es un instrumento válido para identificar factores de riesgo asociados al desarrollo de caries en preescolares de 24 a 71 meses de edad de la Región Metropolitana.

El estudio de la estabilidad temporal mediante comparaciones test - retest calculado con el índice de Kappa de Cohen osciló entre 0,37 a 1, en la mayoría de los dominios mostrando una fiabilidad de buena a muy buena, a excepción de las preguntas 44 y 47 del dominio III constructo social de la enfermedad, la cual mostró una fiabilidad débil, esto puede deberse a que los cuidadores principales no tienen un criterio muy establecido del contexto social de la enfermedad de caries.

Estudios previos que utilizaban cuestionarios que solo consideraban algunos factores de forma aislada: examen dental, análisis de saliva, estudios microbiológicos, pH de la placa bacteriana. Estos cuestionarios no han sido validados previo a su aplicación en la muestra de estudio, lo que hace difícil la comparación de resultados y la reproducción de los mismos (Ramos-Gómez et al.; Kalwitzki et al.; Marshall et al.; Finlayson et al.; Patir et al.; Gao et al.; MacRitchie et al.).

En el estudio de MacRitchie et al., el cual aplicó un cuestionario en un modelo biopsicosocial que incluyó un examen oral, pruebas salivales, microbiológicas y de pH de la placa bacteriana, en donde se obtuvo una sensibilidad de 82 % (MacRitchie et al.).

Los resultados obtenidos en nuestro estudio relacionados a la historia de caries arrojó un índice ceo-d de 3.89 que permite comparar con otras investigaciones epidemiológicas reportadas en la literatura que han utilizado el criterio estándar de la OMS para la detección de caries. En Chile, en el año 2007, Ceballos et al. publicaron un estudio donde se estimó la prevalencia de caries en niños de 2 a 4 años (ceo-d: 0.54 y 2.32 respectivamente) de la Región Metropolitana, mientras que Soto et al. estimaron la prevalencia de caries en niños de 6 años (ceod: 3.71) a nivel nacional.

El presente cuestionario es una versión original, diseñado por un grupo de profesionales considerados expertos en Cariología, Odontología Restauradora y Metodología de la investigación y Salud Pública, en su construcción se prestó especial atención a los contenidos y el contexto de cada pregunta. Las versiones iniciales fueron revisadas por el comité revisor integrado por nuestro equipo investigador, que corrigió detalladamente el lenguaje y su contenido. La ponderación para el análisis de las diferentes variables, fue asignada por expertos seleccionados considerando su experiencia profesional e investigativa en el ejercicio de la odontología. Durante el ejercicio de definir la puntuación del cuestionario, la ponderación asignada a los ítems y escalas de medición de las diferentes dimensiones, se realizó de acuerdo a las apreciaciones y pericia de los integrantes del equipo investigador. Se determinó según importancia el peso relativo que cada pregunta (o dimensión) tendría sobre el puntaje total del cuestionario.

El proceso sistemático de diseño por expertos desarrollado durante nuestro estudio, ha permitido satisfacer la necesidad de contar con un instrumento validado que sea capaz de recolectar y analizar los diferentes factores de riesgo de caries dental a nivel de las comunidades preescolares más vulnerables y poder así obtener información confiable para diseñar y planificar estrategias de intervención en el control y prevención de la caries dental en la comunidad de preescolares a nivel nacional.

La prueba piloto permitió identificar la dificultad de comprensión lingüística de las preguntas de cada dominio del cuestionario. Las recomendaciones sugeridas durante las entrevistas grupales a un subgrupo de cuidadores que participaron en este piloto y a un subgrupo de los encuestadores que aplicaron el cuestionario, fueron analizadas cuidadosamente. Esto permitió optimizar cada una de las etapas de validación del instrumento y estimar el tiempo para contestar el cuestionario que fue de 30 a 40 min.

Para determinar la validez de convergencia se comparó el resultado del cuestionario contra una afirmación que permitió evaluar la creencia del individuo respecto de la condición de riesgo mediante una pregunta global (PG), al dicotomizar esta variable en sólo dos grupos: bajo riesgo y alto riesgo, se pierde información dejando fuera la posibilidad de categorizar a otro grupo como de moderado riesgo. Sin embargo, la posibilidad de realizar el análisis estadístico se vuelve más fácil y menos engorrosa.

Se sugiere en futuras investigaciones, la determinación de un número mayor de categorías que permitan al instrumento discriminar de manera más fina el límite entre bajo, moderado y alto riesgo. La validación se vería enriquecida al contar con un número mayor de categorías que entregara a su vez, una mayor cantidad de datos para el análisis.

La consistencia interna obtenida del instrumento fue de 0,72. El alfa establece que debiera ser igual o superior a 0,7 para obtener una confiabilidad estándar en investigación. Sugiere que la escala del cuestionario presenta una homogeneidad aceptable que otorga confiabilidad al instrumento. El cálculo comprendió la correlación escala-escala para cada dimensión del cuestionario, la confiabilidad mejora en la medida que el número de observaciones aumenta por tanto, a mayor número de preguntas presentes en un instrumento de medición, mayor será la confiabilidad, el presente estudio comprendió un cuestionario con un total de 108 preguntas observadas y analizadas, que aumentó su confiabilidad.

En relación a la estabilidad temporal del cuestionario, que mostró en la mayoría de los dominios una fiabilidad de buena a muy buena, siendo favorecida por el tiempo transcurrido entre la 1ra aplicación y la 2da. aplicación que fue de 7 - 10 días, lo que garantiza la fiabilidad de las respuestas.

CONCLUSIONES

El presente cuestionario es un instrumento válido para discriminar riesgo de caries, permitiendo un mejor análisis de los determinantes de la caries dental en la población preescolar chilena.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 07 de Noviembre de 2017; Aprobado: 06 de Enero de 2018

Correspondence to: Email: jsanchez@odontologia.uchile.cl

Corresponding author: Jenny Sánchez González. Área de Cariología Departamento de Odontología restauradora Facultad de Odontología Universidad de Chile Sergio Roberto Livingstone Polhammer 943 Independencia Región Metropolitana - CHILE.

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