INTRODUCCIÓN

Dentro de la cavidad oral existe una variedad de microorganismos que mantienen una flora bacteriana en un permanente estado de equilibrio que no altera la salud oral de los sujetos, sin embargo, ciertas bacterias poseen la capacidad de producir problemas que pueden derivar en gingivitis y caries, dos de las patologías más comunes y evaluadas en odontología clínica (^{Aspalli et al., 2014}).

La gingivitis inducida por placa bacteriana es definida como una enfermedad oral de origen bacteriano que provoca una inflamación del periodonto producida por la acumulación de placa, factores anatómicos (Aspalli et al.), por la microbiota subgingival entre otros factores de riesgos que en su conjunto pueden producir la destrucción del tejido gingival (^{Kumar et al., 2012}). Las enfermedades gingivales están extendidas en la población general y las periodontopatías aumentan su prevalencia progresivamente desde la adolescencia hasta la vejez, alcanzando una prevalencia aproximada de un 60 % en dicho periodo (^{Villalobos et al., 2001}).

Actualmente, en el contexto odontológico internacional, en un intento por complementar la limpieza mecánica se han investigado distintos tipos de productos químicos en enjuagues, de esta manera se ha establecido a la Clorhexidina como uno de los compuestos más eficaces en la reducción de la placa bacteriana, gingivitis y problemas periodontales (^{Navarro et al., 2008}).

No obstante, los colutorios de Clorhexidina, presentan ciertas desventajas clínicas entre las que se encuentran la aparición de manchas y tinciones oscuras en dientes, lengua y restauraciones (Aspalli et al.), además, pueden alterar la percepción del gusto y en algunos casos su uso se ha asociado a la aparición de cálculos supragingivales (Aspalli et al.), lo que implica que se evite el uso de tratamientos prolongados con este producto.

A raíz de lo anterior, se inicia la utilización de agentes Fitoterapéuticos, como el Aloe Vera, Llantén y Mentol, entre otros, que han demostrado una evolución postquirúrgica favorable en pacientes sometidos a exodoncias simples (^{Barrantes & Rodríguez, 2009}), además de mejorías en la cicatrización, restauración del tejido y ausencia de reacciones secundarias (Barrantes & Rodríguez).

El Aloe Vera es una planta tropical perteneciente a la familia de las liliáceas, posee propiedades antiinflamatorias, antibacterianas, antifúngicas, antiviral, hidratante, cicatrizante y analgésica (^{Gupta et al., 2010}), además se utiliza para tratamientos de quemaduras e irritaciones (Gupta et al., 2010). El Aloe vera posee diferentes usos en odontología (^{Sudworth, 2002}), especialmente en el control de la gingivitis y de la periodontitis (^{Ajmera et al., 2013}), demostrado en controles periodontales tales como profundidad de sondaje (^{Baltacioglu et al., 2011}) y nivel de inserción (^{Aimetti et al., 2012}), además de reducir problemas tales como la estomatitis protésica (^{Tello et al., 1998}), úlceras aftosas, extracciones dentales (^{Poor et al., 2002}), entre otras.

Por otro lado, estudios in vitro han demostrado que el efecto antimicrobiano de los dentífricos que contienen Aloe vera (^{Gupta et al., 2014}) poseen la capacidad de inhibir el crecimiento de diversos microorganismos orales como S. Mutans, S. Sangis, A Viscosus y C. Albicans (Villalobos et al.). La incorporación en geles evidencia una significativa reducción de gingivitis y de la acumulación de placa (Villalobos et al.) favoreciendo el control de dicha enfermedad.

El motivo de la investigación radica en la necesidad de incorporar nuevos productos de origen vegetal a la odontología para que permita controlar y reducir la gingivitis de forma eficaz. El procedimiento de realización del colutorio es rápido, de bajo costo económico, con evidencia que sustenta su utilización clínica y evita utilizar productos químicos con evidentes efectos adversos (Villalobos et al.; Kumar et al.).

La posibilidad de incorporar productos naturales, que la evidencia define como multipropósito y sin efectos adversos observables, al tratamiento odontológico habitual permite alternativas a las ya existentes en ésta área. El objetivo de la investigación se propuso de la siguiente manera: Establecer la eficacia del colutorio de Aloe Vera comparado y colutorios de clorhexidina en pacientes adultos que presenten gingivitis, en la comuna de Concepción, Chile.

MATERIAL Y MÉTODO

El estudio se realizó durante 18 meses en la Clínica Odontológica de la Universidad del Desarrollo, Concepción Chile. La investigación se efectuó de acuerdo a la estructuración protocolizada que responde al diseño epidemiológico de Series de Casos, efectuado de acuerdo al siguiente orden:

Tipo de estudio: Se realizó un estudio de serie de casos, de carácter clínico y de tipo preliminar, unicéntrico, ciego simple, con el objeto de:

- Proporcionar datos preliminares sobre el colutorio de Aloe vera en pacientes con gingivitis.

- Establecer las variables utilizadas para evaluar la eficacia.

Se compararon grupos paralelos con distintas intervenciones, cuyo objetivo fue determinar la eficacia del colutorio de Aloe Vera elaborado para el estudio comparado con Clorhexidina (0,12 %) en la reducción de la inflamación gingival en pacientes de 18 a 25 años con Gingivitis, que responde a la pregunta de investigación:

¿Cuál es la eficacia del colutorio de Aloe Vera sobre gingivitis comparado con colutorio de clorhexidina en pacientes adultos de Concepción, Chile?

Preparación del colutorio: Los compuestos activos se extrajeron de las flores secas de Aloe vera utilizando un extracto etanólico. Se realizó el macerado de 200 g de Aloe vera seca por cada 500 mL de etanol. Se dejó 48 h para lograr una concentración óptima de los compuestos de la flor. Se guardó en un lugar fresco y oscuro. Luego se filtró la mezcla, primero con papel filtro y luego por gasa. Se vertió en una botella ámbar tapa rosca. Con el extracto listo se realizó la mezcla para 500 mL de colutorio de Aloe vera, equivalente a:

- 40 mL de extracto de Aloe vera

- 20 mL de glicerina

- 440 mL de agua destilada

- 0,1 g de ácido ascórbico

Universo y muestra: de un universo de 87 sujetos, se efectuó el cálculo de muestra, monoetápico, mediante análisis de varianzas: Se aceptó un error alfa de 0,05 y un riesgo beta de 0,2 en un contraste bilateral, se precisó 9 sujetos en cada grupo para detectar una diferencia mínima de 3,5 entre dos grupos, asumiendo que existen 2 grupos y una desviación estándar de 2,5. Se estimó una tasa de pérdidas de seguimiento del 0 %.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente usando una tabla de randomización en dos grupos utilizando una secuencia aleatorización:

a) El grupo de la intervención (Aloe vera, n=9),

b) El grupo control gold estándar (clorhexidina, n=9).

Todos los pacientes poseían diagnóstico de gingivitis efectuada por un cirujano dentista especialista en Periodoncia. El reclutamiento: implicó a 18 pacientes seleccionados desde la Clínica Odontológica de la Facultad de Odontología de la Universidad del Desarrollo en Concepción, Chile.

Aleatorización: La muestra se aleatorizó por bloques por un asignador externo en dos grupos, en una relación 1:1, con ciego simple sólo en los pacientes. La secuencia de aleatorización fue realizada en Excel 2010®, posteriormente se generó códigos de ocultamiento con los cuales se etiquetaron los frascos correspondientes por un asignador manteniendo el ocultamiento al odontólogo interventor.

Criterios de selección: éstos fueron los criterios de inclusión:

- Sin pérdida de inserción

- Índice gingival Loe y Sillness ≥ 0,5

Los criterios exclusión fueron:

- Uso de aparatos removibles y/o aparatos de ortodoncia

- Presencia de patologías en la mucosa

- Sujetos diabéticos

- Pacientes con tratamientos con corticoides

- Pacientes alérgicos a plantas de la familia de las liliáceas: cebolla, puerro, espárragos, ajo.

- Sujetos en tratamiento antibiótico

- Sujetos alérgicos en tratamiento con antihistamínicos

- Sujetos en tratamiento con corticoides.

Línea de Base: No se realizó una profilaxis previa, pero se capacitó a los sujetos con técnicas de cepillado básico con el objeto de eliminar variables confundentes. Se efectúo un examen clínico, realizadas por el investigador, a cada paciente analizando la condición oral basal con el objetivo de establecer una base diagnóstica para las evaluaciones posteriores independientemente del grupo asignado para cada sujeto en el estudio. En el examen se evaluaron el Índice Gingival, Índice de placa.

Evaluación del seguimiento: las evaluaciones clínicas se realizaron en un box dental para cada momento que requirió análisis. La información de cada medición se recolectó utilizando una lista de chequeo que previamente fue validada por expertos, obteniendo un k de competencia de 0,87 considerado alto. La información incluida consideraban los datos del paciente y una descripción del estado de la encía.

Posterior a la recolección de datos clínicos se determinó el Índice Gingival y de Placa de Loe y Silness antes y después del tratamiento asignado.

Variables y operacionalización: El outcome se basó en el análisis de 4 superficies lisas (Vestibular, Palatino/Lingual, Mesial y Distal) correspondientes a los 6 denties de Ramfjord, que corresponden, según la Nomenclatura del FDI, los dientes 1.6 - 2.1 - 2.4 - 3.6 - 4.1 - 4.4.

El outocume se analiza por medio de 2 índices:

a) El índice de placa gingival, evaluó la variable de porcentaje de placa bacteriana que se encuentra en las superficies dentarias, se detectará de la siguiente forma:

- 0: ausencia de placa bacteriana

- 1: placa bacteriana fina en margen gingival con sonda

- 2: placa bacteriana moderada en margen gingival

- 3: placa bacteriana severa en margen gingival más espacios interdentales.

b) Además, se evaluó el índice gingival, el cual detecta la variable inflamación en las encías que presentó cada paciente dentro del estudio:

- 0: encía normal no inflamada, no roja, no sangra

- 1: encía con inflamación leve, leve cambio de color, no sangra

- 2: encía con inflamación moderada, edema, eritema, sangra al sondaje.

- 3: encía con inflamación severa, edema, eritema, sangra espontáneamente.

Después de obtener el índice gingival y de Placa de los 18 pacientes antes del tratamiento, se hacen los respectivos grupos:

- Grupo A: enjuague con Aloe Vera

- Grupo B: enjuague con clorhexidina

Técnicas y procedimientos de obtención de la información: El grupo A (9 pacientes), utilizó el colutorio de Aloe vera (tratamiento).

El Grupo B (9 pacientes) utilizó clorhexidina 0,12 %, los cuales también fueron entregados en frascos ámbar, etiquetados con un código particular que facilita el seguimiento de la condición (clorhexidina o Aloe vera) derivado del protocolo de la randomización previa.

A los dos grupos se les indicó enjuagarse 5 ml. diarios de sus respectivos tratamientos durante 10 días. Posterior a los diez días de uso, se volvió a medir el Índice de placa e Índice gingival de cada paciente registrando adecuadamente los resultados.

Técnicas de procesamiento y análisis de datos: se registraron los datos en el programa SPSS 17® en el cual se efectuaron los siguientes pasos:

a) Estadística descriptiva para el análisis de los porcentajes de índice de placa e índice gingival.

b) Evaluación de la normalidad de las diferencias de índice de placa e índice gingival mediante la prueba de Shapiro Wilk.

c) Estadística Inferencial para el análisis de las diferencias de índice de placa e índice gingival: se efectúa la prueba de t de Student (certificada la normalidad de la distribución), con el objeto de comparar la eficacia del colutorio de aloe vera comparado con el Gold estándar (clorherxidina).

Aspectos éticos: Los pacientes del estudio firmaron un consentimiento informado explicando el procedimiento de los estudios de acuerdo a las normas de Helsinki, 2005. Además el protocolo, generación del colutorio, reclutamiento y manejo de la información está de acuerdo con las recomendaciones de la Dirección de Investigación, el Comité Científico y de Bioética de la Facultad de Odontología de la Universidad del Desarrollo.

RESULTADOS

Se evaluaron a 18 pacientes, los cuales fueron divididos al azar en dos grupos según tratamiento (Colutorio de Aloe Vera y Clorhexidina), analizando tanto el Índice de Placa e Índice Gingival antes y después de la utilización de los colutorios, con mediciones frecuentes en un periodo de diez días.

En relación con el análisis del Índice de Placa, se evaluaron los siguientes resultados:

Evaluación del Índice de Placa Inicial (diferencias Índice de placa inicial (IPI) e índice de placa final (IFI):

Al evaluar los grupos con distintas intervenciones (colutorio de Aloe vera y clorhexidina) se evidenció la reducción de las medias del grupo de colutorio de clorhexidina (57,8 de IPI a 29,7 de IPF). En el grupo del colutorio de Aloe vera también presentó una reducción en la media de los porcentajes (64,3 de IPI a 42,1 de IPF) disminuyendo aproximadamente un tercio desde la medida inicial.

Al comparar los grupos de Aloe vera y Clorhexidina se aplicó la prueba de t de Student (dada la distribución paramétrica según la prueba de ShapiroWilk con un p > 0,07), evidenciando la no existencia de significatividad estadística (p = 0,42), es decir, que la utilización del colutorio de clorhexidina (gold estándar) no difiere de la utilización del colutorio de Aloe vera en relación a la eficacia en relación al Índice e Placa (Tabla I)

Tabla I Análisis Estadístico de diferencia de %IPI-%IPF. 

Evaluación de las diferencias entre Índice Gingival Inicial (IGI) e Índice Gingival Final (IGF):

Cuando se evalúo los grupos de colutorio de Aloe vera y clorhexidina se demostró que existen diferencias de las medias del grupo de colutorio de Clorhexidina (0,26 de IGI a 0,11 de IGF) reduciendo a menos de la mitad de la primera medida. El grupo del colutorio de Aloe vera también presentó una reducción de los valores medidos (medias de 0,95 de IGI a 0,42 de IGF) reduciendo también a menos de la mitad desde la medida inicial a la evaluación final.

Se comparó la diferencia de eficacia del colutorio de Aloe vera comparado con el de clorhexidina (gold estándar) mediante la prueba de t de Student (dada la distribución paramétrica según la prueba de Shapiro Wilk con un p > 0,06) resultando no significativo (p=0,47) lo que implica que no existen diferencias significativos entre ambos colutorios para el índice gingival (Tabla II), homologándose de acuerdo a estos resultados eficacia del colutorio de Aloe vera con el gold estándar.

Tabla II Evaluación de eficacia colutorios Clorhexidina - Aloe vera. 

DISCUSIÓN

Si bien el cepillado es el método más eficaz para el control de la placa (^{Axelsson et al., 1991}), la evidencia señala que la utilización de coayudantes como los colutorios colabora significativamente en la reducción de la placa bacteriana en población juvenil (^{Haraszthy et al., 2014}). Entre los componentes utilizados en colutorios comercializados se encuentra el alcohol, triclosán y la clorhexidina (^{Pereira et al., 2014}) entre otros que pueden generar efectos no deseados en el tratamiento, tales como la alteración del sabor, manchas en los dientes (^{Salgado et al., 2006}) o cálculos supragingivales (Aspalli et al.) afectando funcional y estéticamente a los pacientes.

La articulación y desarrollo de investigaciones sobre fitofármacos recogen la necesidad de encontrar nuevos productos para aplicarlos en contextos odontológicos (^{Schäfer & Werner, 2007}), ya sea para la reducción de la gingivitis (^{Gaete & Oliva, 2012}) o para control de la inflamación, la formación de tejido nuevo (^{Bhat et al., 2011}), la generación de colágeno (^{Jettanacheawchankit et al., 2009}) y reducción de la halitosis (^{An et al., 2011}; ^{Awadalla et al., 2011}). El vehículo de aplicacíon de fitofármacos es variado (^{Mohire & Yadav, 2010}; ^{Pradeep et al., 2012}), pero sus propiedades a nivel periodontal, de acuerdo a lo expuesto en las investigaciones sobre el tema, se mantienen (Bhat et al.).

Al evaluar la utilización del colutorio de Aloe Vera bajo parámetros clínicos tales como el índice de placa, se generó una disminución sostenida del índice a medida que se mantuvo su utilización controlada, coincidiendo con el efecto observado en otros colutorios en base a hierbas, como el de Aloe vera (Gaete & Oliva), que utilizándolo dos veces al día durante 4 semanas demostró una reducción de la acumulación de placa y la inflamación gingival (^{Pourabbas et al., 2005}). Al ser comparado con la clohexidina, el colutorio de Aloe vera disminuye su eficacia para dicho índice en relación al tiempo en el cual se produce el efecto deseado, pero evita las complicaciones resultantes del efecto adverso (^{Mlachkova & Popova, 2014}) y a mediano plazo los resultados clínicos se equiparan.

La evaluación clínica del índice gingival utilizando el colutorio de Aloe vera evidenció una reducción de dicho índice en los sujetos evaluados, coincidiendo con la actividad clínica de colutorios de Aloe vera para esta medida (Gaete & Oliva) y asemejándose a resultados obtenidos en ensayos clínicos fase III realizados con aceites esenciales de hierbas para el control y disminución de índice gingival en pacientes con esta condición (^{Cortelli et al., 2014}). La ventaja de la utilización de colutorios en base a hierbas evidenciada en la reducción de la inflamación y las molestias asociadas (^{Sharma et al., 2014}) se observaron de igual forma en el control clínico en pacientes que utilizaron el enjuague de Aloe vera dentro de la investigación. La comparación del colutorio de Aloe vera con el colutorio de clorhexidina para dicho índice redunda en que el último demuestra la velocidad en la disminución del índice, sin embargo, prevalecen efectos adversos ausentes en el colutorio en base de Aloe vera (Türkoglu et al., 2014) y dentro del contexto clínicometodológico no presentan una diferencia significativas entre ambos a mediano plazo.

La investigación se consideró como una aproximación pre-experimental clínica inicial, por lo tanto para la aplicación de este producto en poblaciones mayores se requiere de ensayos clínicos fase II y III que aumenten y diversifiquen la muestra.