INTRODUCCIÓN

Se ha reportado que funciones básicas como la masticación, deglución, respiración y producción del habla, están incorporadas dentro de un sistema orofacial quien se mantiene en funcionamiento gracias a un correcto desarrollo y mantenimiento de las estructuras involucradas (^{Engelke et al., 2010}; ^{Knösel et al., 2011}).

La deglución es una de las funciones más complejas y necesarias para el desarrollo de la vida humana y requiere de la actividad de múltiples regiones cerebrales y de un riguroso control neuromuscular de estructuras como: cavidad oral, faringe y esófago (^{Jestrovic et al., 2016}). El estudio de la deglución ha ido cobrando cada vez mayor relevancia, esto porque las estructuras que participan en este proceso requieren de un desarrollo y coordinación adecuados para transportar el bolo alimenticio desde la cavidad oral hasta el estómago sin permitir la entrada de ninguna sustancia a la vía aérea (^{Dodds et al., 1989}). En condiciones normales, la cavidad oral es un sistema que forma un perfecto equilibrio entre los dientes, la lengua y los tejidos blandos periorales. El equilibrio de los tejidos blandos forma una matriz capsular cerrada, que genera diferencias de presión con el ambiente atmosférico (^{Fuentes et al., 2015}).

La deglución se ha dividido en cuatro fases, la primera es la fase preparatoria oral, que consiste en la formación del bolo alimenticio, mediante la trituración de los alimentos y la mezcla de estos con la saliva. La segunda etapa es la fase oral, aquí el bolo alimenticio mediante una combinación de movimientos linguales es transportado desde el dorso de la lengua hasta la entrada de la faringe. Ya en la tercera etapa que corresponde a la fase faríngea comienza con el pasaje del bolo alimenticio desde la base de la lengua, a través del istmo de las fauces, hasta la pared faríngea posterior. El contacto del bolo contra la mucosa del paladar blando, faringe y epiglotis, actúa como estímulo de una serie de mecanismos reflejos cuya principal función es asegurar que el bolo llegue al esófago sin ingresar ni a la tráquea ni a la nasofaringe. La última es la fase esofágica que comienza inmediatamente después del pasaje del bolo alimenticio por el esfínter esofágico, y se caracteriza por las contracciones musculares que permiten el transporte del alimento a lo largo del esófago, que finalmente llevarán el bolo hasta el estómago (^{Chi-Fishman et al., 1998}; Doods et al.).

Para evaluar la deglución existen diferentes técnicas, una de ellas es a través de un análisis subjetivo, donde se observan movimientos compensatorios de cabeza y cuello, y la contracción excesiva de músculos como el mentoniano. Debido a la dificultad de establecer parámetros objetivos, es que surgen métodos tales como videofluoroscopía, endoscopía, ultrasonido, articulografía electromagnética, electromiografía, tomografía computarizada, manometría y electropalatografía (^{Steele & Van Lieshout, 2004}, 2008, 2009) que permiten constatar cómo actúa la musculatura oral y la lengua durante la deglución. Entre estas técnicas se considera como gold estándar a la videofluroscopía. Sin embargo, su uso está siendo debatido, por la aparición de nuevas herramientas diagnósticas.

Pese a que en los últimos años ha incrementado el interés por analizar el proceso de deglución, existe poco consenso en la literatura sobre la determinación de los patrones que producen las estructuras involucradas, siendo el objetivo de esta revisión reportar las diferentes técnicas de evaluación de la deglución e identificar los patrones que establece cada una de ellas.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión con búsqueda sistematizada en las siguientes bases de datos: Pubmed/ Medline, Web of Sciences, Science Direct, Scopus, Embase y SciELO.

Se utilizó una estrategia de búsqueda con las palabras clave “Deglutition” “Swallowing” “Movement Tracking” “evaluation” y “patterns” en inglés y español. Se incluyeron estudios sin límite en la fecha de publicación, realizados en humanos, en idioma inglés, español y portugués.

Se excluyeron del estudio cartas al editor, reportes de caso y estudios experimentales realizados en animales.

RESULTADOS

Tanto la búsqueda como la selección de los artículos analizados en este estudio está descrito en la Figura 1. Se encontraron 89 artículos directamente desde las bases de datos, además se realizó una búsqueda manual en la que se incluyeron 8 artículos. Se realizó una lectura inicial por título y resumen, donde se excluyeron 72 artículos de los cuales 61 eran duplicados, 8 artículos no presentaban relación con el tema de estudio y 3 eran reportes de caso. Finalmente se analizaron 25 artículos.

Fig. 1 Diagrama de flujo de la revisión sistematizada. 

Evaluación de Patrones de Deglución. Distintos autores han analizado el comportamiento de la lengua y el paladar para establecer un patrón de deglución genérico, sin embargo, se ha demostrado que cada individuo tiene un patrón de deglución propio (^{MacAvoy et al., 2016}).

En el año 1989 Doods et al. determinó dos patrones de deglución mediante la videofluoroscopia (VF), el patrón “tipper” se presenta cuando todo el bolo se encuentra sobre la lengua, necesitando sólo elevarse para propulsar el alimento hasta la faringe. En comparación al patrón “dipper” el bolo se encuentra en su mayoría debajo de la lengua al inicio de la deglución, por lo que se debe generar un movimiento lingual en forma de cuchara para que el alimento adopte a una posición supralingual, luego el desplazamiento del bolo hasta la faringe se realiza de la misma manera que en el patrón tipper. (Doods et al.,). Estos resultados fueron justificados por ^{Bourdiol et al. (2014}) quienes reportaron tres patrones de deglución utilizando articulografía electromagnética 2D , los primeros dos hicieron referencia al estudio descrito por Doods, sin embargo, se identificó un patrón adicional, en donde la mandíbula se encuentra en una posición inicial ligeramente elevada, luego tanto la mandíbula como el dorso lingual realizan un movimiento descendente en conjunto para que finalmente la lengua se eleve en su posición, realizando el impulso para desplazar el alimento hasta la faringe.

La electropalatografía también ha sido utilizada para determinar los patrones de movimiento entre el dorso de la lengua y el paladar duro, pero esta técnica no permite identificar que porción de la lengua entra en contacto con el paladar, además no permite plasmar el movimiento de la lengua antes o después del contacto con el paladar (^{Chi-Fishman & Stone, 1996}; Steel & Van Lieshout, 2009).

A través de electromiografía (EMG) con electrodos de aguja concéntricos, ^{Gokyigit et al. (2009}) analizaron los músculos tiroaritenoideos (TA) y cricofaríngeos (CF), e investigaron el intervalo de tiempo entre el cierre glótico y la apertura el esfínter esofágico superior durante la deglución, basándose en el inicio de la actividad EMG y la relajación de los músculos descritos. En cuanto a la asociación entre TA-EMG y CF-EMG, se definieron tres patrones, el patrón A está definido cuando existe un retraso en la actividad electromiográfica del músculo TA, el patron B es cuando existe una superposición entre la TAEMG y la CF-EMG, por último, en el patrón C existe una aparición más temprana de la TA-EMG en relación al CF-EMG (Gokygit et al., 2009).

DISCUSIÓN

La presente revisión describió las técnicas utilizadas para evaluar la deglución, los patrones que establece cada metodología y aspectos de la deglución como la evaluación de las diferentes estructuras que participan en el proceso. De acuerdo a lo reportado en la literatura, durante años se ha intentado explicar el comportamiento de las estructuras involucradas durante el proceso de deglución. Para ello, algunos autores han establecido patrones para comprender el movimiento de la lengua, o para evaluar la apertura y cierre de la epiglotis en conjunto con la contracción de grupos musculares. Tanto la videofluoroscopía, endoscopía, articulografía electromagnética y electromiografía han sido las técnicas más utilizadas para identificar patrones en deglución.

Entre ellas la videofluoroscopia ha sido una de las técnicas más utilizadas, pero tiene ciertas limitaciones, ya que es un examen complejo de ejecutar, requiere de un tiempo prolongado y el paciente se expone a radiación. Por esto se fomentó el desarrollo de nuevas metodologías para la evaluación de este proceso (^{Arteaga et al., 2006}).

Existen estudios comparativos entre las distintas técnicas. ^{Fattori et al. (2016}) evaluó la videofluoroscopía, la endoscopía de fibra óptica y gammagrafía (técnica similar a la tomografía computarizada, pero menos conocida que emplea isótopos radioactivos para estudiar el funcionalismo de distintos órganos), se encontró que tanto la endoscopía como la gammagrafía poseen una adecuada sensibilidad diagnóstica y por lo tanto ambos exámenes pueden realizarse para el diagnóstico de patologías de la deglución. (Fattorri et al., 2016) Resultados similares se observaron en el estudio realizado por ^{da Silva et al. (2010}). Los autores concuerdan que es necesario desarrollar una mayor cantidad de estudios comparativos que permitan resolver las dudas sobre la validez y la eficacia de las técnicas descritas (Fattori et al.; da Silva et al.; Reynolds et al.; Logemann et al.).

Por otra parte, Steel et al. demostró que el Articulografía Electromagnética Mediosagital (EMMA) permite analizar el comportamiento de las estructuras orales durante la deglución. Esta técnica presenta ventajas principalmente en la cantidad de datos que logra procesar tanto en la cuantificación como en la precisión de movimientos linguales. En estudios posteriores del año 2007 y 2009 se analizaron los cambios relacionados con la edad en los movimientos de la lengua durante la deglución. Los datos obtenidos afirman existen patrones estereotipados específicos para el movimiento de la lengua, y que estos no varían con el envejecimiento ni con el género (Steel et al. 2004, 2007, 2009). Bourdiol et al. identificó tres patrones que guardan directa relación a la posición de la lengua durante la deglución.

Respecto a las técnicas electromiográficas se han descrito diferentes metodologías de evaluación que, a diferencia de los otros estudios reportados anteriormente, examinan otras estructuras musculares. ^{Zhu et al. (2017}) analizaron el proceso de deglución en adultos sanos a través de electromiografía de superficie de alta densidad utilizando 96 electrodos ubicados en la región frontal del cuello, se realizaron diferentes pruebas de deglución tanto de líquidos como semisólidos. Por otro lado, ^{Vaiman et al. (2004}a,b) mediante la electromiografía de superficie analizó grupos musculares definidos utilizando 8 electrodos, las pruebas de deglución se realizaron con saliva y agua en diferentes volúmenes. Ambos autores concluyen que los métodos propuestos evalúan fisiológicamente las características dinámicas de la deglución (Vaiman et al., 2004a, b; Zhu et al.) No obstante, ambos estudios utilizaron metodologías distintas para llevar a cabo el mismo análisis, por lo que sería apropiado generar estudios que comparen la técnica gold estándar con la EMG, para cuantificar validez, sensibilidad y eficacia de las metodologías propuesta.

De acuerdo a lo planteado en los resultados, generalmente las técnicas de evaluación de la deglución analizan sólo una parte del proceso, es decir que permiten observar solo ciertas fases de la deglución. Tal es el caso del ultrasonido, la articulografía electromagnética y la medición de presiones intraorales que evalúan tanto la fase preparatoria y oral. (Steel et al.; Ardakani; Fuentes et al.) Por otro lado, la fase oral y faríngea se estudian a través de técnicas como la electropalatografía, electromiografía y tomografía computarizada multicorte (Padrós Serrat; Fujii et al.), la manometría evalúa parte de la fase faríngea y la fase esofágica (Park et al.). Sin embargo, se han descrito técnicas que solo observan una fase de la deglución, como es el caso de la endoscopía que analiza sólo la fase faríngea (Logemann et al.; Langmore), por último, la videofluoroscopía que permite evaluar todas las fases de la deglución (Nazar et al.). Por lo tanto, se estima que utilizar una sola técnica de evaluación, otorga al clínico una mirada parcial sobre el proceso deglutorio, siendo necesario utilizar varias técnicas simultáneamente para comprender a cabalidad el comportamiento de las estructuras. De los artículos analizados ninguno de ellos utilizó técnicas simultáneas para evaluar la deglución, pero si, se constataron estudios comparativos que fueron mencionados con anterioridad.

CONCLUSIONES

Existen diversas técnicas y metodologías para el estudio de la deglución, cada una de ellas presenta ventajas y desventajas que el clínico debe identificar para ofrecer el diagnóstico y tratamiento más adecuado para el paciente. La mayoría de las técnicas analizadas propone distintos patrones de comportamiento de las estructuras de la mecánica deglutoria, además no todas las técnicas evalúan la misma fase de la deglución. Para obtener el diagnóstico más certero se precisa de un examen minucioso que implemente anamnesis y técnicas simultáneas, que permitan reconocer los trastornos de la deglución y proponer tratamientos acordes a las necesidades de los pacientes.