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International journal of odontostomatology

versão On-line ISSN 0718-381X

Int. J. Odontostomat. vol.14 no.2 Temuco jun. 2020

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-381X2020000200242 

Articles

Aumento Óseo Horizontal Utilizando Técnica “Tent Pole” en Mandíbula Posterior

Horizontal Augmentation Using “Tent Pole” Technique in Posterior Mandible

Daniel Farias1 

Rodrigo Vilches2 

Nicole Rodríguez2 

Francisco Silva2 

Sergio Olate3  4 

1 Profesor Asistente, Programa de Especialización en Implantología Buco Maxilo Facial, Universidad de Los Andes, Santiago, Chile.

2 Especialista en Implantología, Universidad de Los Andes, Santiago, Chile. Práctica Privada.

3 División de Cirugía Oral, Facial y Maxilofacial, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.

4 Centro de Excelencia en Estudios Morfológicos y Quirúrgicos (CEMyQ), Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.

RESUMEN:

Los aumentos óseos previo a la instalación de implantes son cada vez mas utilizados y el diseño de nuevas estrategias para disminuir la morbilidad deben ser considerados. El objetivo de esta investigación fue definir el aumento óseo generado con la técnica “tent pole” en sector de mandíbula posterior. Se diseño un estudio longitudinal, prospectivo para estudiar la técnica. Se incluyeron sujetos con ancho óseo no mayor a 4 mm en el sector posterior y con altura no menor a 9 mm desde el margen superior del conducto alveolar inferior. Se realizaron cirugías bajo anestesia local realizando un acceso quirúrgico; se instalaron de 2 a 4 tornillos de osteosíntesis manteniendo 4 mm del tornillo extraóseo para luego reconstruir con biomaterial alógeno y L-PRF en conjunto con una membrana biológica absorbible; después de 4 meses se realizaron las re entradas estableciendo con tomografía computadorizada de haz cónico las ganancias óseas generadas. Fueron operados 14 sujetos con 27 sitios quirúrgicos; en todos los casos se pudo realizar la instalación de implantes a los 4 meses. En la evaluación inicial, el ancho óseo observado estaba entre 1,2 y 4,0 mm (promedio de 2,95 ± 0,75 mm); después de 4 meses de realizado el aumento horizontal el ancho observado fue de 3,79 y 10,05 mm (promedio de 7,15 mm ± 1,87 mm), confirmando una ganancia ósea promedio de 4,2 ± 1,26 mm. La diferencia obtenida fue significativa (p< 0,05). Se puede concluir que la técnica “tent pole” aplicada en esta investigación es predecible en el aumento óseo y aplicable para la rehabilitación sobre implante.

PALABRAS CLAVE: aumento óseo; injerto óseo; tent pole; implante dental

ABSTRACT:

Bone augmentation prior to implant placement, is among strategies that should be considered to reduce morbidity rates in these procedures. The objective of this research was to define bone augmentation generator using the "tent pole " technique in the posterior jaw. A longitudinal, prospective study was designed, and subjects were included with ridge width no greater than 4 mm, height no less than 9 mm from the upper margin of the inferior alveolar canal. Surgeries were performed under local anesthesia for surgical approach; 2 to 4 osteosynthesis screws over ridge with 4 mm of the extra osseous screws were installed and were then regenerated, using allogeneic biomaterial and L-PRF together with an absorbable biological membrane. Re-entry was performed after four months and cone beam computed tomography analysis was used to confirm bone gain. Fourteen subjects were operated with 27 surgical sites; in all the cases, implant installation was possible at 4 months. In the initial evaluation, bone width observed was between 1.2 and 4.0 mm (average of 2.95 ± 0.75 mm); after 4 months of the horizontal increase, width was recorded at 3.79 and 10.05 mm (average of 7.15 mm ± 1.87 mm), confirming an average bone increase of 4.2 ± 1.26 mm. The difference obtained was significant (p <0.05). It can be concluded that the “tent pole” technique applied in this analysis is predictable in bone augmentation and applicable for implant rehabilitation.

KEY WORDS: bone augmentation; bone graft; tent pole; dental implant

INTRODUCCIÓN

El aumento óseo horizontal en maxilares, total o parcialmente edéntulos, se ha tratado con diferentes técnicas; a pesar de que las opciones con aumento con injertos autógenos en bloque son los mas estudiados, no se ha demostrado diferencia clínicamente significativas con otras técnicas (Hameed et al., 2019); de la misma forma, se ha indicado que los resultados obtenidos con regeneración ósea guiada no son totalmente concluyente debido a la limitada investigación publicada en el área (Hameed et al.).

Sin embargo, el uso de biomateriales esta altamente consolidado en diferentes condiciones anatómicas, considerando algunas variables necesarias para obtener una reconstrucción adecuada. Duque Netto et al. (2013), indicaron la importancia de los diferentes vehículos de instalación, Klüppel et al. (2013), indicaron que el tamaño de las particular del biomaterial seria importante en la regeneración ósea y recientemente otras investigaciones han mostrado el rol del plasma rico en fibrina (Zumarán et al., 2018) o de otros materiales como los polímeros (Parra et al., 2019) aplicados en diferentes modalidades de instalación.

De esta forma, técnicas no autógenas en aumentos horizontales, se han utilizado con altas tasas de éxito. Deeb et al. (2017), realizaron una comparación entre técnicas de “tent screw pole”, técnica de tunelización y técnica de regeneración ósea guiada utilizando membrana de PTFE (politetrafluoroetileno) reforzada con titanio, observando que la estabilidad de implante fue significativamente mayor en los casos con la técnica de “tent screw pole” realizada con biomateriales. En término de complicaciones, Deeb et al. también indicaron que la exposición de membrana fue significativamente mayor en los casos de aumento con membrana de PTFE.

Korpi et al. (2012) utilizaron la técnica de “tent pole” en mandíbula severamente atrofiada, utilizando un acceso transcutaneo en conjunto con la instalación inmediata de implantes e injerto óseo autógeno; en 12 meses de seguimiento reportaron un promedio de ganancia ósea de 6,3 mm, el cual se mantuvo estable en el tiempo.

Siendo la técnica “tent pole” utilizada en casos de atrofias severas y moderadas, el objetivo de esta investigación fue identificar el volumen de aumento óseo obtenido en región edéntula posterior de mandíbula utilizando membrana absorbible, sustituto óseo homógeno con tiempo de evaluación controlado en 16 semanas.

MATERIAL Y MÉTODO

Se diseñó un estudio longitudinal, prospectivo, en el Centro de Salud San Bernardo de la Universidad de Los Andes, Santiago, donde se incluyeron sujetos de ambos sexos que se presentaran a consulta por cirugía de instalación de implantes en el sector posterior y que tuvieran una CBCT para el diagnóstico y planificación quirúrgica. Todos los sujetos incluidos firmaron un consentimiento informado y el estudio respetó la Declaración de Helsinki.

Fueron incluidos sujetos ASA I o ASA II, con higiene oral buena y con alta de tratamiento periodontal previo a la cirugía; considerando los factores locales se incluyeron sujetos con perdida dentaria en el sector de premolares y molares de mandíbula manteniendo una altura de al menos 9 mm desde el conducto alveolar inferior y un ancho de hueso remanente menor a 4 mm.

Fueron excluidos sujetos fumadores, con tratamiento por osteoporosis, o usuarios de fármacos que alteraran el metabolismo óseo, sujetos con enfermedad periodontal activa y sujetos con antecedentes de cáncer, quimioterapia o radioterapia de la zona maxilo mandibular.

Técnica quirúrgica. Previo a la cirugía, cada paciente fue tratado con amoxicilina 1g c/12h por 7 días o azitromicina 500 mg c/24h por 6 días, iniciando la terapia 24 h antes de la cirugía. Previo a la cirugía se administró Ketoprofeno 100 mg. EV mientras que la analgesia postoperatoria se mantuvo con AINES de administración oral según cada paciente.

Para cada cirugía se obtuvo de cada paciente ocho tubos de sangre venosa de los cuales 6 fueron tubos sin aditivos recubiertos con sílice (BD Vacutainer®) de 10 ml que fueron procesados en la centrifuga Intra Spin (Intra-Lock Iberia, Toronga, 27, Madrid, España) a 2700 rpm/498 RGF por 12 minutos. De estos tubos, se extrajeron coágulos de fibrina y se instalaron en una caja metálica estéril donde fueron comprimidos para fabricar membranas de PRF. Los otros dos tubos fueron de plástico sin aditivos de 6ml (Vacuette®) los que se centrifugaron a 2700 rpm por 3 minutos para la obtención de fibrinógeno líquido.

Para realizar el “L-PRF block” (Cortellini et al., 2018), las membranas obtenidas fueron segmentadas en múltiples fragmentos menores de 1 a 2 mm y mezcladas con un material de sustituto óseo (Puros cortical ®, n. Cat. 68272, Zimmer Dental Inc., Carlsbad, CA 92009, USA) en proporción de 2 membranas por cada 0.5g de biomaterial (50:50 en volumen); a esta mezcla fue incorporado el fibrinógeno líquido después de que el lugar de instalación fuera preparado, ya que con la presencia del fibrinógeno, el tiempo clínico de manipulación y adaptación es próximo a los 60 segundos.

La cirugía fue realizada bajo anestesia local en todos los casos con infiltración al nervio alveolar inferior y al nervio bucal. El colgajo diseñado fue de espesor total lateral, con una incisión supracrestal y descarga en el diente mesial al vano desdentado (Figs. 1 y 2); junto a la manipulación del colgajo fueron realizadas incisiones profundas en el periostio a fin de conseguir mayor extensión del tejido blando para realizar un cierre pasivo sobre el material injertado.

A continuación se realizó un fresado superficial del hueso cortical y posteriormente perforaciones monocorticales en la región; conjuntamente, se realizaron las instalaciones de 2 a 4 tornillos de osteosíntesis, manteniendo 4 mm del tornillo a nivel extraóseo, representando el aumento óseo deseado para la zona en cuestión. Los tornillos fueron instalados con angulación de 45º en relación al plano oclusal. A continuación, se relleno el defecto con “L-PRF Block” obtenido previamente, ocupando la totalidad del espacio de 4 mm bajo los tornillos en contacto íntimo con la cortical ósea. Luego, el sitio quirúrgico fue cubierto con una membrana reabsorbible de colágeno (Biomend Extend®, n. Cat. 0141, Zimmer Dental Inc., Carlsbad, CA 92009, EE. UU). previamente recortada según el tamaño de la zona a cubrir sin contacto con diente, para luego recubrirla con membranas de L-PRF evitando la exposición de la membrana. La sutura fue realizada con vycril plus 4-0 antibacterial (Ethicon, Johnson & Johnson USA).

16 semanas después de realizada la técnica reconstructiva fue realizada el acceso para la instalación de implantes dentales; este fue realizado a través de una incisión lineal supracrestal; se retiraron los tornillos de osteosíntesis utilizados en el aumento horizontal y luego se realizó la secuencia de fresado para la instalación de implantes dentales (Zimmer Tapered Screw-Vent; Zimmer, TSV- MTX, U.S.A.), utilizando un diámetro de 3,75 mm y altura de 8 a 10 mm según el sitio quirúrgico.

El estudio con tomografía computadorizada de haz cónico fue realizado con el uso de guía radiográfica intraoral mantenida con referencia a los dientes permanentes del sector anterior. Con este sistema se seleccionaron los puntos de comparación en la imagen obtenida previo a la técnica reconstructiva y previo a la instalación del implante; con ese sistema se realizó la comparación de ganancia ósea obtenida en la cirugía.

Los datos obtenidos se analizaron con la prueba Shapiro Wilk para determinar la distribución de datos considerando el valor de p<0,05. La prueba t de student se utilizó para comparar los anchos de reborde alveolar, estabilidad de los implantes considerando un valor de p < 0,05 para considerar las diferencias como significativas.

Fig. 1 Secuencia clínica para la técnica “tent pole”. A: sitio quirúrgico con perforaciones monocorticales; B: instalación de tornillos con 4 mm extraóseos; C: instalación del biomaterial en conjunto con L-PRF llegando a la superficie de los tornillos; D: Instalación de membrana absorbible adaptada al sitio; E: Instalación de membranas de L-PRF sobre la membrana absorbible; F: Sutura del colgajo con sutura absorbible. 

Fig. 2 Secuencia quirúrgica para un sitio tratado con técnica tent pole: A: Sitia quirúrgico con atrofia horizontal en el sector superior; B: Perforaciones moncorticales en conjunto con los tornillos instalados manteniendo 4 mm extraóseos; C: Instalación del biomateral hasta el nivel de los tornillos de osteosíntesis; D: después de la membrana absorbible se instaló una membrana de L-PRF que cubre la totalidad de la zona; E: sutura del colgajo con hilo absorbible. 

RESULTADOS

14 pacientes con 27 sitios quirúrgicos fueron incluidos (Fig. 3). Diez sujetos fueron del sexo femenino y 4 del sexo masculino con una edad de entre 45 y 73 años con un promedio de 56,8 ± 7,8 años. Los sitios quirúrgicos incluidos presentaron extensión hasta el nivel de canino (n=1), a nivel de primer premolar (n=1), a nivel de segundo premolar (n=10), a nivel de primer molar (n=11) y a nivel de segundo molar (n=4).

En la evaluación inicial, el ancho óseo observado estaba entre 1,2 y 4,0 mm (promedio de 2,95 ± 0,75 mm); después de 4 meses de realizado el aumento horizontal el ancho observado fue de 3,79 y 10,05 mm (promedio de 7,15 mm ± 1,87 mm), confirmando una ganancia ósea promedio de 4,2 ± 1,26 mm. La diferencia obtenida fue significativa (p< 0,05). En términos de volumen, la ganancia ósea fue de entre 1,12 mm2 y 167,75 mm2, con un promedio de 46,9 mm2 ± 32,79 mm2.

En término de complicaciones, no existieron complicaciones intraoperatorias asociadas a la técnica quirúrgica; no se registro dehiscencia de sutura o exposición de membranas utilizadas. En 4 sitios injertados se presentó exposición de la cabeza del tornillo después del 2º mes, el cual fue mantenido con medidas locales hasta el 4º mes; estos sitios coincidieron con la presencia de un biotipo periodontal fino. Parestesia fue observa da en solo un paciente siendo vinculada a la manipulación del colgajo, lo que fue mejorando después de 2 semanas de realizada la cirugía.

Fig. 3 Imágenes tomográficas que indican la fase previa a la regeneración y la condición después de 4 meses de realizada la reconstrucción en 4 diferentes sitios de diferentes pacientes. Observe que en todos ellos existe aumento horizontal. 

DISCUSIÓN

El aumento óseo lateral ha sido estudiado por mas de 30 años, implementando diferentes técnicas y opciones terapéuticas; el aumento lateral puede ser realizado en conjunto con la instalación de implantes o bien de forma diferida; cuando esta última opción se presenta existen reportes de mas de 8 técnicas quirúrgicas viables de ser utilizadas. En casos de atrofia que permite la instalación de implantes, frecuentemente se utilizan injertos y sustitutos óseos para mejorar el escenario funcional y estético (Kuchler & von Arx, 2014; Thoma et al., 2019).

De estas técnicas, el aumento con hueso autógeno en bloque de sitio donante intraoral es de los mas estudiados, demostrando altar tasas de éxito (Buser et al., 1996; Aghaloo & Moy, 2007); sin embargo, la obtención del hueso, el segundo sitio quirúrgico, el aumento de morbilidad y el aumento del tiempo quirúrgico son desventajas que se evitan cuando se implementan técnicas sin uso de hueso autógeno (Nóia et al., 2011; Velásquez et al., 2016, 2017).

La oseointegración es altamente predecible; estudios han demostrado que diferentes formas y superficies son capaces de llegar a una oseointegración funcional de forma estable (Olate et al., 2010, 2011; de Moraes et al., 2015), donde los aumentos óseos en base a diferentes biomateriales se han transformado en una realidad con alta predictibilidad. SanzSánchez et al. (2018) mediante una revisión sistemática también concluyeron que la estabilidad del tejido perimplantar es predecible sin importar el tipo de técnica de reconstrucción previa utilizada.

El aumento horizontal aumenta su indicación con el uso de las tomografías volumétricas que indican la real morfología ósea del sitio quirúrgico (Fokas et al., 2018); la planificación protésicamente guiada implica la instalación de implantes en condiciones ideales o casi ideales, donde las técnicas para conseguir este aumento exigen la valoración protésica.

En base a este concepto, Chiapasco & Casentini (2018) presentaron una clasificación para el manejo de las deficiencias horizontales donde la clase 1 no presenta deficiencias significativas, pero donde un injerto de tejido conectivo puede mejorar el pronostico; el defecto clase 2 presenta reducción de hasta 1 mm del hueso bucal que soportaría el implante de forma que es indicado la instalación en conjunto con un sustituto óseo, con o sin membrana semipermeable o con técnicas de osteotomía sagital para expansión de volumen; el defecto clase 3 implica una significativa reducción horizontal donde se pueden utilizar técnicas de regeneración ósea guiada con membranas, aumentos con bloques óseos autógenos o no autógenos con periodo de reparación de entre 4 y 9 meses e instalación de implantes diferida; el defecto clase 4 combina un defecto horizontal y vertical, lo que le entrega mayor complejidad a la resolución. Nuestra investigación incluyo sujetos con defectos de tipo 3.

La técnicas mas confirmada en el ambiente científico es el uso de injertos en bloque de tipo autógeno (Schwartz-Arad et al., 2005; Aghaloo & Moy) y corresponde a una técnica altamente predecible, sin embargo nuevas técnicas han demostrado éxito. de Groot et al. (2018) realizaron una revisión sistemática estudiando el comportamiento de implantes secundarios al aumento óseo en mandíbula edéntula determinando que la técnica de “tent-pole” fue significativamente superior en la mantención del aumento óseo en seguimientos de largo plazo.

Nuestros resultados demostraron después de 4 meses una ganancia ósea de 4,2 ± 1,26 mm y un volumen de 46,9 mm2 ± 32,79 mm2, lo cual permite la instalación de implantes de forma adecuada; el ancho óseo previo a la instalación de implantes fue en promedio de casi 3 mm, lo cual permite contar con tejido óseo con irrigación sanguínea adecuada vital en cualquier técnica reconstructiva.

Geurs et al. (2008) realizaron una secuencia de pacientes para aumento horizontal con membranas de reabsorción lenta, aloinjerto y un vehículo termoplástico; reportaron ganancia ósea de 2,4 a 5,2 mm, cercano a nuestros resultados; interesantemente, Geurs et al presentaron resultados histológicos donde observaron que en el sitio reconstruido el 57 % era hueso (con permanencia de 35 % del material instalado) y el 43 % era tejido no óseo. Otro estudio semejante fue realizado por Toscano et al. (2010), quienes utilizaron un aloinjerto y un vehículo termoplástico degradable cubierto por membrana reabsorbible en el aumento horizontal de 73 pacientes tratados obteniendo una ganancia ósea promedio de 3,5 mm (rangos de 3 a 6 mm); el tiempo de espera para esta evaluación fue de 6 meses. Utilizando regeneración ósea guiada, Feuille et al. (2003) también mostraron un promedio de ganancia ósea cercana a los 3,2 mm (rangos de 2,2 a 4,2mm), valores próximos a nuestros resultados.

Al emplear el injerto con bloque autógeno, Buser et al., presentaron ganancias óseas de 3,5 mm (rangos de 1 a 7,5 mm), mientras que Schwartz-Arad et al. presentaron un promedio de aumento óseo de 3,8 mm con un éxito cercano al 88 % utilizando la misma técnica reconstructiva. Con hueso autógeno, las ganancias óseas son cercanas a los 3,5 mm debido a que el sitio donante intraoral no puede entregar espesores mayores de 4mm (para evitar alteraciones neurológicas o morfológicas), determinando que el máximo de ganancia sea relativo al tamaño del injerto instalado (Velásquez et al., 2017; Parra et al., 2018). Considerando estos patrones, la obtención de 4 mm de ganancia ósea con la técnica descrita en esta investigación parece adecuada y eficiente para la instalación y mantención de implantes.

Otro aspecto importante, es que la baja tasa de complicaciones caracterizaron esta investigación, donde solo 4 pacientes presentaron exteriorización de la cabeza del tornillo los cuales fueron manejados con técnicas locales no quirúrgicas.

En base a esta serie de casos, es posible concluir que la técnica “tent pole” en mandíbula edéntula posterior es una técnica predecible para alcanzar aumentos significativos con baja morbilidad. Mayor numero de muestra y ensayos clínicos son necesarios para realizar inferencias con mayor contundencia.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Recebido: 09 de Novembro de 2019; Aceito: 19 de Dezembro de 2019

*Correspondencia a: Email: sergio.olate@ufrontera.cl

Dirección para correspondencia: Prof. Dr. Sergio Olate Centro de Excelencia en Estudios Morfológicos y Quirúrgicos (CEMyQ) Universidad de La Frontera, Temuco - CHILE.

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