Actuales métodos de diagnóstico de COVID-19

El diagnóstico de COVID- 19 puede efectuarse mediante una combinación de información epidemiológica, síntomas clínicos, hallazgos radiológicos y pruebas de laboratorio (^{Meng et al., 2020}). Se define paciente sospechoso a aquel que presenta signos y síntomas característicos; con antecedentes de viajes a países con riesgo de transmisión local persistente como países asiáticos y países con grandes brotes de la enfermedad como Estados Unidos, España, Brasil e Italia, aunque hoy en día la infección ya se transmitió a más de 150 países en todo el mundo (Meng et al.). También es sospechoso aquel que haya tenido contacto con pacientes con antecedentes de viajes similares o aquellos con infección confirmada por COVID-19 (Singhal et al.). Sin embargo, un caso solo puede ser confirmado con una prueba molecular positiva.

Dentro de las manifestaciones clínicas de esta enfermedad, se ha reportado fiebre, tos seca y disnea como las más prevalentes, seguido de mialgia, esputo, dolor de garganta, dolor de cabeza y diarrea (Rodriguez-Morales et al.). Pudiendo evolucionar como una infección sistémica severa desencadenando cuadros de insuficiencia renal aguda y síndrome de dificultad de respiratoria aguda en personas con múltiples comorbilidades de base (Singhal et al.). A pesar de esta tendencia, se han informado casos asintomáticos, casos sin presencia de fiebre e incluso se han reportado transmisiones antes de la aparición de signos y síntoma, de hecho, estudios han demostrado que el 41,6 % de los casos con COVID19 son asintomáticos (^{Nishiura et al., 2020}), por lo que no es posible realizar un diagnóstico únicamente en base a un análisis clínico (Meng et al.; SabinoSilva et al.).

Todo paciente sospechoso requiere de solicitud de exámenes de laboratorio completos. La infección por COVID-19 puede producir aumento en los niveles proteína C reactiva, aumento en los niveles de velocidad de sedimentación globular, lactato deshidrogenasa, creatinina y un tiempo prolongado de protrombina (Rodríguez-Morales et al.). Desde el inicio de la pandemia y gracias a la publicación del genoma viral, según la última directriz de diagnóstico y tratamiento de la neumonitis causada por SARSCoV-2 publicada por el gobierno de China, se ha utilizado la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) para la detección del material genético del virus y como parte de su diagnóstico específico de COVID-19 (^{Corman et al., 2020}). Este material genético es detectado mediante el estudio de muestras del tracto respiratorio recolectadas por hisopos nasofaríngeos u orofaríngeos, esputos, aspirados endotraqueales y lavados broncopulmonares (Sabino-Silva et al.; ^{Cheng et al., 2020}), consideradas como muestras del tracto respiratorio inferior; desafortunadamente estudios han demostrado que el solo 28 % de los pacientes con COVID-19 podrían producir un esputo que sirva para diagnóstico de la enfermedad (Sabino-Silva et al.; Toa et al. 2020). Por otra parte, también se ha detectado muestras virales en la sangre y en las heces fecales en cuadros más graves de la enfermedad (Meng et al.). A pesar de que RTPCR es una prueba diagnóstica efectiva, no siempre logra un diagnóstico certero, dado que múltiples factores pueden afectar el resultado de esta prueba como: un muestreo clínico incorrecto, la fuente de muestras (tracto respiratorio superior o inferior), el tiempo de la muestra (período diferente del desarrollo de la enfermedad), el rendimiento de los kits de detección, baja carga viral del paciente (^{Ai et al., 2020}; ^{Fang et al., 2020}b). Es por esto que un solo resultado negativo de la prueba de RT-PCR de pacientes sospechosos no excluye la infección por COVID-19, de hecho, se ha informado en estudios que la tasa positiva total de RT-PCR para muestras de hisopos de garganta era de aproximadamente 30% a 60 % (Ai et al.); la baja sensibilidad de RT-PCR implica que muchos pacientes con COVID-19 pueden no ser identificados, pudiendo seguir siendo fuentes de contagio v y no recibir el tratamiento adecuado a tiempo (Fang et al., 2020b).

El uso de tomografía computarizada (TC) de tórax es una alternativa fácil de realizar y con buenos resultados diagnósticos según los últimos estudios publicados; dado que ha mostrado características radiológicas típicas en pacientes con COVID-19 dentro de las cuales se observan aspecto de vidrio esmerilado, cambios en el intersticio pulmonar con distribución periférica y conformación de opacidades multifocales a nivel del pulmón (Ai et al.). Estos signos se identificaron también en pacientes asintomáticos, incluso se ha utilizado para el diagnóstico de COVID19 en pacientes con características epidemiológicas y clínicas compatibles con la enfermedad cuando las pruebas en base a PCR -RT son negativas (Singhal et al.). Estudios recientes han revelado mayor sensibilidad del TC de tórax en relación al RT- PCR, con un 98 % vs un 71 % respectivamente (^{Fang et al., 2020}a).

Saliva como posible método de diagnóstico de COVID-19

Se han reportado tres vías diferentes por las cuales el COVID-19 puede presentarse en la saliva. En primer lugar, el virus comúnmente se encuentra en el tracto respiratorio inferior y superior ingresando y relacionandose con la cavidad oral a traves del traspaso de secreciones de manera bidireccional. En segundo lugar, el virus circulante en el torrente sanguíneo puede acceder a la boca a través del líquido gingival crevicular, un exudado específico de la cavidad oral que contiene proteínas locales derivadas de la matriz extracelular y proteínas derivadas del suero (Sabino-Silva et al.). Finalmente, la tercera forma en que el COVID-19 puede presentarse en la cavidad oral es mediante la colonización e infección de las glándulas salivales mayores y menores con la posterior liberación de partículas en la saliva a través de los conductos salivales (Liu et al., 2017). Con respecto a esto último, se ha estudiado qué SARS-CoV-2 ingresa a las células al igual que el coronavirus del SARS, es decir, a través del receptor celular ACE2. Se encontró que las células con receptores ACE2 se distribuyen de forma abundante en todo el tracto respiratorio, así como las células epiteliales de los conductos de las glándulas salivales (Liu et al.). Además, se ha estudiado que las células epiteliales de los conductos salivales que presentan el receptor ACE2 son los principales objetivos de la infección por el tipo SARS-CoV, y es probable que SARS-CoV-2 sea la misma situación, aunque hasta ahora no se ha informado ningún reporte en relación a esto. (Peng et al.)

La orofaringe reúne las secreciones provenientes de la nasofaringe, las glándulas salivales y las secreciones respiratorias arrastradas desde el árbol traqueal-bronquial. Las pruebas de saliva podrían mostrar desprendimiento viral tanto de las glándulas salivales como del tracto respiratorio superior e inferior (Liu et al.; Sabino-Silva et al.). En adición a lo anteriormente mencionado, estudios en modelos animales que fueron inmunizados vía nasal demostraron la producción de inmunoglobulina A secretora específica (sIgA) para el virus SARS-CoV en la saliva (SabinoSilva et al.). Estudios anteriores demostraron que la saliva posee una alta tasa de concordancia con más del 90 % con muestras nasofaríngeas en la detección de virus respiratorios, incluidos los coronavirus, de hecho, se ha reportado que, en algunos pacientes, el coronavirus se detectó solo en la saliva, pero no en muestras de aspirados nasofaríngeos (^{To et al., 2017}). ^{Wang et al. (2004}) demostraron una alta carga viral con presencia de ARN del virus SARS-CoV en muestras orofaríngeas y de saliva, en este se usó el ensayo cuantitativo en tiempo real de la RT-PCR para investigar la carga de SARS-CoV en las muestras de saliva, lo que reafirma la hipótesis de usar la saliva como un posible reservorio diagnóstico para la epidemia actual de COVID-19.

Otro estudio pionero realizado en el Hospital Central de Xiangtan analizó los tiempos de conversión de ácido nucleico de SARS-CoV-2 de diferentes muestras obtenidas de pacientes con COVID 19, las cuales fueron sometidas a RT-PCR. La tasa de conversión positiva de ácido nucleico para la saliva fue del 78,1 %, siendo muy superior a otras muestras como las lágrimas y la orina; además el tiempo de conversión promedio aproximado fue entre 13 y 17 días (^{Fang et al., 2020}a). Del mismo modo se realizó una evaluación de muestras de saliva orofaríngeas en donde el ARN del SARS-CoV-2 fue detectado en el 87 % de pacientes, además se demostró que la carga viral fue más alta durante la primera semana del inicio de los síntomas y fue decreciendo gradualmente con las semanas siguientes, aunque hubo un caso donde se detectó ARN viral 25 días después del inicio de los síntomas (^{To et al., 2020}b). Con relación a esto, otro estudio realizado en Hong Kong por la subdivisión de Servicios de Laboratorio de Salud Pública, estudiaron 12 pacientes con infección por COVID-19 confirmada; tomándose muestras salivales de cada paciente las cuales fueron sometidas posteriormente a análisis mediante RT-PCR y a cultivos virales. El RT-PCR demostró que SARS-CoV-2 pudo detectar material genético viral en 11 de los 12 pacientes estudiados, además las muestras de saliva en serie mostraron disminuciones en los niveles de ARN salival de COVID19 después de la hospitalización (To et al., 2020a). Es por esto, que los biomarcadores que usan saliva podrían mejorar la detección de la enfermedad, siendo una plataforma no invasiva para los pacientes (To et al., 2020a; Sabino-Silva et al.).

Ventajas del uso de saliva

Existen varias ventajas en el uso de muestras de saliva para el diagnóstico de COVID-19 (Tabla I). El paciente puede proporcionar fácilmente muestras de saliva sin ningún tipo de procedimiento invasivo, a diferencia de los hisopos nasofaríngeos y orofaríngeos, que, a pesar de ser efectivos, son métodos dolorosos e incómodos para el paciente, los cuales pueden generar complicaciones durante la toma de la muestra como hematomas, erosiones de la mucosa y sangrado; situación problemática para aquellos pacientes con enfermedades hemorrágicas tales como trombocitopenia (^{Khurshid et al., 2020}; Sabino-Silva et al.).

Es fundamental el monitoreo en serie de cargas virales, dado que se ha reportado casos con resolución completa de los síntomas, que dieron positivo por SARS-CoV-2 nuevamente después de 2 días de hallazgos negativos, sugiriendo que SARS-CoV-2 podría excretarse a niveles bajos a pesar de la recuperación clínica (^{To et al., 2020}b). Bajo esta misma línea el uso de hisopos nasofaríngeos y orofaríngeos no serían los más adecuados en caso de necesitar controlar series de cargas virales repetidas en comparación con las muestras de saliva (Khurshid et al.), dado que la recolección de estos tipos de muestras requiere personal de salud y un contacto cercano entre los trabajadores de la salud con los pacientes, lo que plantea un riesgo de transmisión del virus a los trabajadores de la salud, mientras que la recolección de saliva podría efectuarse incluso por el mismo paciente (To et al., 2020a). El uso de saliva podría permitir la recolección de muestras fuera de centros hospitalarios, como en clínicas ambulatorias o en centros de atención primaria, que son lugares donde existe un gran número de individuos que requieren detección y donde la saliva representaría un tipo de muestra práctica no invasiva, disminuyendo así el riesgo de transmisión nosocomial de COVID 19 (To et al., 2020a). Por otro lado, el uso de muestras de saliva permitiría ahorrar el tiempo de espera para la recolección de muestras y, por lo tanto, agilizar la disponibilidad de los resultados (To et al., 2020a). Las muestras de saliva se pueden proporcionar fácilmente solicitando a los pacientes que escupan en un frasco estéril, de hecho, existen muchos dispositivos de recolección de saliva disponibles en el mercado para una recolección segura y estéril sin comprometer la calidad y la cantidad (Khurshid et al.).

Tabla I Resumen comparativo de diagnóstico mediante saliva vs métodos convencionales de diagnóstico de COVID-19.