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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.58 n.5 Santiago oct. 2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262006000500009 

 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 58 - Nº 5, Octubre 2006; págs. 359-364

TRABAJOS CIENTÍFICOS

 

Resultados quirúrgicos de la hernioplastía de Lichtenstein de urgencia*

Surgical outcomes of emergency Lichtenstein hernioplasty

 

Drs. MARCELO A. BELTRÁN1,2, E.U. KARINA S. CRUCES1, TITO F. TAPIA Q.1,2, ALFONSO VIVENCIO1,2

1Servicio de Cirugía. 2Unidad de Emergencias, Hospital de Ovalle. Chile

Correspondencia a:


RESUMEN

Introducción. La hernioplastía libre de tension de Lichtenstein es considerada el gold standard para la reparación electiva de hernias inguinales en pacientes masculinos. El tratamiento ideal de la hernia inguinal complicada no se encuentra universalmente establecido; las opciones quirúrgicas son las mismas de la cirugía electiva. Objetivo. Evaluación de los resultados de la hernioplastía de Lichtenstein de urgencia. Material y Método. Se estudiaron mediante entrevista y examen físico 48 pacientes operados de urgencia por hernia inguinal complicada mediante la técnica de Lichtenstein, el protocolo se complementó con la información de la ficha clínica de cada paciente. Resultados. El promedio de edad fue 54,2 años y el de estadía hospitalaria 2,8 días. En la mayoría de los pacientes, se encontraron signos de estrangulación como isquemia de asa intestinal o infarto de epiplón mayor sin peritonitis, en ningún caso se realizó resección intestinal. En 5 pacientes, la inguinodinia del postoperatorio persistió entre 1 a 60 días, en un paciente persiste como inguinodinia crónica. Se produjeron 13 complicaciones en el postoperatorio inmediato, las complicaciones hemorrágicas no requirieron de exploración quirúrgica y junto con la retención urinaria fueron las más frecuentes. En ningún caso se presentó recurrencia de la hernia. Conclusiones. El uso de la técnica de Lichtenstein para la reparación de urgencia de hernias inguinales complicadas, en pacientes seleccionados, es seguro y los resultados son similares a los resultados de la cirugía electiva.

PALABRAS CLAVE: Cirugía de urgencia, hernioplastía de Lichtenstein, calidad de vida.


SUMMARY

Introduction. The Lichtenstein tension-free hernioplasty is the gold standard for elective repair of inguinal hernias in male patients. The ideal surgical treatment for complicated inguinal hernia is not completely established; the options are the same as for elective surgery. Our aim was the evaluation and analysis of the outcomes of emergency Lichtenstein hernioplasty. Material and method. Follow-up of 48 patients studied through interview and physical exam, information consigned in the clinical records of each patient was used to complete the protocol. Results. Mean age was 54.2 years and the length of stay 2.8 days. In most patients signs of strangulation were found such as intestinal ischemia or greater omentum infarct without peritonitis, no intestinal resection was performed. In 5 patients, postoperative inguinodynia lasted from 1 to 60 days, in 1 patient remains as chronic inguinodynia. Thirteen patients developed immediate postoperative complications, hemorrhagic complications did not require surgical exploration and together with urinary retention were the most common complications. There were no hernia recurrences to date. Conclusions. The surgical outcomes for complicated inguinal hernias are mostly excellent when the procedure used is the Lichtenstein hernioplasty.

KEY WORDS: Emergency surgery, Lichtenstein hernioplasty, quality of life.


 

INTRODUCCIÓN

Las complicaciones de la hernia inguinal son la incarceración y la estrangulación con o sin obstrucción intestinal1-4. Estas complicaciones se presentan con frecuencia en el adulto mayor y son causa de cirugía de urgencia asociada a tasas de morbilidad y mortalidad mayores a las asociadas a cirugía electiva1,3-6. El tratamiento quirúrgico ideal de la hernia inguinal complicada no se encuentra completamente establecido, las opciones de tratamiento actual son las mismas de la cirugía electiva: herniorráfia, hernioplastía abierta con prótesis y hernioplastía laparoscópica3,4,7. La hernioplastía sin tensión de Lichtenstein (HL) con prótesis de polipropileno es considerada como el gold standard de la cirugía electiva de la hernia inguinal en pacientes masculinos8-16. El uso de prótesis de polipropileno para la reparación de hernias inguinales complicadas ha sido extensamente estudiado y se ha establecido su seguridad, aún en aquellos casos en los que se requiere de resección intestinal3,4,17-20. Algunos criterios para la reparación segura de la hernia inguinal complicada han sido establecidos: simple reducción del saco herniario y su contenido, buena exposición y acceso si se requiere resección intestinal y la posible reparación del defecto herniario a través del mismo abordaje3,4,17-20. No se recomienda el uso de prótesis en presencia de necrosis intestinal o peritonitis4,17-20. La HL se introdujo en nuestra institución el año 199716, las primeras reparaciones de hernias inguinales complicadas mediante HL fueron realizadas el año 2001. El objetivo del presente estudio es la evaluación de los resultados de la HL en pacientes operados de urgencia por hernia inguinal complicada.

MATERIAL Y MÉTODO

Entre Enero 2001 y Diciembre 2003, 62 pacientes adultos masculinos fueron intervenidos por hernia inguinal complicada en nuestro hospital. En 51 pacientes (82,2%) el procedimiento utilizado fue la HL y en 11 (17,8%) se realizaron herniorrafias. El seguimiento consistió en una entrevista y examen físico y se realizó entre Mayo y Julio 2005. Se excluyeron 14 pacientes (22,6%): 11 operados mediante herniorrafia, 2 perdidos al seguimiento y 1 que falleció por causas no relacionadas con la cirugía, estos 3 últimos pacientes habían sido operados mediante HL. Consecuentemente estudiamos 48 pacientes operados de urgencia con un seguimiento de 17 a 57 meses, promedio 39 ± 6,4 meses.

Diseño del estudio

Corresponde a un estudio de resultados quirúrgicos en una serie de casos consecutivos con una fase retrospectiva y una fase prospectiva transversal. Por cada paciente entrevistado, se completó un protocolo que incluyó variables demográficas, categóricas y continuas. Toda la información respecto a las complicaciones postoperatorias, síntomas preoperatorios y postoperatorios referidos por los pacientes durante la entrevista, fue comparada y completada con la información registrada en la ficha clínica.

Manejo perioperatorio

Todos los pacientes fueron operados con anestesia raquídea, y antibiótico preoperatorio (una dosis de cefazolina 30 minutos antes de la incisión). En el postoperatorio, en 40 pacientes (83,3%) se utilizaron antibióticos terapéuticos por 3 a 7 días en diversas asociaciones endovenosas y orales (cloxacilina sola, ciprofloxacino solo y metronidazol más gentamicina). La técnica utilizada fue la descrita por Lichtenstein8,14.

Definiciones y clasificación

Se define como incarceración al estado de una hernia externa que no puede ser reducida hacia el interior de la cavidad abdominal, la estrangulación se define como una hernia irreducible con signos objetivos de isquemia y necrosis2-4,7,21. Para los propósitos del presente estudio se utilizó la frase hernia inguinal complicada para referirse a ambas complicaciones. Se define como inguinodinia crónica al espectro del dolor localizado en el sitio quirúrgico que persiste por más de 1 año después de la cirugía22. Las hernias se clasificaron según Gilbert23 Rutkow y Robbins24.

Análisis estadístico

Se utilizó estadística descriptiva para el análisis del estudio. Las variables continuas se expresan como promedio y desviación standard del promedio, las variables categóricas se expresan como porcentajes. La información fue analizada con el programa estadístico SPSS versión 11.0 (Chicago, Illinois, USA).

RESULTADOS

La mayoría de las hernias fueron primarias. Según el tipo de hernia, las más frecuentes fueron las indirectas tipos 1 y 3 y las mixtas tipo 6. El promedio de edad fue 54,2 años y el de estadía hospitalaria 2,8 días (Tabla 1). Once pacientes fueron mayores de 71 años de edad, la mayor parte tenían una puntuación de la American Society of Anesthesiology (ASA) IE y IIE; 32 pacientes tenían una o más patologías asociadas (Tabla 2). En la mayoría de los pacientes, se encontraron signos de estrangulación como isquemia de asa intestinal o infarto de epiplón mayor sin peritonitis en todos los casos, en ningún paciente se realizó resección intestinal, en 17 pacientes se seccionó el epiplón que se encontraba isquémico o necrótico (Tabla 3).


Figura 1.




En 5 pacientes, la inguinodinia del postoperatorio persistió entre 1 a 60 días, en un paciente aún persiste como inguinodinia crónica. En 13 pacientes se produjeron 13 complicaciones en el postoperatorio inmediato; en ningún caso se presentó infección del sitio quirúrgico, las complicaciones hemorrágicas (equimosis local y hematoma) no requirieron de exploración quirúrgica y junto con la retención urinaria fueron las más frecuentes. En ningún caso se presentó recurrencia de la hernia (Tabla 4).


DISCUSIÓN

La reparación electiva de la hernia inguinal previene el desarrollo de sus complicaciones que se asocian a una elevada morbilidad y mortalidad, principalmente en el adulto mayor3-7,21,25-33. la reparación de hernias inguinales complicadas se asocia a una alta tasa de morbilidad que varía entre 5% a 58% de acuerdo a diferentes series17-20,25,26,30,34. Las complicaciones que se reportan son: infección del sitio quirúrgico3,4,17,28,32,33, seroma3,4,19,20,32,33, inguinodinia crónica32,33, hematoma3,33, orquitis isquémica y atrofia testicular32,33, atelectasia3, neumonía31, síndrome de distress respiratorio del adulto25,31, insuficiencia cardiaca congestiva 25,31, infarto agudo de miocardio3, insuficiencia renal aguda31, hemorragia digestiva alta3,31, absceso intraperitoenal3, peritonitis31, íleo paralítico3 y obstrucción intestinal31. Esta elevada y muy variada morbilidad se asocia a una tasa de mortalidad que varía entre 0% a 5% en pacientes sin resección intestinal19,20,26,34, y que puede ser tan alta como 7,4% a 19,4% en pacientes con resección intestinal20,26,34.

La mayoría de las publicaciones reportan pacientes con hernias complicadas operados mediante una amplia variedad de técnicas con y sin prótesis en cada serie individual, consecuentemente sus conclusiones presentan un sesgo no reconocido. En el presente trabajo solo se estudiaron aquellos pacientes operados de urgencia mediante la técnica de Lichtenstein por lo que nuestros resultados presentan un sesgo positivo al no tener un grupo de control, sin embargo por este mismo hecho son válidos respecto de la técnica específica apoyándola como una opción válida para el abordaje de urgencia en pacientes seleccionados con hernias inguinales complicadas. En nuestra serie, el promedio de estadía hospitalaria fue menor a los 3 días, la estadía hospitalaria en pacientes quirúrgicos habitualmente refleja la incidencia y gravedad de las complicaciones sufridas, en nuestros pacientes, estas complicaciones fueron generalmente leves y se resolvieron durante la hospitalización o a los pocos días del alta. Esto refleja el hecho de que en estos pacientes operados de urgencia con la técnica de Lichtenstein, el uso de prótesis fue selectivo, en ningún paciente que requirió resección intestinal o presentó una peritonitis se instaló una malla. Las complicaciones que se asocian a resección intestinal y uso de prótesis son más severas que las complicaciones que se desarrollan en pacientes con prótesis sin resección intestinal. El uso de prótesis de polipropileno para la reparación de hernias complicadas ha sido bien establecido, aún cuando se requiere de resección intestinal3,4,17-20, sin embargo el uso de prótesis en hernias inguinales complicadas que requiere de resección intestinal es causa de dudas y no ha sido aceptada por la mayoría de los cirujanos de nuestra institución. La incidencia y el tipo de complicaciones de la presente serie son similares a las publicadas3,4,17-32. En 4 pacientes se produjo retención urinaria, esta complicación es secundaria al uso de anestesia raquídea en todos los casos. Las complicaciones hemorrágicas son frecuentes y generalmente leves, en nuestros pacientes ningún hematoma requirió de exploración quirúrgica, todos fueron manejados en forma conservadora. No se presentaron recurrencias hasta el momento actual.

El síntoma preoperatorio que con mayor frecuencia refieren los pacientes con hernia inguinal es la inguinodinia, en ningún paciente de esta serie persistió este síntoma. La inguinodinia preoperatoria es reportada por 30% a 66% de los pacientes con hernia inguinal y es más frecuente en hernias con un prolongado periodo de evolución 35. La persistencia o el desarrollo de este síntoma en el periodo postoperatorio, posiblemente se debe al desarrollo de una nueva fuente de dolor inguinal asociado a la cirugía herniaria35,36. La inguinodinia postoperatoria es una complicación de la cirugía por hernia inguinal que se asocia con frecuencia a la HL22,36-40. En 5 pacientes se desarrolló inguinodinia postoperatoria, la cual se resolvió espontáneamente en 4 pacientes durante los primeros 60 días del postoperatorio; 2 años después de la cirugía este síntoma aún persiste en 1 paciente; estos resultados son habituales, esperados y actualmente frecuentemente reportados. Algún grado de inguinodinia postoperatoria es esperable en pacientes operados mediante la técnica de Lichtenstein. Los resultados obtenidos en la presente serie en los pacientes operados de urgencia por hernias inguinales complicadas, son comparables a los resultados obtenidos por la cirugía electiva en nuestra institución15,6.

CONCLUSIONES

El uso de la técnica de Lichtenstein para la reparación de urgencia de hernias inguinales complicadas, en pacientes seleccionados, es seguro, representa una opción válida y los resultados son similares a los resultados de la cirugía electiva.

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Correspondencia: Dr. Marcelo Beltrán
Casilla 308, Plazuela Baquedano 240, Ovalle - IV Región, Chile.
e-mail: beltran_01@yahoo.com

*Recibido el 23 de Febrero de 2006 y aceptado para publicación el 23 de Mayo de 2006.