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Revista chilena de cirugía

On-line version ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.58 no.6 Santiago Dec. 2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262006000600011 

 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 58 - Nº 6, Diciembre 2006; págs. 456-463

CASOS CLÍNICOS

 

Reoperaciones por fracaso tardío de la cirugía bariátrica. Reporte de 5 casos clínicos*

Reoperation due to late failure or complications of bariatric surgery. Report of five cases

 

Drs. ITALO BRAGHETTO M1, OMAR IBARRA CH1, JORGE ROJAS C1, OWEN KORN B1, HÉCTOR VALLADARES H1

1Departamento de Cirugía. Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile

Dirección para correspondencia


RESUMEN

En el presente trabajo hacemos una revisión y análisis descriptivo de 5 casos clínicos de pacientes operados por obesidad mórbida, que se presentaron en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile en el período de junio del 2003 a septiembre del 2005 en los que se detectó fallas de algunos de estos procedimientos manifestadas por síntomas y reganancia de su peso.

PALABRAS CLAVE: Cirugía bariátrica, banda gástrica, obesidad, gastrectomía subtotal.

SUMMARY

We report five patients subjected to bariatric surgery, that required reoperation due to symptoms or weight gain. A 47 year old female with an hourglass stomach secondary to gastric banding, required a subtotal gastrectomy with Roux en Y reconstruction. A 41 years old female with a bilobulated stomach and a gastric ulcer secondary to gastric banding required a subtotal gastrectomy with Roux en Y reconstruction. A 51 years old female with a dilatation of the gastric reservoir to a volume of approximately 550 ml, was subjected to a gastric resection, leaving a 60 ml gastric stump. A 46 years old female with a severe weight loss, vomiting an a stenosis of the gastro-jejunal anastomotic pouch, was subjected to a near total gastrectomy with Roux en Y reconstruction. A 42 years old female with a hiatal hernia and a gastric stenosis secondary to gastric banding, was subjected to subtotal gastrectomy with Roux en Y reconstruction.

KEY WORDS: Bariatric surgery, gastric banding, obesity, subtotal gastrectomy.


INTRODUCCIÓN

La obesidad es considerada uno de los problemas más graves de la salud pública1.

En Chile, según los datos de la primera encuesta nacional de salud, la prevalencia de obesi

dad en adultos es de 27,3% en mujeres y 19,2% en hombres y el promedio de obesidad mórbida entre la población obesa llega a ser alrededor del 2%. Se calcula que en Latinoamérica 200.000 personas morirán al año, a causa de las complicaciones concurrentes a esta endemia.

En Estados Unidos llega hasta un 50% de la población2,3.

Los tratamientos médicos centrados en ejercicio, dietas prolongadas y tratamiento farmacológico logran en estos sujetos una baja de peso de 10 a 15% de los cuales la mitad recuperan su peso al año y cerca al 100% regresan a su peso anterior antes de los 5 años4. Durante las últimas décadas ha ido evolucionando el tratamiento quirúrgico para esta enfermedad llegándose a un consenso en las indicaciones de los pacientes que serían beneficiarios de un tratamiento quirúrgico, sea por procedimientos restrictivos o restrictivos/mal absortivos, entre los cuales los más difundidos son la banda gástrica ajustable y el by pass gástrico con o sin resección gástrica. Hay varios estudios en el país y el extranjero que muestran la frecuencia de complicaciones durante el postoperatorio temprano de esta cirugía5-8.

Caso clínico Nº 1: Paciente mujer de 47 años de edad, con antecedentes de HTA en tratamiento, obesidad mórbida de larga data con múltiples intentos fallidos de baja de peso, incluyendo la cirugía con colocación de banda gástrica 4 años atrás. Ingresa con historia de RGE, dolor epigástrico, ocasionalmente vómitos y recuperación progresiva de su peso inicial. En el momento presenta un IMC= 32,9 kg/m2.

La radiografía de EED muestra un estómago en reloj de arena asociado además, a una hernia hiatal la cual se confirma en la visión endoscópica. (Figura 1).


  Figura 1. Radiografía EED donde se muestra estrechez en la zona donde estuvo la banda gástrica y deslizamiento del estomago por hernia hiatal.

Ingresa a pabellón con los diagnósticos de reflujo gastroesofágico patológico, estómago en reloj de arena por banda gástrica, obesidad con IMC 32,9 e hipertensión arterial.

Se opera por laparotomía, a través de una incisión media, encontrándose como hallazgos:

1. Gran cantidad de adherencias.
2. Estómago bilobulado.
3. Banda de Marlex de anillo fibroso.
4. Pouch por sobre la banda
5. Hernia hiatal.

Se realizó en esta paciente una gastrectomía subtotal de 90% con Y de Roux con asa desfuncionalizada de 120 cm para la reconstrucción del transito (Figura 2).


  Figura 2. Estomago resecado en la que se muestra zona estenótica.

La duración de la cirugía fue de 160 minutos y no presentó complicaciones durante el post operatorio.

El control radiográfico del 4° día muestra un remanente gástrico pequeño sin evidencia de filtraciones, se inicia ingesta oral con buena tolerancia y es dada de alta al 5° día (Figura 3).


  Figura 3. muestra un pequeño muñón gástrico y anastomosis gastroyeyunal.

Ha presentado baja progresiva de peso llegando a presentar en la actualidad un descenso del 28% del peso con un IMC 26 kg/m2 , pero la paciente ha presentado diarrea ocasional con características de esteatorrea la que se ha manejado con tratamiento médico con buena respuesta.

Caso clínico Nº 2: Paciente mujer de 41 años de edad, testigo de Jehová, antecedente de HTA, Hernia del núcleo pulposo (HNP) operada 3 años atrás, osteoartrosis de extremidades inferiores, tiroiditis de Hashimoto en tratamiento con Eutirox® y sometida a múltiples cirugías ginecológicas abdominales 10 años atrás. Se colocó banda gástrica, pero debió ser reoperada 2 meses después de la cirugía por perforación y absceso retrogástrico, Ingresa al servicio con historia de sobrepeso de 10 años de evolución sometida a múltiples intentos de baja de peso incluyendo el tratamiento quirúrgico ya descrito.

Presenta al momento de la evaluación un IMC de 43,7.

En la radiografía de esófago, estómago, duodeno se puede evidenciar una estenosis gástrica del 1/3 medio en relación a zona de colocación de la malla puesta 10 años atrás (Figura 4).


  Figura 4. Radiografía EED donde se muestra con la flecha estrechez en la zona donde estuvo la banda gástrica produciendo una estenosis del 1/3 medio del estomago.

Endoscópicamente se confirma un estómago bilobulado con un doble lúmen del fondo con el cuerpo y una úlcera en uno de sus márgenes.

Ingresa a pabellón con los diagnósticos de estenosis gástrica 1/3 medio por banda gástrica, obesidad mórbida IMC 43,7, hipertensión arterial, testigo de Jehová. De la misma forma que el caso clínico anterior, se efectúa incisión media siendo las adherencias de muy difícil liberación teniéndose que emplear maniobras de hidrodisección en múltiples oportunidades para lograr separar los planos anatómicos.

La anatomía del sitio quirúrgico esta completamente alterada sin definirse bien los planos de las distintas estructuras.

Hallazgo:

1. Estómago bilobulado.
2. Doble lumen intragástrico.
3. Úlcera en relación a la estenosis mesogástrica
4. Estenosis mesogástrica

Se realizó en ésta paciente una gastrectomía subtotal de 95% con Y de Roux con asa desfuncionalizada de 130 cm para la reconstrucción del tránsito, colecistectomía y se dejó un drenaje tubular.

En la Figura 5 se muestra el segmento de estómago resecado observando el tejido fibrótico adherido a las paredes gástricas y en la Figura 6 se muestra el doble lumen gástrico con una úlcera marginal en uno de sus bordes.


 

Figura 5. Estomago resecado y tejido fibrótico perigástrico.


 

Figura 6. Doble lumen gástrico y estenosis mesogástrica con ulcera marginal.

La duración de la cirugía fue de 225 minutos y no presentó complicaciones durante el postoperatorio.

El control radiográfico del 3° día muestra buen paso del medio de contraste sin evidencia de filtraciones, se inicia ingesta oral al 4° día con buena tolerancia y es dada de alta al día siguiente.

Ha presentado baja progresiva de peso llegando a tener en la actualidad un descenso del 45% del peso con un IMC de 28.

Caso clínico Nº 3: Paciente mujer de 51 años de edad, con antecedente de diabetes mellitus tipo II (DM) insulino dependiente, que había sido sometida a By pass gástrico 5 años atrás. En los últimos 18 meses ha subido nuevamente de peso y ha aumentado los requerimientos de insulina en forma significativa y además refiere aparición de síntomas de reflujo con esofagitis grado A de Los Angeles confirmado con endoscopia.

Presenta al momento de la evaluación un IMC de 34,9.

En la radiografía de esófago estómago duodeno se puede evidenciar una dilatación del reservorio gástrico proximal (Figura 7).


 

Figura 7. Reservorio gástrico que muestra crecimiento del fondo gástrico con aumento de su capacidad hasta un volumen aproximado de 550 ml.

Ingresa a pabellón con los diagnósticos de dilatación de reservorio gástrico post by pass gástrico no resectivo, obesidad mórbida IMC 34,9, DM tipo 2.

Hallazgos:

1. Dilatación de reservorio gástrico.
2. Cardias dilatado.

Se opera por medio de una incisión media resecando la cicatriz antigua identificándose 2 hernias incisionales con anillos herniarios de 3 cm cada una, nuevamente dificulta la cirugía las adherencias de la zona a disecar sin identificarse la anatomía del sitio quirúrgico a simple vista. Se identifica el reservorio gástrico dilatado en su porción proximal con un volumen aproximado de 550 cc. Se diseca el fondo gástrico, se separan de los vasos cortos y mediante stapler de cirugía laparoscópica se reseca el estómago remanente dejando un pequeño muñón gástrico de 60 ml de forma tubulizada.

Se realizó además hernioplastia incisional.

La duración de la cirugía fue de 140 minutos y no presentó complicaciones durante el postoperatorio.

El control radiográfico del 5° día muestra paso lento, pero completo del medio de contraste sin evidencia de filtraciones, se inicia ingesta oral al 5° día con buena tolerancia y es dada de alta al día siguiente (Figura 8).


 

Figura 8. Control postoperatorio muestra un pequeño reservorio de 50 ml de capacidad.

Ha presentado baja progresiva de peso llegando a presentar en la actualidad un descenso del 50% del peso con un IMC 27 kg/m2.

Caso clínico Nº 4: Paciente mujer de 46 años de edad, con antecedente de vitíligo, cirugía de by pass gástrico 3 años atrás.

Ingresa al servicio con historia de hiperemesis diaria desde el postoperatorio los cuales son post e interprandiales, asociado a baja de peso de 85 kg. en los últimos 3 años, Presenta al momento de la evaluación un IMC de 17,1 kg/m.

La endoscopia muestra un reservorio gástrico de tamaño pequeño y un orificio puntiforme que se intenta dilatar pero que presenta reestenosis precoz. En la radiografía de esófago estómago duodeno se puede evidenciar una estrechez importante a nivel de la anastomosis gastroyeyunal, pero se confirma además una fístula del muñón gástrico al remanente gástrico distal (Figura 9).


 

Figura 9. Radiografía EED donde se muestra la estenosis de la boca anastomótica.

Ingresa a pabellón con los diagnósticos de estenosis severa de la anastomosis gastroyeyunal, fístula yeyunogástrica a estómago proximal, desnutrición calórico proteica severa e IMC de 17.1.

Se opera por medio de una incisión media, las adherencias de la zona no permiten identificar la anatomía del sitio quirúrgico a través de la curvatura menor por lo que se procede a resección gástrica en bloque.

Hallazgos:

1. Múltiples adherencias perigástricas.
2. Estenosis gastroyeyunoanastomosis.
3. Fístula yeyunogástrica proximal.
4. Estómago distal in situ.

Esta paciente fue sometida a una resección del estómago distal dejado in situ en la primera opera ción y a una gastrectomía casi total (98%) del estómago proximal incluyendo la fístula y estenosis severa de la anastomosis gastroyeyunal efectuada previamente, colecistectomía, biopsia hepática y gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux termino lateral.

La duración de la cirugía fue de 270 minutos.

Evoluciona inicialmente estable presentando a las 10 horas del post operatorio inmediato salida de líquido hemático franco a través de los drenajes además de taquicardia de 130 y baja del hematocrito de 31,1 a 25,8. Se asocia además dolor abdominal intenso por lo cual se reopera.

En la reintervención se evidencia hematoma de 300 cc y hemoperitoneo de 200 cc siendo la causa una arteriola sangrante a nivel de meso de asa yeyunal aferente.

Presenta además episodios de crisis de pánico la cual requiere evaluación por equipo de psiquiatría y psicología.

El control radiográfico del 6° día muestra paso completo del medio de contraste sin dificultad ni evidencia de filtraciones, se inicia ingesta oral al 6° día con buena tolerancia y es dada de alta al 8° día.

Ha presentado aumento progresivo de peso llegando a pesar en la actualidad 61,9 con un IMC 22,3 kg/m2.

Caso clínico nº 5: Paciente mujer de 42 años de edad con antecedentes de haber sido sometida a colocación de banda gástrica sueca por obesidad mórbida (IMC 40) en el año 2004. En el postoperatorio inmediato presentó trombosis venosa profunda ascendente tratada precozmente con anticoagulación endovenosa evolucionando satisfactoriamente y quedando con anticoagulación oral inicial y en el último año tratada con antiagregantes plaquetarios por haberse comprobado una trombofilia severa. Desde el punto de vista de su obesidad evoluciona con mejoría parcial bajando solo hasta un IMC de 36, pero después del año de colocada la banda comienza con dolor epigástrico, síntomas de reflujo con pirosis severa y disfagia por lo que la banda es abierta y se agrega tratamiento con omeprazol, sin embargo los síntomas se alivian solo parcialmente. El estudio radiológico demuestra una hernia hiatal, reflujo gastroesofágico y una estenosis del tercio superior del estómago (Figura 10), lo que es confirmado con endoscopia. Además se efectuó estudio de reflujo con manometría y monitoreo de pH intraesofágico de 24 hr, confirmando un reflujo severo. Se indica tratamiento quirúrgico.


 

Figura 10. Hernia hiatal, estenosis gástrica por banda.

Hallazgos: Hernia hiatal verdadera, banda gástrica in situ, estenosis subcardial, fibrosis perigástrica (Figura 11).


 

Figura 11. Hallazgos intraoperatorios.

La paciente es sometida a hernioplastia hiatal, gastrectomía subtotal 95% con resección de la zona estenótica y gastroyeyunostomía en Y de Roux asa larga (120 cm) con buena evolución postoperatoria.

DISCUSIÓN

Las 6 operaciones más comunes para obesidad son la banda gástrica ajustable (40%); by pass gástrico laparoscópico (30%) gastroplastia vertical abierta (8%) gastroplastia vertical laparoscópica (6%) sleeve gastrectomy (6%) by pass gástrico abierto (5%)9-11. En Chile las series mayores han efectuado principalmente el by pass gástrico laparoscópico12, el by pass gástrico con resección gástrica13 y la banda gástrica14.

Las complicaciones alejadas de la cirugía bariátrica especialmente de la banda gástrica ajustable y del by pass gástrico son de diferente características, algunas de índole estrictamente quirúrgicas y otras derivadas del trastorno metabólico nutricional post cirugía. En este artículo se presentan algunas complicaciones quirúrgicas observadas después de by pass gástrico y de colocación de bandas.

Las complicaciones tardías que ocurren después de la cirugía bariátrica y que necesitan reoperaciones no son infrecuentes. Estas reoperaciones son particularmente complejas y plantean un desafío quirúrgico debido a las alteraciones anatómicas y adherencias secundarias a la primera operación con complicaciones mayores de un 4% y morbilidad general de 20%15.

Las reoperaciones deben liberar adherencias anómalas, solucionar las complicaciones, restituir el tránsito adecuadamente y prevenir la reganancia de peso que inevitablemente podría ocurrir. La conversión a un by pass gástrico con anastomosis gastroyeyunal en Y de Roux ha demostrado ser la reoperación de elección en muchos casos y tradicionalmente se ha efectuado por vía abierta con el objetivo de evitar nuevas complicaciones16.

Dentro de las complicaciones tardías del by pass gástrico que se han reportado en la literatura se ha citado la reganancia gradual de sobrepeso que puede comenzar a presentarse después de los 2-3 años de la cirugía inicial. Frente a esta complicación se deben descartar las fallas técnicas las cuales dependerán de la cirugía previamente efectuada. Las gastroplastias verticales con banda han presentado crecimiento del segmento gástrico proximal y obstrucción del estoma con la consiguiente aparición de vómitos y esofagitis por reflujo. Los pacientes que han reganado peso después de un by pass gástrico puede ser secundario también a falla técnica al dejar un muñón grande con excesivo fondo gástrico con crecimiento paulatino después de la cirugía lo que se asocia a aumento de la capacidad de ingesta y aumento de su peso. El objetivo de la reoperación es la reducción del tamaño del muñón gástrico y corregir las posibles alteraciones tanto de la anastomosis como del largo del asa intestinal mal absortiva15,16. La dilatación gástrica proximal del muñón gástrico17, aparte de provocar una reganancia del peso muchas veces va asociado a la aparición de un síndrome de reflujo gastroesofágico, complicación que ocurrió en 1 de los casos de la presente experiencia. Otras complicaciones observadas son la hernia incisional que va entre un 15 a 20% de acuerdo a la literatura y que también hemos observado en nuestra experiencia, no se ha observado cuando se ha efectuado la técnica laparoscópica12-15.

Ulceras marginales en pacientes con by pass gástrico, aunque es difícil de definir su real incidencia pues no hay reportes objetivos en la totalidad de los pacientes, se estima que puede ocurrir entre un 3 y 10% de los casos5,15. Otras complicaciones como obstrucción intestinal puede presentarse entre un 2-3% y colelitiasis entre un 3-30% de los casos5,13,15,16.

Las complicaciones tardías más frecuentes después de la colocación laparoscópica de una banda gástrica ajustable alcanzan en los estudios europeos hasta el 23%, tanto relativas preferentemente a la colocación de la banda (16%) como a las del reservorio (7%). El porcentaje de reoperación por complicaciones tardías después de colocación de banda va del 4 al 15% y en casi un 10% de los casos la banda debe ser removida17-23.

Una de las complicaciones más frecuentes son el desplazamiento de la banda observada entre un 21 y 36% y que puede ocurrir precozmente en el postoperatorio inmediato o mas tardíamente. En el trabajo de Chevalier y cols esta complicación se observó entre el 4 y los 24 meses después de su colocación22. En la experiencia norteamericana inicial un 41% de las bandas debieron ser removidas entre 1 y 42 meses después de colocadas. Se observó dilatación esofágica en el 71% de los pacientes y un gran número de ellos presentó disfagia, vómitos o síntomas de reflujo gastroesofágico.24. La erosión y perforación gástrica se observa entre un 1 y 3%, con migración intragástrica18,19, intolerancia (2%), dilatación esófago distal y cardias se ha reportado en porcentajes variables asociados a esofagitis en un 30% de los casos24,25. Con el propósito de disminuir las complicaciones mencionadas, modificaciones a la técnica inicial fueron introducidas, cambiando la técnica perigástrica por la técnica de colocación por la vía de la pars fláccida, reduciendo las complicaciones derivadas del desplazamiento en forma significativa. O´Brien reportó un 31% de deslizamiento en la serie inicial y sólo un 3% en la serie mas reciente de pacientes26. Nosotros presentamos en este serie un caso de hernia hiatal y dilatación esofágica y en 2 casos con dilatación proximal y 1 con erosión y absceso post perforación gástrica. Otras complicaciones señaladas en la literatura son las complicaciones derivadas del reservorio y que ocurren en cerca de un 5%22.

Muchos de los pacientes con complicaciones tardías ha debido ser convertidos a by pass gástrico, operación que técnicamente es mas difícil y con riesgo de complicaciones pero que en definitiva presenta mejores resultados24.

CONCLUSIÓN

Las reoperaciones por falla de la cirugía han sido consideradas difíciles, pero por la experiencia reportada, y por lo observado en esta experiencia inicial la reoperación y corrección a by pass gástrico con resección gástrica puede ser efectuada con resultados seguros y efectivos.

 

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*Recibido el 17 de Abril de 2006 y aceptado para publicación el 23 de Junio de 2006.

Correspondencia:
Dr. Italo Braghetto.

Santos Dumont 999. Santiago, Chile.
e-mail: ibraghet@redclinicauchile.cl