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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.59 n.1 Santiago feb. 2007

 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 59 - Nº 1, Febrero 2007; págs. 89-91

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DESCOMPRESION DUCTAL PRECOZ VERSUS MANEJO CONSERVADOR EN PANCREATITIS BILIAR CON OBSTRUCCION AMPULAR. ESTUDIO PROSPECTIVO Y ALEATORIO

Acosta JM et al. Ann Surg 2006: 243: 33-40

 

Los autores previamente han demostrado que se desarrollan lesiones graves en el 10,6% de los pacientes con pancreatitis biliar si la obstrucción se resuelve antes de las 48 horas, versus el 84,6% de lesiones que se observan en caso de que la obstrucción persista por más tiempo. Pero otros grupos cuestionan la relación entre duración de la obstrucción y gravedad de la pancreatitis. Existen cuatro estudios aleatorios que han pretendido responder a la interrogante, con resultados contradictorios. Además, en ellos se han incluido pacientes con pancreatitis biliar y no biliar. Para dar una respuesta definitiva, este grupo de Los Angeles diseñó otro estudio cuya hipótesis era que la duración de la obstrucción ampular es un significativo determinante de evolución en pancreatitis biliar, y que por tanto el acortamiento del período de obstrucción podía reducir la gravedad de la pancreatitis.

Se ingresaron prospectivamente sólo pacientes adultos con pancreatitis biliar que se encontraran dentro de las 48 horas de iniciados los síntomas y en quienes se detectaran síntomas de obstrucción ampular, sin colangitis grave. En todos el manejo inicial fue similar: antibióticos de amplio espectro, analgésicos, aspiración nasogástrica y soporte general. En todos también se efectuó ultrasonografía abdominal. La aplicación de tomografía axial o colangio-resonancia se hizo según criterio clínico. En ellos se observó la condición ampular, aplicándose los criterios de desobstrucción espontánea reportados por los mismos autores: alivio del dolor epigástrico, caída de los niveles de bilirrubina monitorizada cada 6 horas y aparición de contenido biliar en aspirado gástrico.

Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente a dos brazos del estudio: manejo habitual como el señalado, con estudio de la vía biliar diferido (grupo control) y grupo terapéutico, en el que

de no ocurrir desobstrucción espontánea, se efectuó una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía (CPRE + EE) antes de completar 48 horas de evolución. El trabajo fue diseñado para tener 204 pacientes por brazo, pero al llevar 61 pacientes, los resultados observados motivaron la interrupción de la randomización. De esta forma los resultados obtenidos son en base a 31 pacientes control y 30 pacientes tratados. En ninguno de los grupos hubo mortalidad, pero la tasa de complicaciones inmediatas fue significativamente menor en el grupo tratado y de sólo 7%, en comparación con el 29% observado cuando no se efectuó precozmente CPRE + EE. En el grupo tratado no se desarrollaron casos de flegmón pancreático, siendo del 7% en el grupo control. En el 71% de los pacientes de ambos grupos se observó desobstrucción espontánea, de modo que al medir los efectos de la desobstrucción precoz, espontánea u operatoria, se observó que si la obstrucción ampular ocurría antes de 48 horas de iniciada ésta, la tasa final de complicaciones era de un 4%, elevándose a 78% si persistía obstrucción más allá de 48 horas. La persistencia de la obstrucción también se correlacionó con una hospitalización más prolongada, (15 y 8 días, respectivamente).

Los autores concluyen que la desobstrucción biliar antes de las 48 horas de iniciados los síntomas de la pancreatitis, sea esta espontánea u operatoria, previene la progresión de la pancreatitis. De acuerdo a esto, en los pacientes con una pancreatitis biliar que permanezcan con obstrucción ampular hasta las 24 horas, la aplicación de una CPRE+EE puede ser de utilidad. Además, esta condición de obstrucción puede ser identificada con certeza en base a la observación clínica, mediciones bioquímicas y criterios radiológicos. Estos elementos pueden ser una herramienta muy útil para el manejo y mejorar la evolución de estos pacientes.

Dr. RICARDO ESPINOZA G.1
1Facultad de Medicina. Universidad de los
Andes. Santiago. Chile

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