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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.59 n.3 Santiago jun. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262007000300014 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 59 - N°3, Junio 2007; págs. 250-251

REVISTA DE REVISTAS

 

FORMAS DE ERROR QUE CONTRIBUYEN A LA MORTALIDAD POR TRAUMA: LECCIONES APRENDIDAS DE 2594 MUERTES
Gruen RL et al: Ann Surg 2006; 244: 371-380.

 

Clásicamente se reconoce que al escenario de trauma concurren casi todos los elementos que pueden afectar adversamente la evolución del enfermo, incluida su muerte: pacientes inestables, historias clínicas incompletas, tiempo crítico para tomar decisiones, involucramiento de muchas disciplinas y a menudo profesionales jóvenes que han trabajado largas horas en un sistema recargado. Todo ello determina que hasta un 18% de las muertes que ocurren en centros complejos pueden haber sido evitadas. Normalmente se acepta una cifra cercana al 3%.

El objetivo de este trabajo fue analizar los casos fatales ocurridos en un Centro de Trauma Nivel 1 dependiente de la Universidad de Washington, Seattle en un período de nueve años (1996-2004), para identificar las muertes prevenibles y sus principales causas. Se aplicó la metodología TRISS y la revisión por pares. Se consideraron para el análisis todas aquellas muertes ocurridas en pacientes que tenían más del 50% de probabilidades de sobrevida al ingreso y se definió error como toda falla de una acción planificada para lograr un efecto deseado.

En el período señalado se atendieron 44.401 pacientes, registrándose 2594 muertes (5,8% de las admisiones). La edad promedio de los fallecidos fue 46 años y el 74% había sufrido un trauma cerrado. Luego de la revisión por pares y el análisis por probabilidad de sobrevida (TRISS), se identificaron 64 pacientes en los que existió un error que pudo haber contribuido a la muerte, correspondiendo al 0,14% del total de las admisiones por trauma y al 2,5% del total de fallecidos.

Los principales errores detectados fueron: falla en el control de la hemorragia en el 28%, falla en el manejo de la vía aérea en el 16% e inapropiado manejo de un paciente inestable en el 14% considerando la fase aguda del trauma. A eso se suman complicaciones derivadas de procedimientos en el 12%, inadecuada profilaxis y lesiones de diagnóstico tardío en un 11% cada una y otras situaciones menos frecuentes como una sobrereanimación con exceso de fluidos (5%) y manejos inadecuados en otro 3%.

Si consideramos solo las dos primeras causas tenemos como ejemplo falla en la indicación de angiografía para control de una hemorragia, la no aplicación oportuna de una Cirugía de Control de Daño, no reconocimiento de un hemotórax, falla en la intubación endotraqueal o no protección de la vía aérea.

En total, el 34% de los errores se produjo en la atención de urgencia, considerando la reanimación inicial y evaluación primaria y secundaria. El 8% de estas muertes se produjo en relación con el transporte entre centros hospitalarios, un 11% durante las intervenciones quirúrgicas o radiológicas iniciales, el 37% en la fase de cuidados intensivos y un 9% aun más tardíamente, en la fase de rehabilitación.

La mayoría de estos errores al fallecimiento del paciente son considerados como errores en que el ejecutante percibió correctamente el input, sin embargo actuó incorrectamente.

En suma, este excelente análisis permite tener una idea global de lo que sucede en un centro de trauma maduro y completamente equipado, cuyos estándares de mortalidad son los aceptables. El trabajo también da cuenta del positivo efecto de un análisis de este tipo, a la hora de implementar programas y protocolos de prevención de los errores una vez que estos se conocen.

Dr. RICARDO ESPINOZA G.1

1 Facultad de Medicina, Universidad
de los Andes. Santiago, Chile.

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