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Revista chilena de cirugía

On-line version ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.59 no.5 Santiago Oct. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262007000500008 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 59 - N° 5, Octubre 2007; págs. 353-359

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Efectividad de la profilaxis antibiótica en el curso de la colecistectomía laparoscópica electiva. Revisión sistemática de la literatura*

Systematic review on the effectiveness of antimicrobial prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy

 

Drs. NATANIEL CLAROS1,2, CARLOS MANTEROLA2,3, MANUEL VIAL2'3, ANTONIO SANHUEZA2,4. GRUPO MINCIR

1 Departamento de Cirugía, Hospital Obrero N° 1, Caja Nacional de Salud, La Paz, Bolivia.
2Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina.
3CIGES (Capacitación, Investigación y Gestión para la Salud Basada en Evidencia),
4Departamento de Matemáticas, Facultad de Ingeniería. Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.

Tesis para la obtención del grado de Magister en Ciencias Médicas mención Cirugía.


RESUMEN

Introducción: El uso de la profilaxis antibiótica (PA) es una práctica común en cirugía, sin embargo, su indicación en la colecistectomía laparoscópica electiva (CLE) es controversial. El objetivo de este estudio es determinar la efectividad de la PA en CLE en relación a incidencia de infección del sitio operatorio (ISO). Material y método: Se realizó una revisión sistemática de la literatura (RS), analizando ensayos clínicos aleatorios (ECA) y estudios de cohortes (EC), cuya población fueran sujetos mayores de 18 años sometidos a CLE en quienes se comparara el uso de un esquema de PA vs. placebo. Se consultaron las bases de datos Cochrane, MEDLINE, SciELO y LiLACS, a través de términos MeSH, palabras libres y términos booleanos. La calidad metodológica de los estudios fue valorada mediante la aplicación del escore MINCIR cuya puntuación fluctúa entre 6 y 36 puntos. Se aplicó estadística descriptiva, meta-análisis para la comparación de grupos y análisis de sensibilidad. Resultados: Se analizaron 10 artículos que generaron 11 estudios comparativos (9 ECA y 2 EC). La mediana de la calidad metodológica de los estudios analizados fue de 18,5 puntos. La población de los estudios es de 2271 pacientes (1196 con PAy 1077 con placebo). No se verificaron diferencias estadísticamente significativas en las variables edad, peso, tiempo quirúrgico ni estancia hospitalaria en los grupos en estudio. El meta-análisis dio un odds ratio final de 0,726 (IC de 95% de 0,429 -1,226); y el análisis de sensibilidad excluyendo los EC, un OR de 0,954 (IC de 95% de 0,480 - 1,897); es decir que, en ambas situaciones, no se estableció un efecto protector del uso de PA sobre el desarrollo de ISO en pacientes sometidos a CLE. Conclusión: La evidencia encontrada en esta RS no sustenta el uso de PA en CLE.

PALABRAS CLAVE: ; Colecistectomía laparoscópica, profilaxis antimicrobiana, meta-análisis, revisión sistemática.


SUMMARY

Background: Antimicrobial prophylaxis is a common practice in surgery. However its indication in elective laparoscopic cholecystectomy is controversial. Aim: To determine the effectiveness of antimicrobial prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy. Material and methods: Systematic literature review of clinical trials and cohort studies in subjects over 18 years of age, comparing the effect antimicrobial prophylaxis versus placebo in the incidence of operative site infections. Cochrane, MEDLINE, Scielo and LiLACS databases were consulted. The methodological quality of studies was assessed using the MINCIR store, that ranges from 6 to 36. Results: Nine clinical trials and two cohort studies were analyzed. The mean MINCIR score of the studies was 18.5. The total population of all studies were 2271 patients (1196 receiving antimicrobial prophylaxis and 1077 receiving placebo). Both groups were comparable in age, weight, surgical time and length of hospital stay. The meta analysis gave a final odds ratio for the risk of infection of 0.73 (95% confidence interval 0.43-1.23). Sensitivity analysis, excluding cohort studies gave an odds ratio of 0.95 (95% confidence interval 0.48-1.9). Thus, in both situations no protective effect of antimicrobial prophylaxis on operative site infections was demonstrated. Conclusions: This systematic review does not support the use antimicrobial prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy

KEY WORDS: Cholecystectomy, antimicrobial prophylaxis, operative site infection.


 

INTRODUCCIÓN

Aproximadamente el 10 a 15% de la población adulta desarrolla colelitiasis en algún momento de su vida, lo que se traduce en 1 millón de personas que anualmente son diagnosticadas con dicha patología y por ende existen más de 20 millones de personas con patología litiásica vesicular en Estados Unidos1. Tiene mayor prevalencia en mujeres y está asociada con varias condiciones como embarazos reiterados, obesidad o pérdida de peso brusca2-3.

Por lo tanto la colelitiasis constituye mas del 60% de internaciones y cirugías de un servicio de cirugía general que, de no operarse pueden complicarse con cólicos biliares, colecistitis aguda, litiasis de la vía biliar principal, pancreatitis aguda o incluso, con el desarrollo de cáncer de la vesícula biliar1.

Al finalizar la década de los ochenta, Dubois publicó la primera serie de pacientes colecistecto-mizados por celioscopia4 iniciando el desarrollo tecnológico de la cirugía laparoscópica. En los inicios de los años noventa, la colecistectomía laparoscópica (CL), se había impuesto a la cirugía abierta56, estableciéndose como el "estándar de referencia en el tratamiento de la litiasis sintomática"1'7. Sin embargo, la indicación de PA como norma en la cirugía abierta8, ha sido motivo de controversia con el advenimiento de la CL, en especial de la colecistectomía laparoscópica electiva (CLE)9.

Si bien es cierto que existen artículos que apoyan el no uso de PA durante la CLE debido a que la prevalencia de infección del sitio operatorio (ISO) es menor al 1%10'11, la costumbre de usar PA está aún arraigada en muchos cirujanos, incluso como parte de protocolos de servicio; de hecho, existe evidencia en términos que alrededor del 79% de los pacientes sometidos a CLE reciben PA en el preoperatorio y 63% en el postoperatorio12.

El objetivo de este estudio es determinar la efectividad de la PA en CLE, medida en relación a la incidencia de ISO.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño: Revisión sistemática de la literatura (RS).

Criterios de selección de los artículos: Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios (ECA) y estudios de cohortes (EC), cuya población en estudio fueran pacientes mayores de 18 años de sometidos a CLE, que hubiesen recibido algún esquema de PA o placebo. No se aplicó restricción idiomática ni por año de publicación. Se excluyeron artículos contaminados con pacientes portadores de patología pancreática, maligna de la vía biliar y otras RS.

Variable de respuesta: Desarrollo de ISO, definida como la presencia de secreción purulenta proveniente de una incisión, independientemente si se hubiese constatado o no aislamiento bacteriano del material purulento13.

Variable de exposición: Uso de algún esquema de PA1314 vs uso de placebo.

Co-Variables: Se consideraron datos demográficos de los pacientes (edad, género y peso), variables intraoperatorias (tiempo de cirugía, ruptura de la vesícula y derrame de bilis), comorbilidades (hipertensión arterial y diabetes mellitus), clasificación de ASA y esquema de PA utilizado.

Estrategia de búsqueda: Se realizó una búsqueda sensible en las bases de datos Cochrane, MEDLINE, SciELO y LiLACS, utilizando términos MeSH ("Antibiotic Prophylaxis", "Laparoscopy"), palabras libres y el términos booleano AND (acce-sado el 8 de agosto de 2006).

Metodología de la revisión: Los artículos seleccionados fueron sometidos a una pauta de análisis crítico de literatura15 y posteriormente a un análisis de calidad metodológica utilizando el escore MINCIR16-18, escala cuyo puntaje puede fluctuar entre 6 puntos (estudio de mala calidad metodológica) y 36 puntos (estudio de excelente calidad metodológica), considerando 18 puntos como punto de corte para el constructo "buena calidad metodológica". Este procedimiento fue realizado independientemente por dos investigadores (NC, CM) con formación en epidemiología clínica y lectura crítica, de forma independiente, dirimiéndose las diferencias por consenso.

Plan de análisis: Se realizó un análisis exploratorio de los datos. Posteriormente se aplicó estadística descriptiva con cálculo de promedios, medianas, valores extremos y promedios ponderados. Posteriormente, se realizó un meta-análisis incluyendo las 11 series de pacientes (provenientes de 9 ECA y 2 EC. Finalmente, se aplicó un análisis de sensibilidad excluyendo los EC. Esta última fase se realizó en dos etapas, aplicando y no aplicando la prueba de calidad metodológica a los artículos en estudio. Se aplicó el test de homogeneidad de Breslow Day y se calcularon odds ratios y sus respectivos intervalos de confianza de 95% en cada una de las etapas antes descritas.

RESULTADOS

Se identificaron 77 artículos atingentes (ninguno en Cochrane, 70 en el MEDLINE, 3 en LILACS y 4 en búsqueda cruzada con SciELO), de los cuales se descartaron 60 por diversas razones, las que se pusieron de manifiesto después del análisis crítico de cada artículo (Figura 1). Finalmente, la muestra a estudio, quedó compuesta por 10 artículos (9 ECA19"27 y 2 EC retrospectivas24-28) que originaron 11 series de pacientes, pues uno de ellos se trata de un estudio bietápico caracterizado por una EC retrospectivo que posteriormente es continuado como un ECA y publicada como un solo artículo24.


En relación al año de publicación se identificó una distribución heterogénea, destacando el período 1999 a 2001, en el que se publicó el 50% de los artículos analizados (Tabla 1).


La mediana de la calidad metodológica de los artículos analizados fue de 18,5 puntos (valores extremos de 15 a 32 puntos), reconociéndose dos artículos2226 de buena calidad metodológica (32 y 27 puntos respectivamente) y 8 artículos entre 15 y 18 puntos.

Las 11 series de pacientes representan un total de 2273 pacientes (52,4% que recibieron PA y 47,6% tratados con placebo); con un 67,8% de género femenino y una distribución por edad, peso, tiempo de cirugía y estancia hospitalaria similar (Tabla 2).


Sólo en 3 artículos se reportó la variable "ruptura vesicular", registrándose en el 24,1% del total de pacientes (25,6% en el grupo de PA vs24,8% en el grupo placebo); por otra parte, en 5 artículos se reportó la variable "derrame de bilis", la que se informó en el 19,0% del total de los pacientes (19,5% en el grupo de PA vs 19,3% en el grupo placebo). Solamente en un artículo se mencionó la eventualidad de posibles efectos adversos por el uso de PA23, aunque en este, no se consignó si ocurrió, cual fue, que desenlace se observó ni como se trató.

En 9 de las 11 series analizadas se describe el esquema de PA utilizado y en dos de ellas no se consigna el antibiótico empleado. De los esquemas utilizados, destaca la cefazolina como el agente usado con mayor frecuencia (Tabla 3).


En el meta-análisis se determinó una heterogeneidad con un valor de p=0,133 y un odds ratio final de 0,726 (IC de 95% de 0,429-1,226) Figura 2.


En el análisis de sensibilidad, utilizando sólo los 9 ECA, se verificó una heterogeneidad con un valor de p=0,999. En este punto se subdividió el estudio. Cuando se aplicó el escore de calidad metodológica se obtuvo un OR de 0,954 (IC de 95% de 0,480-1,897); y al omitir la evaluación de la calidad metodológica se verificó un OR de 0,913 (IC de 95% de 0,470-1,773). Es decir, en ninguna de las situaciones antes descritas, se constató que el uso de PA en pacientes sometidos a una CLE tenga efecto protector contra el desarrollo de una ISO.

DISCUSIÓN

La CL ha modificado muchos preceptos y doctrinas quirúrgicas largamente aceptadas por los cirujanos, como la sutura del lecho vesicular, el uso de drenajes, la restricción de la dieta y el alta precoz29. Otra estrategia que al menos ha sido polémica en su indicación, es la PA. En ese sentido, la administración de un fármaco con fines profilácticos implica la probabilidad de la eliminación de agentes potencialmente infectantes sin alterar u ocasionar alteraciones en el huésped como alérgicas.

La administración de antibióticos en forma de profilaxis preoperatoria es la principal utilización de dichos fármacos, los que pueden no sólo generar reacciones adversas, sino que además, su uso lleva implícito un impacto económico. Además, el uso indiscriminado de antibióticos conlleva la creación de resistencia y toxicidad, por ende resulta valedero analizar si la PA es eficaz, efectiva y eficiente en términos de salud pública30.

Por otra parte, el desarrollo de ISO en la CL, se ha asociado a diversos factores como el potencial impacto del neumoperitoneo sobre el sistema inmune, tanto a nivel de la respuesta inflamatoria peritoneal como sistémico, sobre infecciones pre-exis-tentes; a aspectos técnicos relacionados con la esterilización del instrumental; y, a la rotura vesicular y el derrame de bilis o cálculos a la cavidad peritoneal29. A pesar de todo ello, las frecuencias de ISO por CL reportada y comparada con la cirugía abierta que van de menos de 1 % vs 3% respectivamente9'11'12'31; por ende, la diferencia de efectos entre usar o no PA es tan pequeña que se requeriría de un ECA con un gran número de pacientes o una RS para poder aseverar o no dicho precepto, basándose en evidencia con validez interna y externa.

A pesar de la baja frecuencia del problema, la indicación de PA en CLE persiste como una práctica cotidiana y frecuente que llega en algunas series hasta el 79% de los sujetos operados. Sin embargo, un hecho que llama la atención, es que solo en el 1% la PA es administrada en el preoperatorio, mientras que en el 63% de los casos, se indica en el postoperatorio12, lo que sugiere que la indicación se asocia fundamentalmente a diversas situaciones que ocurren en el curso de la CL que finalmente motivan al cirujano a indicar su uso, incumpliendo de esta manera uno de los principios básicos del concepto de PA.

Otro hecho que se ha de considerar al momento de indicar PA en pacientes candidatos a CLE es que este procedimiento quirúrgico corresponde a cirugía limpia contaminada y que la contaminación intraoperatoria (que puede ser superior al 30%) secundaria a la ruptura de la vesícula biliar1332, no necesariamente ha de transformar esta cirugía en contaminada en todas aquellas oportunidades.

Es así como existe evidencia que sugiere que el uso de PA en CLE es innecesaria912, generando controversia sobre la medida en cuestión. De hecho, uno de estos artículos es una RS que pone en evidencia que la reducción observada en el riesgo de desarrollar una ISO es modesta y que clínicamente no justifica el uso de la PA, lo que además repercute en un costo adicional que sobrepasa de forma significativa el costo de curar a un paciente que desarrolle ISO9.

El resultado del meta-análisis de la variable respuesta incluyendo todos los artículos analizados en este estudio arrojó un OR final de 0,726 (IC del 95% de 0,429 -1,226); por lo tanto, se puede señalar que la administración de PA no sería un factor protector de ISO en pacientes sometidos a CLE, pues el IC del 95% incluye el valor 1. Por otra parte, al eliminar los EC a través del análisis de sensibilidad se verificó que los valores prácticamente no se modifican; por ende, con los artículos analizados (nivel de evidencia tipo 1b y 2b) y la metodología empleada se puede concluir que no existe evidencia que respalde la tesis que la PA utilizada en CLE, disminuya la incidencia de ISO. Sin embargo, nos parece relevante destacar que la calidad metodológica de los estudios es adecuada en sólo dos de ellos, siendo los restantes de calidad regular debido a tamaños de muestra pequeños y no calculados, hechos fundamentales en la justificación de la diferencia de efectos que se pretende demostrar en un estudio comparativo; y este hecho no se superó con el tiempo, pues los dos mejores estudios fueron publicados en 1997 y 199922-26. A pesar de ello, la diferencia de calidad metodológica parece no afectar los resultados finales.

Comentario aparte es el hecho de no haber localizado artículos comparativos referentes al uso de PA en CL en colecistitis aguda ni en exploración laparoscópica de vía biliar, de lo que se desprende la necesidad de realizar ECA de buena calidad metodológica en estas áreas, en las que la polémica respecto del uso de PA continuará.

 

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Recibido el 28 de Abril de 2007 y aceptado para publicación el 25 de Junio de 2007.

Correspondencia: Dr. Carlos Manterola
Casilla 54-D, Temuco, Chile.
Fax: 56-45-325761
email: cmantero@ufro.cl

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