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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.60 n.6 Santiago dic. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262008000600015 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 60 - N° 6, Diciembre 2008; pág. 561-566

CIRUGÍA AL DÍA

 

Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la hidatidosis hepática*

Diagnosis and management of hepatic hydatid disease

 

Dr. PEDRO P. PINTO G.1

1Servicio de Cirugía Hospital Regional, Coyhaique, Chile.

Dirección para correspondencia


INTRODUCCIÓN

La hidatidosis es una zoonosis parasitaria de alta endemicidad en algunos países de América del Sur, principalmente en Argentina, Chile, Uruguay y Brasil. A nivel nacional la incidencia en el año 2007 fue de 1,90 x 100.000 habitantes (315 casos) presentándose en todas las regiones del país y la mortalidad el año 2004 alcanzó a 0,17 x 100.000 habitantes (27 casos). Es por ello que nadie que trabaje en los sistemas públicos de salud está exento en algún momento de tratar alguno de estos pacientes1.

El único estudio nacional multicéntrico fue publicado en 19912 en el que se revelan cifras alarmantes de morbimortalidad, de 57,1 y 4,5% respectivamente; es por ello que tomando en cuenta la experiencia acumulada tras 28 años de manejo de esta patología es que nos atrevemos a sugerir pautas de diagnóstico y tratamiento.

Tradicionalmente, la hidatidosis se ha considerado un estado patológico de resolución esencialmente quirúrgica. Sin embargo, en los últimos años, los avances en el campo de la epidemiología han aportado información adicional sobre la historia natural de la enfermedad, lo que se ha traducido en importantes cambios en el tratamiento3.

Es fundamental recalcar la importancia de la terapia individual para cada paciente y para cada quiste en particular. Para alcanzar este objetivo, en primer lugar tenemos que identificar cada quiste, poniendo énfasis en su morfología, ubicación y tamaño, para que, a continuación se utilice una clasificación común, basada en los hallazgos ultrasonográficos que nos permita unificar el diagnóstico y el tratamiento.

CLASIFICACIÓN ECOTOMOGRAFICA QUISTE HIDATÍDICO HEPÁTICO

Tradicionalmente la ultrasonografía ha sido Incorporada como la herramienta diagnóstica de primera línea en la hidatidosis hepática, debido a su accesibilidad, bajo costo, no invasividad y alta especificidad (90%). Varios investigadores han propuesto clasificaciones ultrasonográficas de esta enfermedad, siendo la de Gharbi la más utilizada4 (Tabla 1); sin embargo, recientemente la OMS y su grupo de trabajo sobre equinococcosis han propuesto una clasificación de carácter evolutivo de gran importancia terapéutica5 (Tabla 2).







Tratamiento quirúrgico de la hidatidosis hepática

Actualmente hay tres opciones disponibles:

1. Procedimientos clásicos abiertos.
2. Procedimientos laparoscópicos.
3. Procedimientos mínimamente invasivos.

Tratamiento quirúrgico clásico

Indicaciones6

1. Remoción de quistes multivesiculares mayores de 5 cm.
2. Quistes infectados.
3. Quistes comunicados al árbol biliar.
4. Quistes que ejercen presión en órganos adyacentes vitales.

Contraindicaciones?

1. Quistes múltiples.
2. Quistes muertos.
3. Quistes parcial o totalmente calcificados.
4. Quistes múltiples muy pequeños (< 3-4 cm).

Pasos esenciales en el tratamiento quirúrgico abierto del quiste hidatídico hepático

a. Inactivación de los escolex y prevención de la filtración del contenido quístico.

Antes de introducir el escolicida, el contenido quístico debe ser completamente aspirado para evitar la dilución del mismo. Luego basta introducir cloruro de sodio al 30% y dejarlo tres minutos7.

Para prevenir la filtración accidental del contenido quístico al realizar la punción, se colocan gasas o compresas empapadas en agua oxigenada alrededor del quiste o bien se puede realizar quimioprofilaxis con Albendazol (10 mg/kg/día) un mes antes de la intervención8.

b. Manejo de la cavidad residual

Después de la evacuación del contenido quístico, la cavidad debe ser explorada cuidadosamente para visualizar alguna comunicación con el árbol biliar o la presencia de vesiculación exógena en el espesor de la periquística, cuya frecuencia varía entre el 6-30% y se presenta en los quistes multivesiculares9.

c. Clasificación de la técnica de acuerdo al manejo de la cavidad residual

Conservadores:Se extirpa solamente la membrana parasitaria.

Radicales: Se extirpa la membrana parasitaria y la periquística. Las ventajas de este procedimiento son:

Reduce la fístula biliar post operatoria, pues permite visualizar y ligar en tejido sano los conductos biliares que se comunican con el quiste.
Disminuye el índice de recidivas, pues permite detectar la presencia de vesiculación exógena.
No deja cavidad residual.

d. Recomendación en el uso de determinadas técnicas

Marsupialización: Este procedimiento es el Ideal para quistes infectados, pero la convalecencia es larga por sus múltiples complicaciones.
Periquistectomía parcial: Es aquella en que se deja pequeñas áreas de periquística habi-tualmente cercanos a vasos sanguíneos y conductos biliares. Se utiliza en quistes univesicularestipo I y III.
Resección total periquística: Se utiliza en los quistes multivesiculares tipo II. Resecciones hepáticas: Son muy infrecuentes y se utiliza cuando el quiste ha destruido completamente un lóbulo o un segmento hepático o bien cuando múltiples quistes lo comprometen.

e. importancia de las rupturas intrabiliares del quiste hidatídico hepático

La identificación en el preoperatorio de tales rupturas es de suma importancia pues ellas están asociadas a una alta morbimortalidad. Hay dos tipos de ruptura intrabiliar:

Ruptura oculta, que es la más frecuente y que está asociada a:
  1. Elevación bilirrubina total.
  2. Elevación fosfatasas alcalinas.
  3. Quiste hidatídico mayor de 14 cm.
Ruptura franca, en que solución de continuidad es mayor de 5 mm y se asocia a:
  1. Historia de ictericia.
  2. Ictericia clínica.
  3. Quiste de diámetro mayor de 10 cm.
  4. Quiste tipo IV (multivesicular)
  5. Quiste ubicado cerca del hilio hepático.

Sugerencias finales en el tratamiento quirúrgico del quiste hidatídico hepático

A. Debe realizarse siempre una ecotomografía abdominal pues nos permite conocer ubicación, relación con estructuras vasculares y biliares, estado evolutivo y plan terapéutico.

B. Los quistes asintomáticos tipo IV y V no deben operarse, pero sí deben controlarse anualmente. El seguimiento de pacientes portadores de estos quistes por un lapso de a lo menos de 60 meses y hasta 17 años, reveló que el 95% de ellos continuaban asintomáticos y que en el 93% no se había producido variación en la imagen ecotomo-gráfica; es por ello que a esta conducta terapéutica se le denomina "wait and see"10.

C. Los escolicidas deben ser usados únicamente en quistes tipo I y tipo III (univesiculares). El contenido del quiste se debe aspirar completamente y luego inyectar el escolicida a la cavidad (cloruro de sodio al 30%) y mantenerlo durante tres minutos7.

D. En caso de existir alteración de las pruebas hepáticas o el antecedente de ictericia, se debe sospechar una comunicación biliar del quiste y debería solicitarse una ERCP.

E. Siempre es importante ver las características del líquido aspirado, pues si está teñido de bilis significa comunicación con el árbol biliar y no sería conveniente el uso de escolicidas por el riesgo de colangitis esclerosante.

F. En los quistes univesiculares (quistes jóvenes presentes especialmente en niños) no es necesario realizar la extirpación total de la periquística.

G. En los quistes multivesiculares es ideal la extirpación de la periquística puesto que nos evita la presencia de vesiculación exógena, fístulas biliares y la dificultad del colapso de la cavidad residual.

Para finalizar y tomando como referencia un artículo reciente de El Malki11, hay casos que deberían ser tratados por cirujanos experimentados en operaciones hepatobiliares, pues de esta manera se disminuye significativamente la morbimortalidad operatoria. Ello es aconsejable cuando dos o más de los siguientes factores están presentes:

a) Presencia de complicaciones preoperatorias del quiste (infección, ruptura, etc).
b) Tres o más quistes.
c)

Fístula biliar.

d) Periquística gruesa.

Procedimiento laparoscópico

No hay lugar a duda acerca de las ventajas comparativas de la cirugía laparoscópica frente a la cirugía tradicional en una serie de patologías, por lo tanto, la hidatidosis hepática parece ser un terreno fértil para valorar las virtudes de un abordaje mínimamente invasivo.

Beneficios

Disminución de los días de estada.
Prevención de la infección de la herida operatoria.
Mejor examen de la cavidad quística post evacuación.
Acortamiento del íleo operatorio.

Desventajas

Área quirúrgica limitada.
Dificultad para controlar la filtración durante la punción.
Dificultad para aspirar contenidos espesos y degenerados (tipo III y IV).
Ubicación quística poco accesible (quistes ubicados a más de un cm de la superficie hepática o quistes en segmentos posteriores).

Criterios de inclusión

Quistes tipo I, tipo II (menores de 5 cm) y tipo III.
Localización accesible.

Criterios de exclusión

Múltiples cirugías previas en hemiabdomen superior.
Sospecha de comunicación con la vía biliar a través de exámenes de laboratorio, hallazgos radiológicos (dilatación de la vía biliar), presencia de ictericia o colangitis en la historia clínica.
Quistes tipo II mayores a 5 cm, tipo IV y V.
Localización posterior cerca de la vena cava.
Quistes intraparenquimatosos que no alcanzan la superficie hepática y que por lo tanto, son difíciles de localizar, y por ende de tratar laparoscópicamente.

Aspectos técnicos relevantes

1. Punción e inyección del escoliada

Se debe aspirar completamente el contenido y luego introducir el escolicida (NaCI al 30% y dejarlo durante 3 minutos).
Utilizar otro aspirador mientras se punciona y aspira el contenido del quiste.
Previo a la aspiración del líquido se debe colocar una gasa larga impregnada con el escolicida alrededor del sitio de punción.
Debe tenerse presente que a pesar de lo anterior siempre existe el riesgo de diseminación y es por tal motivo perentorio el uso de quimioterapia profiláctica durante 15 días en el preoperatorio y dos meses en el postoperatorio (albendazol 10 mg/kg/día)12.

2. Extracción de la membrana parasitaria y vi-sualización de la cavidad quística

Se han desarrollado una variedad de aspiradores que según sus autores permiten la succión no sólo del líquido hidatídico sino también de la membrana parasitaria13-15.
Nosotros recomendamos aspirar el contenido y extraer la membrana en una bolsa por el trocar de 10 mm.
Una vez extraída la membrana procedemos a revisar cuidadosamente la cavidad residual, con una óptica de 30°, para encontrar y tratar eventuales comunicaciones biliares. De encontrarlas se procede a colocar puntos con Vicryl 000.

3. Tratamiento de la cavidad residual

Como se trata de quistes Tipo I, III y II de hasta 5 cm, no es necesario realizar extirpación de la periquística y por ende se realiza solamente evacuación de la membrana parasitaria y resección parcial de la periquística prominente.

4. Uso del drenaje

Es recomendable dejar drenaje en la zona del quiste tratado, pues habitualmente no es posible preveer la existencia o no de comunicaciones biliares ocultas. Las distintas series dan cifras cercanas al 12% de fístulas biliares postoperatorias15.

CONCLUSIONES

Las diferentes publicaciones dan un porcentaje de éxito que varía del 77-100%, morbilidad del 0-17% y recurrencia del 0-9%16.
Esta cirugía debe restringirse a cirujanos con experiencia en cirugía hidatídica y hepatobiliar abierta y que además tengan expedición en técnicas de cirugía laparoscópica avanzada.
Aún no existe experiencia suficiente para afirmar que la cirugía laparoscópica sea mejor que la cirugía tradicional.
Debe realizarse en casos seleccionados.

PAIR

Es una alternativa aceptable en la cirugía del quiste hidatídico especialmente en la localización hepática. Podría ser el tratamiento de elección en los países subdesarrollados donde esta enfermedad es híper endémica, debido a su baja utilización de recursos17.

Esta técnica fue introducida en 1985 por Mueller en USA18 y Gargouri en 1990 lo bautiza con las siglas de PAIR19:

P Punción del quiste bajo visión ultrasónica.
A Aspiración del líquido hidatídico.
I Inyección del agente escolicida.
R Reaspiración de la solución sin aspiración de la membrana parasitaria.

Técnica

PAIR:

Se utiliza en quistes menores de 6 cm.
Anestesia local.
Punción del quiste transcostal.
Debe realizarse en casos seleccionados.
Aspiración de la mitad del contenido quístico, al cual se le realiza examen bioquímico, bilirrubinemia y viabilidad del parásito.
Inyección del parasitida, aproximadamente 1/3 del volumen quístico.
Reaspiración del contenido quístico después de veinte minutos.

EVACUACIÓN PERCUTANEA CONTENIDO QUÍSTICO (PEVAC)20

Se utiliza para quistes mayores de 6 cm.
Después de la inyección del parasitida se introduce un catéter a la cavidad quística y se deja a caída libre por 24 hr.
Se realiza una cistografía a través del catéter para visualizar eventual comunicación biliar.
Si no hay comunicación se inyecta alcohol absoluto y se mantiene por 20 minutos.
Se aspira el volumen introducido.

Criterios de inclusión (Pair-Pevac): Los quistes tipo I y III; los quistes tipo II sólo si las vesículas ocupan una pequeña porción del quiste.

Criterios de exclusión (Pair-Pevac): Quistes tipo II con múltiples vesículas, los quistes tipo IV y V, quistes con sospecha de comunicación biliar y finalmente quistes con sospecha de estar infectados.

COMPLICACIONES

Menores: hipotensión, fiebre y urticaria, las cuales se presentan en el 16,4%.
Mayores: hemorragia, anafilaxia, infección y fístula biliar se presenta en el 7,1%.

Estadía hospitalaria

En quistes no complicados alcanza a un día y en los complicados hasta 17 días.

SEGUIMIENTO

Se evalúa desde el punto de vista ecotomo-gráfico tomando en cuenta los siguientes aspectos:

a) Transformación del contenido quístico a sólido, lo que en el PAIR acontece alrededor de los 19 meses y en el PEVAC a los 26 meses
b) Reducción del tamaño del quiste después del procedimiento. En el PAIR se reduce la cavidad en alrededor de un 73,5% y en el PEVAC al 87%.
   
  Recurrencia oscila entre el 0-13,5%.

RESULTADOS

Se han realizado más de 2.500 procedimientos en varios países y por diferentes médicos, reportándose una morbilidad de 4,1% y mortalidad de 0,08%17.

 

REFERENCIAS

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* Recibido el 6 de Junio de 2008 y aceptado para publicación el 6 de Agosto de 2008.

Correspondencia:

Dr. Pedro P. Pinto G.
Casilla 330,
Coyhaique, Chile.
E-mail: pedropablo@patagoniachile.cl

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