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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.61 n.6 Santiago dic. 2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262009000600005 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 61 - N° 6, Diciembre 2009; pág. 519-525

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Resultados perioperatorios y sobrevida alejada de la pancreatoduodenectomía con resección vascular*

Pancreaticoduodenectomy with vascular resection. Perioperative results and long-term survival

 

Drs. ENRIQUE NORERO M.1, SERGIO BÁEZ V.1, EDUARDO VIÑUELA F.1, CRISTIAN MARTÍNEZ B.1, JULIO REYES R.1, RODRIGO KUSANOVIC B.1, MARCEL SANHUEZA G.1, GLORIA AGUAYO B.2, ALFONSO CALVO B.1, ROSE MARIE MEGE R.1, MARIO CARACCI L.1, ALFONSO DÍAZ F.1

1   Servicio de Cirugía.

2   Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Sótero del Río. Santiago, Chile.

Correspondencia:


Abstract

Background: Pancreaticoduodenectomy (PDD) with vascular resection (VR) of the portal and superior mesenteric vein for locally advanced periampullary tumors is controversial. Aim: To evaluate the perioperative results and long-term survival of PDD with VR. Patients and Methods: Retrospective study. We included patients with periampullary tumors who underwent a PDD with VR between 1990 and 2008. We compared perioperative results and long-term survival with PDD without VR during the same period. We compared survival with non resected patients. Results: One hundred and eighty eight patients underwent a PDD, a VR was performed in 8 (4%) patients (Age: 58 ± 14 years, Male: 4). Morbidity for PDD with and without VR was 75% and 59% (p = ns). Surgical mortality for PDD with and without VR was 0% and 8% (p = ns). In 6 of 8 patients the diagnosis was pancreatic cancer and histopathologic confirmation of vascular invasion was present in 4 patients. Long-term survival for patients with PDD with and without VR was similar (median 25 and 16 months; p = ns). Survival for patients with PDD with VR was superior to non resected patients (median 25 and 3 months; p = 0.0001). Conclusions: PDD with VR has similar perioperative results and long-term survival to PDD without VR. The survival reached with this type of surgery is far superior to non resected patients.

Key words: Periampullary tumor, pancreatic cancer, pancreaticoduodenectomy, Whipple, portal vein, superior mesenteric vein.


Resumen

Introducción: La pancreatoduodenectomía (PDD) con resección vascular (RV) cuando existe invasión de la vena porta o mesentérica superior (VP-VMS) es controversial. Objetivo: Evaluar los resultados del perioperatorio y la sobrevida alejada de los pacientes sometidos a esta técnica. Material y Método: Estudio retrospectivo que incluyó a los pacientes con un tumor periampular en quienes se realizó una PDD con RV entre 1990 y 2008. Se compararon los resultados del perioperatorio y de sobrevida alejada con el grupo sometido a una PDD sin RV durante el mismo período. Se comparó también la sobrevida con los pacientes no resecados. Resultados: Se realizaron 188 PDD, en 8 (4%) de estos pacientes se realizó PDD con RV (Edad: 58 ± 14 años, Hombres: 4). La morbilidad postoperatoria para la PDD con y sin RV fue de 75% y 59% (p = ns). La mortalidad postoperatoria para los grupos con y sin RV fue de 0% y 8% (p = ns). En 6 de los 8 pacientes el diagnóstico fue cáncer de páncreas y en 4 se confirmó histopatológicamente la invasión de VP-VMS. La sobrevida del grupo con y sin RV no tuvo diferencia significativa (medianas 25 y 16 meses; p = ns). La sobrevida de los pacientes sometidos a una PDD con RV fue superior a los pacientes no resecados (medianas 25 y 3 meses; p = 0,0001). Conclusiones: La PDD con RV obtiene resultados perioperatorios y de sobrevida alejada comparables a una PDD sin RV. La sobrevida alcanzada con esta técnica es ampliamente superior a la de los pacientes no resecados.

Palabras clave: Neoplasia periampular, cáncer de páncreas, pancreatoduodenectomía, Whipple, vena porta, vena mesentérica superior.


 

Introducción

Los resultados perioperatorios de la pancreatoduodenectomía (PDD) para el tratamiento de los tumores periampulares han mejorado en forma notable durante los últimos años, especialmente en los centros de alto volumen de cirugía pancreática1.

Un especial desafío quirúrgico son aquellos pacientes que presentan invasión tumoral de la vena porta o de la vena mesentérica superior (VP-VMS). Clásicamente esta condición ha sido considerada un motivo de irresecabilidad. Sin embargo, existen reportes que apoyan que la PDD acompañada de una resección vascular (RV), con el objetivo de realizar una cirugía R0, no aumenta la morbimortalidad quirúrgica y permite alcanzar una sobrevida comparable a los pacientes que no presentan invasión de VP-VMS2"6.

El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados del perioperatorio y la sobrevida alejada de los pacientes sometidos PDD con RV.

Material y Método

Estudio retrospectivo que incluyó a los pacientes con un tumor periampular en quienes se realizó una PDD con RV de VP-VMS entre enero 1990 y junio 2008, debido a sospecha de invasión tumoral de estos vasos. Se obtuvieron los datos desde la base de datos prospectiva de tumores periampulares de la oficina del cáncer de nuestro centro.

Se analizaron datos del paciente, características de la cirugía, morbilidad y mortalidad, duración de la hospitalización, evaluación de anatomía patológica (diagnóstico de tipo de tumor periampular, compromiso de adenopatías, estado del margen, invasión de VP-VMS) y sobrevida alejada. Se utilizó la clasificación de TNM sexta edición.

Se consideró mortalidad operatoria a la acontecida durante la hospitalización o hasta 1 mes después de la intervención quirúrgica.

El seguimiento se realizó mediante los registros clínicos, información del médico tratante y los certificados de defunción del Registro Civil. Se calculó la sobrevida con el seguimiento hasta julio de 2008 y se incluyó la mortalidad operatoria en este cálculo.

Se compararon los resultados del perioperatorio y de sobrevida alejada con los pacientes sometidos a una PDD sin RV durante el mismo período (n = 180). Para el análisis de sobrevida se excluyó a los pacientes con un diagnóstico final de patología benigna, tanto del grupo sin RV (n = 12), como el grupo con RV (n = 1). Se comparó la sobrevida con un grupo de 156 pacientes no resecados que fueron evaluados durante el mismo período. En 17 de ellos se pudo precisar que el motivo de irresecabilidad fue exclusivamente invasión local.

Técnica quirúrgica:

La técnica de PDD utilizada ha sido descrita previamente7, se realiza preservación pilórica de acuerdo a la preferencia de cada cirujano y desde algunos años atrás se utiliza una anastomosis pancreato-gástrica8. En el caso de sospecha de invasión vascular se completa la parte resectiva de la PDD y se realiza un control vascular proximal y distal al sitio del compromiso tumoral. Dependiendo de la magnitud del compromiso de los vasos se decide entre una resección lateral de la porta o una resección completa con una anastomosis termino-terminal. No ha sido necesario hasta ahora utilizar ninguna prótesis vascular. Es importante la completa liberación de la vena porta del resto del pedículo hepático y una disección amplia de la vena mesentérica superior, con el objetivo de realizar una venorrafia o una anastomosis vascular sin tensión. Se utiliza material Prolene® 5.0 ó 6.0. La PDD con RV se reserva para pacientes sin patología grave asociada y que están en buenas condiciones, en quienes no existe compromiso de la arteria mesentérica superior, y en los que se puede lograr una cirugía R0 resecando la VP-VMS. Se utilizó profilaxis de enfermedad tromboembólica a dosis estándar de heparina en el postoperatorio.

Análisis estadístico:

Se utilizó los programas estadísticos Statview 5.0.1 y Minitab 15. En la comparación de datos se aplicaron las pruebas de %2, t-Student y Fisher según correspondiera. Se calculó la sobrevida alejada con el método de Kaplan-Meier y se compararon con el test de log-rank. Se consideró significativo un valor p < 0,05. La sobrevida se expresa en medianas.

Resultados

Durante el período del estudio se realizaron 188 PDD (Mujeres: 101; Edad: 58 ± 12 años). En 8 (4%) de estos pacientes se llevó a cabo una PDD con RV (Mujeres 4; Edad 58 ± 14) (Tablas 1 y 2).

Se utilizó una técnica de resección lateral de la porta en 7 de los 8 casos y en un paciente se resecó en forma circunferencial 2,5 cm de vena porta y se realizó una anastomosis termino-terminal. En este último caso se realizó también una resección parcial de vena cava inferior (Tabla 1).

Los pacientes con PDD con RV presentaron morbilidad en 6 de los 8 casos (75%). En el intrao-peratorio no existió sangrado mayor. En un caso se produjo una trombosis parcial en la zona de sutura lateral de la porta, que se trató mediante un catéter de Fogarty extrayendo el trombo y rehaciendo la sutura durante la misma cirugía. Dos pacientes presentaron retención gástrica, un paciente evolucionó con una fístula pancreática y un paciente presentó un hemoperitoneo no relacionado a la resección de VP-VMS. Un paciente presentó una trombosis en la zona de sutura de la vena cava inferior que se trató con anticoagulación (Tabla 1). La morbilidad de los pacientes sometidos a una PDD sin RV fue de 59%, no hubo diferencia estadísticamente significativa con el grupo de PDD con RV (p = ns) (Tabla 2).

No existió mortalidad postoperatoria en el grupo de PDD con RV. En el grupo de PDD sin RV la mortalidad fue de 8%, no hubo diferencia estadísticamente significativa (p = ns) (Tabla 2).

El promedio de estadía hospitalaria fue de 33 ± 25 días en los pacientes con resección de VP-VMS, no hubo diferencia estadísticamente significativa con el grupo sin RV (p = ns) (Tablas 1 y 2).

El análisis de las piezas operatorias se muestra en la Tabla 3. En 6 de los 8 casos el diagnóstico fue cáncer de cabeza de páncreas, en su mayoría con ganglios positivos. Se lograron márgenes negativos en todos los casos. En 4 pacientes se confirmó la infiltración tumoral de la VP-VMS.

El seguimiento fue del 100%. La sobrevida global de los pacientes sometidos a una PDD fue de 16 meses (23% a 5 años). En los pacientes con una PDD con RV la mediana de sobrevida fue 25 meses (34% a 5 años). Hay 3 pacientes que tuvieron una sobrevida superior a 2 años (37%) y 2 con sobrevida sobre 5 años (25%). Para los pacientes con una PDD sin RV la sobrevida fue de 16 meses (23% a 5 años), sin existir diferencia estadísticamente significativa (p = ns) (Figura 1). Al comparar la sobrevida con los pacientes no resecados, estos últimos presentaron una mediana de sobrevida de 3 meses, significativamente peor que los pacientes sometidos a una PDD con RV (p = 0,0001) (Figura 2), esto también fue así al comparar la sobrevida con los pacientes no resecados debido a compromiso local sin diseminación a distancia que presentaron una mediana de sobrevida de 4 meses (p = 0,002).






 

Discusión

Debido a su estrecha relación anatómica es frecuente que los tumores periampulares presenten invasión de la VP-VMS y de la arteria mesentérica superior (AMS). En el preoperatorio las imágenes de tomografía axial computada permiten una buena evaluación de esta zona9. La evaluación intraope-ratoria de la invasión de estos vasos es clave para resolver casos dudosos10. Al existir invasión de la AMS en la mayoría de los centros, incluyendo el nuestro, es considerado irresecable2,4 debido a que la resección de la AMS es al menos altamente controversial11. La existencia de invasión aislada de la VP-VMS, con una confluencia esplenoportal permeable no representa una contraindicación absoluta a la resección pancreática, y su resección representa una manera apropiada de aumentar la resecabilidad y asegurarse márgenes negativos. Considerando que la invasión de la VP-VMS se produce debido a la ubicación del tumor y no necesariamente refleja su agresividad4,10.

Existe una importante variación en los distintos centros del porcentaje de pacientes en quienes se realiza una resección vascular de VP-VMS en pacientes sometidos a una PDD debido a tumores localmente avanzados. Esto refleja lo controversial de esta técnica. En esta serie representa el 4% del total de las PDD realizadas, lo que está dentro de la amplia cifra descrita entre 3 y 38%2,11,12.

La morbilidad y mortalidad, descrita por una revisión sistemática sobre PDD con RV fue de 42% (rango: 9-78%) y de 6% respectivamente13. Los datos reportados en este trabajo son comparables a estos. Existe una importante variación según el centro, dada en gran parte por el volumen de cirugía pancreática14,15. En este trabajo no encontramos una diferencia significativa en la mortalidad ni en la morbilidad de la cirugía al comparar PDD con y sin RV.

Lambién existe una amplia variación en la confirmación histopatológica de la infiltración vascular, describiéndose cifras entre 26-85%2"4,11,12,16"18. En esta serie el patólogo confirmó la invasión vascular en 4 pacientes. Debido a la dificultad de diferenciar entre invasión tumoral e inflamación peritumoral en el intraoperatorio se recomienda la resección de VP-VMS cuando se sospeche macroscópicamente2.

Según nuestros datos confirmamos que la sobrevida a largo plazo de estos pacientes es comparable a aquellos en los que se realiza una PDD sin RV. La mediana de 25 y 16 meses de sobrevida, respectivamente, que nosotros reportamos es comparable a 13 meses de mediana descrita por grandes centros3,13,18. Por otro lado, la sobrevida con PDD con RV fue muy superior a la de los pacientes no resecados, tal como ha sido reportado por otros autores2"4,12,16. Si bien existen limitaciones al comparar ambos grupos, debido a que el grupo control ideal serían pacientes no resecados por compromiso exclusivo de VP-VMS, esto es muy difícil de identificar en un estudio de carácter retrospectivo. A pesar de esto, es conocido el mal pronóstico que tienen los pacientes no resecados, con medianas que no superan el año de sobrevida19.

Un caso especial son los pacientes con tumores quísticos y endocrinos del páncreas, de conocido mejor pronóstico que el adenocarcinoma de páncreas20"22, estos pacientes representan buenos candidatos a una PDD con RV23; en esta serie el paciente con sobrevida más larga (158 meses) presentaba un cistoadenocarcinoma de páncreas.

Un aspecto técnico discutible es si realizar una resección lateral o segmentaria completa de la VP-VMS, algunos grupos prefieren la resección completa argumentando que es más oncológica24, sin embargo, no se ha demostrado diferencia entre las 2 técnicas11. Esta serie, como otras11, está compuesta en su mayoría de resecciones laterales, la cual consideramos una técnica de menor riesgo de complicaciones, tanto de sangrado como de trombosis a nivel de la sutura. Por supuesto la decisión de utilizar una u otra técnica depende también de la magnitud de la invasión de los vasos.

Una de las limitaciones de este estudio es su carácter retrospectivo de una cohorte relativamente pequeña de pacientes, en relación a grandes centros.

Esta serie confirma que la resección de VP-VMS asociada la PDD, es una terapia que si bien tiene una morbilidad elevada, permite una sobrevida comparable a pacientes con una PDD sin RV. Por este motivo, creemos que esta técnica está justificada para un grupo seleccionado de pacientes en buenas condiciones, sin patología grave asociada, de preferencia pacientes jóvenes, que no presentan diseminación a distancia, en los cuales el tumor invade focalmente la VP-VMS y su resección permite lograr una cirugía RO.

Agradecimientos

Especial agradecimiento a la Sra. Danitza Undurraga y Srta. Andrea Pello, secretarias de la oficina del cáncer por la obtención de datos y al Sr. Juan Ganci, estadístico del hospital por su colaboración en el seguimiento alejado de los pacientes.

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*Recibido El 9 de Junio de 2009 y aceptado para publicación el 4 de Agosto de 2009.


Dr. Enrique Norero M.
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