Rev. Chilena de Cirugía. Vol 61 - N° 6, Diciembre 2009; pág. 582-595

DOCUMENTOS

 

Cómo interpretar los "Niveles de Evidencia" en los diferentes escenarios clínicos*

Evidence-based clinical practice, levels of evidence

 

Drs. CARLOS MANTEROLA D.^1,2,3, DANIELA ZAVANDO M.^4,5. GRUPO MINCIR.

¹ Departamento de Cirugía, Universidad de La Frontera.
² Centro Colaborador UFRO de la Red Cochrane Iberoamericana.
³ CIGES (Capacitación, Investigación y Gestión para la Salud Basada en Evidencia), Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera.
⁴ Programa de Magíster en Ciencias Médicas, Universidad de La Frontera.
⁵ Programa de Pos-Graduacao em Morfología, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de Sao Paulo, Brasil (UNIFESP). Temuco, Chile.

Correspondencia a:

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Introducción

El uso de la evidencia en ciencias se atribuye a la medicina tradicional china, en los tiempos del emperador Qianlong, cuando ya se señalaba el método "kaozheng" que representa la "búsqueda de evidencia práctica"¹, pero su desarrollo, como se conoce en la actualidad, se originó con la creación en 1976 de la Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC), quienes fueron los primeros en generar y organizar los niveles de evidencia y los grados de recomendación para pacientes asintomáticos, indicando cuáles procedimientos eran los más adecuados y cuáles debían ser evitados². Esta metodología permitió tomar conciencia de la existencia de un orden jerárquico en la calidad de la evidencia entre los estudios científicos, donde lógicamente aquellos que presentan más sesgos, no debieran justificar acciones clínicas³. También en Canadá, desde 1992, un grupo de médicos internistas y epidemiólogos clínicos de la Facultad de Medicina de la Universidad de McMaster, definieron, sistematizaron y consolidaron el concepto de medicina basada en la evidencia o "medicina basada en pruebas" (MBE), contribuyendo al cambio paradigmático para estudiar y ejercer las ciencias médicas, pues, entre otros tantos hechos, esta práctica se hacía cada vez más compleja, debido al incremento progresivo y abrumador de las publicaciones científicas que no se asociaban a calidad o a un aumento del tiempo necesario para leer y valorar de manera apropiada dicha información^4,6.

El análisis constante de la evidencia disponible desde la perspectiva de los diferentes escenarios clínicos, permite establecer grados de recomendación para el ejercicio de procedimientos diagnósticos, terapéuticos, preventivos y económicos en salud; e indica la forma de valorar el conocimiento en función de etiología, daño, morbilidad y complicaciones; pronóstico, historia natural y curso clínico de una enfermedad o evento de interés. Estos han de actualizarse permanentemente en relación al avance del conocimiento, del desarrollo tecnológico y al estado del arte.

Se estima que hasta la fecha se han descrito y propuesto alrededor de 100 sistemas distintos para valorar la evidencia⁷, lo que nos orienta acerca del valor que le otorga la comunidad científica a esta forma de hacer medicina; pero que, por otra parte contradice el principio de simpleza y practicidad que inspiró al paradigma de la MBE. Esta situación puede confundir al clínico en la búsqueda de la mejor evidencia aplicable a su realidad, debido a que, a lo anterior se agrega la dificultad propia del lenguaje epidemiológico en que se expresa la información, siendo en ocasiones la comprensión de estos tópicos, sólo privilegio de algunos.

El objetivo de este artículo es entregar información referente a los niveles de evidencia para cada tipo de estudio según el escenario clínico o ámbito de la práctica clínica que corresponda, interpretándolos en un lenguaje clínico comprensible, especialmente para quienes se acercan a la jerarquización de la evidencia y sus recomendaciones, desde la práctica clínica.

Clasificación de la evidencia y tipos de estudio

No todos los conocimientos provenientes de los artículos científicos publicados, tienen el mismo impacto o valor sobre la toma de decisiones en materia de salud; por ello, se hizo necesario evaluar la calidad de la evidencia. Esto es, en términos simples, el análisis de la validez de los hallazgos en virtud de la calidad metodológica de las investigaciones que los soportan, garantizándonos por una parte un acercamiento a la veracidad científica; y por otra, a que esta verdad pueda traducirse en recomendaciones que a partir de la valoración crítica de los estudios, nos permitan aplicarlas a la problemática clínica o evento de interés que nos ocupe. Resulta importante señalar, en este momento, que no todos los diseños tienen el mismo poder para formular una recomendación; y que más aún, un mismo diseño de investigación puede tener un nivel de evidencia y grado de recomendación diferente según el escenario clínico o ámbito de la práctica clínica que corresponda.

Por lo anteriormente expuesto, nos parece que vale la pena aclarar algunos conceptos que seguirán utilizándose de aquí en adelante:

Se define como diseño de investigación a los distintos tipos de estudios que con sus características metodológicas propias, permiten llevar a cabo una investigación clínica⁸.

Como escenario, ámbito o entorno, al ambiente en el que se desarrolla la situación clínica que se está evaluando; es decir: tratamiento, prevención, etiología, daño, pronóstico e historia natural, diagnóstico diferencial, prevalencia, estudios económicos y análisis de decisión.

Como niveles de evidencia, a herramientas, instrumentos y escalas que clasifican, jerarquizan y valoran la evidencia disponible, de forma tal que en base a su utilización se pueda emitir juicios de recomendación.

Como grados de recomendación a una forma de clasificación de la sugerencia de adoptar o no la adquisición o puesta en marcha de tecnologías sanitarias según el rigor científico de cada tipo de diseño⁴"⁶.

Dependiendo de los tipos de diseños de investigación clínica utilizados, podemos observar diferentes niveles o gradación de la calidad de estos según el escenario de investigación clínica a la que se refiera. Por una parte, llama la atención que las intervenciones terapéuticas sean las más abordadas desde esta concepción, situación que posiblemente no sea por azar, puesto que es un hecho que entre el 50% y el 60% de las publicaciones versan sobre el ámbito del tratamiento o los procedimientos terapéuticos^9,11. No obstante ello, es deseable que todo el quehacer en salud sea analizado bajo la misma perspectiva. Lo anterior se relaciona al grado de avance que los diversos grupos de expertos (autores de clasificaciones de la evidencia), han ido adquiriendo y que han adecuado, paulatinamente, estos fundamentos a los diferentes escenarios y diseños. Entonces, debemos advertir al lector que sólo las clasificaciones propuestas por Sackett, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) y el Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (OCEBM), consideran otras áreas de la investigación clínica además de la concerniente a tratamiento. De esta forma, NICE adiciona evaluación de la evidencia para diagnóstico; mientras que Sackett considera cuatro grandes grupos temáticos: terapia, prevención, etiología y daño; pronóstico e historia natural; diagnóstico; y estudios económicos. OCEBM, que es una modificación "complementaria" de la clasificación de Sackett, incluye terapia, prevención, etiología y daño en un subgrupo; pronóstico e historia natural en otro; diagnóstico en el siguiente; diagnóstico diferencial y estudios de prevalencia en otro; y estudios económicos y análisis de decisión en otro.

A continuación se mencionan y describen las propuestas de jerarquización de la evidencia más utilizada en la actualidad (Tabla 1).

Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)^2,12

Esta propuesta de clasificación de la evidencia busca generar recomendaciones de una manera práctica, adoptando una posición binaria, "hágalo o no", pero sólo en el ámbito de la prevención. Este grupo de estudio generó su primer informe en el año 1979, en el cual se divulgó el análisis de la evidencia hasta esa fecha para 78 enfermedades, lo que permitió ordenar y producir planes de salud para la población canadiense desde la perspectiva de "la prevención". La metodología de este grupo hace énfasis en el tipo de diseño utilizado y la calidad de los estudios publicados, basándose finalmente en tres elementos claves:

1. Un orden para los grados de recomendación, establecido por letras del abecedario donde, las letra A y B indican que existe evidencia para ejercer una acción (se recomienda hacer); D y E indican que no debe llevarse a cabo una maniobra o acción determinada (se recomienda no hacer); la letra C, indica que la evidencia es "conflictiva", o sea, que existe contradicción. Y la letra I que indica insuficiencia en calidad y cantidad de evidencia para establecer una recomendación (Tabla 2).

2. Niveles de evidencia clasificados según diseño de estudio de I a III, disminuyendo en calidad según se acrecienta numéricamente. Para el número II se subdivide en números arábigos del 1 al 3 (Tabla 3).

3. Niveles de evidencia clasificados según la validez interna o calidad metodológica del estudio, en buena, moderada e insuficiente (Tabla 4).

Como todo sistema de clasificación, este presenta algunas debilidades que se mencionan a continuación:

• No abarca toda la dimensionalidad de la problemática de la "prevención", respecto a las condiciones particulares de quienes son sujeto de la aplicación de medidas preventivas.

• En su análisis no se incorpora el ámbito financiero para la factibilidad de las intervenciones preventivas.

• La propuesta sólo se basó en población canadiense, por ende, el uso de las recomendaciones sólo puede ser extrapolada a poblaciones similares a ésta; por ello, esta propuesta tiene un inconveniente relacionado con su validez externa que ha de ser valorado al momento de pretender aplicarla en otros escenarios, pues de lo contrario se corre el riesgo de incurrir en esfuerzos económicos con resultados erráticos.

• No contempla la relación del paciente, sus expectativas y su medio, para establecer las recomendaciones.

• Puede inducir a errores al momento de valorar las recomendaciones para su puesta en práctica en los sistemas estatales de salud, esto quiere decir que una recomendación B puede ser menospreciada pudiendo tener un beneficio importante para la población.

• No contempla otro tipo de áreas de investigación como tratamiento, etiología, daño, pronóstico, etc.

Clasificación de la Evidencia según Sackett¹³

Esta sistematización propuesta por el epidemiólogo David L. Sackett (la que se emplea generalmente), jerarquiza la evidencia en niveles que van del 1 a 5; siendo el nivel 1 la "mejor evidencia" y el nivel 5 la "peor, la más mala o la menos buena", según como se quiera leer (Tabla 5).

Ésta fue la primera propuesta que consideró otros escenarios clínicos o ámbitos de la práctica clínica diferentes de la prevención. Incorporó los análisis económicos, el diagnóstico y el pronóstico.

Hasta hoy, ha sido ampliamente utilizada por diferentes grupos científicos. A cada ámbito o escenario clínico le otorga el diseño de estudio más apropiado para la elaboración de las recomendaciones. Así, en el escenario de terapia, los diseños más puntuados corresponden a las revisiones sistemáticas (RS) de ensayos clínicos controlados con asignación aleatoria (EC); en escenarios de pronóstico, los estudios de cohortes; en escenarios de diagnóstico, los estudios de pruebas diagnósticas con estándar de referencia, etc.

Presenta desventajas que son comunes a todas las propuestas existentes, como que puede llevar a despreciar recomendaciones que se basan en evidencias inferiores a las de nivel 1; por ejemplo un estudio de nivel de evidencia 4, aún cuando se trate de un artículo cuyo aporte sea novedoso. No obstante, los autores son enfáticos en que lo que debe valorarse es "la mejor evidencia disponible actual"; pues "lo actual puede variar en el día a día"; y de este modo puede ocurrir que ante determinadas situaciones "la mejor evidencia disponible actual" sea una serie de casos y no un EC; y dos meses después, aparezca un estudio de cohorte prospectivo que dará "la mejor evidencia disponible actual".

Esta clasificación fue pionera y ha servido de base para el desarrollo de clasificaciones más completas, como la propuesta por el OCEBM¹⁴.

U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)¹⁵

Este grupo de expertos jerarquizó y estableció la fuerza de sus recomendaciones a partir de la calidad de la evidencia y del beneficio neto; es decir, beneficios menos perjuicios de la medida evaluada para su aplicación en "exámenes periódicos de salud". Por otro lado, analizó el coste-efectividad de las intervenciones, por ende su aporte vino a complementar lo que había generado el grupo de CTFPHC^2,12. La fuerza de las recomendaciones va desde la letra A hasta la E, otorgándose una A cuando existe buena evidencia que respalda la recomendación; y una E, que indica que existe buena evidencia que sustenta la recomendación de evitar la intervención (Tabla 6). La calidad de la evidencia es valorada en buena, justa o insuficiente en la fuerza de las recomendaciones y se basa en la consideración sistemática de tres criterios: el concepto de "costo de sufrimiento de la condición estudiada", las "características de la intervención" y la "efectividad de la intervención" demostrada en investigaciones clínicas publicadas; recibiendo un especial énfasis la efectividad de la intervención. En la revisión de los estudios clínicos, se utilizan criterios estrictos para la selección de la evidencia admisible y se otorga un acento especial en la calidad de los diseños de los estudios. Para jerarquizar la calidad de la evidencia, se otorga mayor peso a aquellos diseños que metodológicamente ofrecen menor riesgo de sesgos y errores aleatorios (Tabla 7). Es interesante observar que la correlación entre la fuerza de la recomendación y el nivel de evidencia no es exacta; por ejemplo, puede haber un buen nivel de evidencia que no prueba que una intervención es efectiva, como el caso de la mamografía en mujeres menores de 50 años; que recibe una recomendación "C". Por otra parte una recomendación tipo "A" fue otorgada al Papanicolaou para detección precoz de cáncer cérvico-uterino basado en el "costo de sufrimiento de la enfermedad" y un nivel II de evidencia sosteniendo dicha intervención¹⁴. Así, las recomendaciones permiten un cierto grado de flexibilidad y se amoldan de acuerdo al contexto imperante.

Esta clasificación tiene la ventaja que contempla nuevos aspectos que condicionan la elaboración de recomendaciones ya no sólo a la calidad de la evidencia (siempre controversial) sino también al beneficio neto y al "costo de sufrimiento de padecer el evento de interés en estudio", aproximándose a una perspectiva más global que emerge desde la posición de quien padece la condición de salud o evento de interés en estudio. Dentro de las desventajas podemos señalar que sólo se consideran estudios para diagnóstico y, aún resultan insuficientes los aspectos abordados para establecer las recomendaciones; por ejemplo no se considera la factibilidad de cobertura de salud estatal.

Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford (OCEBM)¹⁴

Esta propuesta se caracteriza por valorar la evidencia según el área temática o escenario clínico y el tipo de estudio que involucra al problema clínico en cuestión. Lo anterior es una innovación y es complementaria a lo expuesto por las otras iniciativas. Esta, tiene la ventaja que gradúa la evidencia de acuerdo al mejor diseño para cada escenario clínico, otorgándole intencionalidad, agregando las RS en los distintos ámbitos. Así por ejemplo, al tratarse de un escenario clínico relacionado con pronóstico de un evento de interés, la evidencia será valorada a partir de una RS de estudios de cohortes con homogeneidad, o en su defecto de estudios de cohortes individuales con un seguimiento superior al 80% de la cohorte; en cambio, si el escenario se refiere a terapia o tratamiento, la evidencia se valorará principalmente a partir de RS de EC, o en su defecto de EC individuales con intervalos de confianza estrechos.

Esta clasificación tiene la ventaja que nos asegura el conocimiento más atingente a cada escenario, por su alto grado de especialización. Además tiene la prerrogativa de aclarar cómo afecta la falta de rigurosidad metodológica al diseño de los estudios, disminuyendo su valoración no sólo en la gradación de la evidencia, sino que también en la fuerza de las recomendaciones.

No obstante lo cual, presenta algunos inconvenientes para su práctica habitual. Por una parte, vemos como en su estructura se presentan términos epidemiológicos poco amigables y con múltiples aclaraciones que hacen su lectura poco fluida y, que rápidamente pueden frustrar a quien se aproxima a ella por primera vez. En su intento por abarcar todos los aspectos con la máxima exhaus-tividad, pierde la simpleza para hacerla aplicable (Tabla 8).

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)^16,17

Esta propuesta, se origina también teniendo como foco de interés la temática del tratamiento. Se diferencia de las anteriores por su particular énfasis en el análisis cuantitativo que involucra a las RS y otorga importancia a la reducción del error sistemático. Se compone de niveles de evidencia y grados de recomendación según esos niveles (Tablas 9 y 10). Como fortaleza, es interesante el hecho que considera la calidad metodológica de los estudios que componen las RS, situación que es de interés dada la alta producción anual de revisiones. Como debilidad podemos señalar que no considera en la elaboración de las recomendaciones la realidad científica y tecnológica del momento, pues estas se crean con una rigidez que puede ser peligrosa en el sentido de quienes usan con ortodoxia las recomendaciones para la implementación de políticas de salud, los que pueden evitar invertir con argumento en la evidencia. Por otro lado, se basa de forma puntual en los aspectos metodológicos y de diseño, pero no así en la dimensión de la perspectiva del padecer una enfermedad o considerar las implicancias económicas de las medidas recomendadas; situación que pone en riesgo la factibilidad de su utilización en la práctica médica latinoamericana.

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)¹⁸

Esta iniciativa que nace del National Health Service del Reino Unido (NHS), abarca la temática de la terapia y el diagnóstico. Adapta la clasificación hecha por SIGN para terapia y utiliza la de la OCEBM para diagnóstico; de tal modo que se efectúa una valoración de la evidencia disponible con base en estas dos herramientas. Por lo tanto, queda patente la semejanza con las clasificaciones anteriores respecto a la importancia otorgada a las RS al momento de generar las recomendaciones (Tablas 11-14). Presenta el inconveniente que hace una relación tan directa entre calidad de la evidencia y grado de recomendación que puede generar confusión sobre esos constructos.

Ejemplo

Una forma de ejemplificar el modus operandi de las distintas propuestas ana

lizadas, es a través de la aplicación de un ejemplo. Para ello se utilizará una publicación de interés nacional, pues a partir de ella se generó el protocolo que ha sido incorporado en algunos hospitales chilenos como tratamiento del cáncer gástrico. Se trata del estudio publicado por JS Macdonald y cois¹⁹, y que dice relación con los resultados obtenidos con el uso de cirugía y quimioradioterapia comparado con cirugía exclusiva en pacientes con adenocarcinoma gástrico y de la unión esofagogástrica; por ende, se trata de un escenario de tratamiento, razón por la que se aplicarán las propuestas concernientes a dicho escenario. Para ello, se construyó una tabla que permite comparar las clasificación del estudio según la propuesta con que se analice (Tabla 15).

Es así como se puede comentar que el artículo no se orienta a una pregunta claramente definida pues esta sólo se puede suponer (de hecho puede tratarse de un escenario de tratamiento, prevención o pronóstico). La población blanco es heterogénea, incluye pacientes con cáncer gástrico y gastroeso-fágico. La intervención está claramente descrita cirugía+quimioradioterapia (CQR), no así la variable de interés (no se explícita si es morbilidad, mortalidad, supervivencia global, supervivencia libre de enfermedad, efectos tóxicos, etc). No se describe qué método de asignación aleatoria fue utilizado, sólo se especifica que 281 pacientes fueron asignados a CQR y 275 a cirugía exclusiva (CE); lo que ocurrió en el postoperatorio; tampoco se menciona si es que se mantuvo oculta la secuencia de asignación. Por otra parte, los pacientes fueron analizados en los grupos a los que fueron asignados, pero el seguimiento sólo se completó en el grupo de CE (35,6% de los pacientes del grupo de CQR no completó tratamiento y se desconoce qué ocurrió con ellos).

Por otra parte, es evidente que los resultados no pueden ser aplicados en el cuidado de mis pacientes, debido a que existen diferencias biodemográficas evidentes entre la población estudiada y la chilena (la población de raza negra, asiática y anglosajona en nuestra realidad es escasa; y el grupo denominado "otros" por Macdonald y que representa la población latina es sólo el 4% de la muestra); más del 50% de las lesiones son de localización antral, y en nuestro medio un porcentaje mayoritario son de fondo gástrico; al mismo tiempo, en nuestra realidad existe una baja preva-lencia de lesiones TI y T2 (mayoritaria en el artículo en evaluación).

Tampoco fueron considerados todos los resultados de importancia clínica en el estudio, pues variables como calidad de vida, efectos adversos de la terapia en evaluación, mortalidad por efectos deletéreos, morbilidad y mortalidad quirúrgica y costos involucrados no fueron consideradas (al menos no aparecen consignadas en el reporte del estudio). No se reporta información sobre complicaciones quirúrgicas; por otra parte, un 36% de pacientes no completaron el esquema asignado, por lo que las estimaciones finales se realizan en base al 64% de los pacientes del grupo de CQR; lo que dificulta la valoración de potenciales beneficios o efectos deletéreos del esquema CQR al compararlo con CE.

En resumen, se trata de un EC multicéntrico, sin asignación aleatoria precisa, ni enmascaramiento; cuya validez interna se encuentra afectada por lo que su nivel de evidencia es 2b. Por otra parte, en relación a la validez externa; si se omitiesen los problemas relacionados con la validez interna, se constata que la inferencia de los resultados sólo aplicaría a poblaciones de características similares a las del estudio. En este caso, no a la población chilena o a otras similares²⁰.

Discusión

La evidencia ha tenido un desarrollo diacrónico marcado por el interés de la comunidad científica por ordenar y valorar de una manera exhaustiva el conocimiento, siendo uno de los objetivos primordiales el contestar preguntas clínicas surgidas del quehacer médico diario. En principio, la idea principal fue dar directrices para que el conocimiento más válido sea conseguido de manera expedita por el clínico. Paradójicamente, el desarrollo de múltiples propuestas de clasificar la evidencia y formular recomendaciones y el lenguaje epidemiológico empleado, ha llevado consigo confusión e incomprensión por parte de los clínicos, quienes ven en esta gran variedad de opciones más conflictos que ayuda al desarrollo de la práctica profesional. En este artículo hemos presentado y desarrollado de forma somera algunas de las clasificaciones existentes, utilizando como criterio de selección, el nivel de utilización de cada cual, el que se asocia directamente con el grado de aceptación de ellas por parte de la comunidad científica.

El problema de la jerarquización de la evidencia también ha planteado desafíos a los comités editoriales de las revistas biomédicas respecto de cómo estandarizar la valoración de la evidencia, para la aceptación de trabajos científicos. Entendemos la necesidad de simplificar y aunar criterios, incluso sería deseable que las recomendaciones que nacen de la valoración de la evidencia tuvieran un carácter universal, pero el generalizar también trae consigo algunos inconvenientes. ¿Por qué hay políticas de salud que fracasan aún cuando han contemplado en su elaboración la evidencia disponible? Una de las tantas razones es que algunas recomendaciones basadas en la evidencia pueden no ser aplicables a nuestro contexto latinoamericano. De esta forma, al momento de acercarnos a la evidencia es necesario considerar la existencia de características propias de nuestra región, tanto poblacionales, culturales, económicas, tecnológicas como ambientales; es decir, darle relevancia al concepto de validez externa y no "importar" todo lo que parece que resulta en otras latitudes sin probar previamente en nuestra realidad; en otras palabras dejar de pensar que "todo lo que brilla es oro". No obstante lo anterior, sorprendentemente vemos que se hace poco esfuerzo por establecer sistemas de valoración de la evidencia aplicada a nuestra propia población y contexto. Por otro lado, la enseñanza de las ciencias médicas no incentiva la validación de instrumentos extranjeros para la valoración de la lectura crítica, ni menos la creación de los propios. Así, nos vemos obligados no sólo a traducir el lenguaje epidemiológico desde el inglés, sino que también a adaptar e implementar esas traducciones a las problemáticas sanitarias regionales.

Es cierto que el análisis de la evidencia incluye sutilmente, la adaptación a diferentes realidades; pero, complicando un poco más la contingencia ¿qué repercusiones podemos tener en el ámbito legal? De a poco vamos observando cómo la lex artis ya no se basa en opiniones de expertos, cada día se hace más próxima a la MBE, lo cual implica la contemplación de recomendaciones al momento de fallos judiciales, pero ¿cómo nos aseguraremos que el acercamiento sea justo y se considere la realidad local? Necesitamos establecer recomendaciones basadas en estudios propios. No podemos pretender que las recomendaciones establecidas por científicos con distinto grado de desarrollo tecnológico y de habilidades, puedan ser entendidas por quienes ejecutan las leyes sin el riesgo de creerlas como definitorias.

Siguiendo con nuestro análisis nos preguntamos: ¿Cuál es el nivel de influencia de la evidencia en el quehacer médico en Chile? ¿Entendemos bien lo que es la evidencia, sus niveles e interpretaciones? ¿Cuál de las propuestas de clasificación de la evidencia es más adecuada para nosotros? Desde nuestro punto de vista, destacamos la clasificación ofrecida por OCEBM por sobre las otras, por ser capaz de asignar una valoración más completa de la evidencia según cada tipo de escenario. Sin embargo, es absolutamente imprescindible entender que las recomendaciones, son consejos desde la más alta perspectiva científica, no importa cuál propuesta usemos sino cómo las empleemos, qué juicios hagamos y cómo interrelacionamos la evidencia con los factores propios de nuestro entorno.

El propósito de los autores es a través de este artículo, acercar las clasificaciones de la evidencia y sus recomendaciones a quienes se aproximan a la jerarquización de la misma e invitar a reflexionar respecto a este tema para abordarlo de manera equilibrada.

Referencias

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*Recibido el 17 de Agosto de 2009 y aceptado el 22 de septiembre de 2009.

Financiado por proyecto DI09-0060 de la Dirección de Investigación Universidad de La Frontera.

Dr. Carlos Manterola D.
Manuel Montt 112, Oficina 408. Temuco, Chile. E-mail: cmantero@ufro.cl