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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.62 n.2 Santiago abr. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262010000200021 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 62 - N° 2, Abril 2010; pág. 202-203

REVISTA DE REVISTAS

 

Efecto del volumen quirúrgico sobre los resultados en cirugía hépato-bilio-pancreática. Relación entre volumen del hospital y volumen del cirujano.
Nathan H. et al. J Am Coll Surg 2009; 208: 528-538

Se ha observado que tanto el alto volumen quirúrgico de un hospital como el de un cirujano en particular, especialmente cuando se trata de procedimientos complejos, se asocian a mejores resultados precoces y alejados. Ello ha determinado, entre otros efectos, que ciertos consorcios de industrias (Grupo Leapfrog) refieran sus empleados sólo a centros que cumplan determinados volúmenes de pacientes, queriendo asegurar con ello una menor morbilidad y mortalidad postoperatoria. Sin embargo, la literatura es aún confusa en ciertos aspectos y no se termina de clarificar cuánto pesa en ciertos casos el factor hospital y cuánto el volumen propio del cirujano. Ello es de importancia porque si se identifican bien las causas que explican lo primero, se puede replicar ese modelo en los centros con peores resultados, modificando sus procesos quirúrgicos y subiendo el nivel.

Los autores, de Johns Hopkins, utilizaron una base de datos sobre cirugía hépato-bilio-pancreática en los estados de Florida, Maryland y New York para tratar de separar los dos efectos mencionados. Observaron que tanto en las resecciones hepáticas (n = 6.871) con una mortalidad global del 3,1% como en las resecciones del páncreas (n = 8.251) con mortalidad promedio de 3,3%, existía una relación inversa entre volumen del hospital y mortalidad: a mayor volumen menor mortalidad. Sin embargo, el volumen de resecciones hepáticas por cirujano no tenía relación con la mortalidad. Tampoco lo tenía que el hospital efectuara o no trasplantes de hígado. Para el caso de las resecciones de páncreas, en cambio, si los resultados se ajustaban por volumen del cirujano, el efecto del volumen del hospital desaparecía; por lo tanto, para el caso de la cirugía del páncreas, el volumen del cirujano es el que muestra la poderosa asociación estadística con el resultado. Específicamente para una pancreatoduodenectomía, sólo el 26% del efecto del volumen del cirujano es atribuible al volumen del hospital, en cambio, el 51% del aparente efecto del volumen del hospital es debido al cirujano.

Los datos del presente análisis confirman las observaciones de otros, pero importantemente, dejan en claro que los efectos son muy específicos y las observaciones no se pueden generalizar. El efecto del volumen del hospital es decisivo para los resultados de la cirugía hepática como el volumen del cirujano lo es para las resecciones del páncreas. Para el caso del hígado, significa que un calificado cuidado postoperatorio del paciente y procesos del hospital son críticos para obtener buenos resultados en resecciones hepáticas. Son las buenas prácticas exportables a centros de bajo volumen. Tampoco los efectos se pueden traspasar entre distintas cirugías, es decir, buenos resultados con una cirugía no aseguran lo mismo para otras.

También estos resultados tienen importancia al momento de definir y acreditar centros académicos de formación de especialistas.

Dr. Ricardo Espinoza G.
Universidad de Los Andes