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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.62 n.4 Santiago ago. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262010000400004 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 62 - N° 4, Agosto 2010; pág. 339-347

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

¿Es posible disminuir la mortalidad por cáncer de mama en Chile? Análisis epidemiológico y programático en la Región Metropolitana, 2000-2007*

Is it possible to decrease breast cancer mortality in Chile? An analytical study

 

Drs. IVÁN SERRA C.1, RAÚL MARTÍNEZ R.1, XIMENA MIMICA S.1, CLAUDIA AGUAYO S.2

1 Servicio de Cirugía Hospital Sótero del Río, Santiago.
2 Magíster en Salud Pública, enfermera y epidemióloga, Hospital Regional, Concepción. Chile.

Dirección para correspondencia


Abstract

This analytical study is aimed to analyze breast cancer mortality in the metropohtan región of Santiago serving something more than 6,000,000 people. The hypothesis is that it is possible to decrease breast cancer mortality in Chile (16 million inhabitants) based on the experience of the metropohtan south orient health service (SSMSO) that represents 10% of the Chilean population. A comparative analysis of crude and age-adjusted mortality rates for breast cancer in the six metropolitan health services is produced showing the lowest crude and age-adjusted mortality rate in the SSMSO besides to be lower than the mortality rate for Chile. Furthermore the annual proportions of advanced (III and IV) and incipient breast cancers (in situ and I) are established for the SSMSO showing a proportional decrease of advanced stages and a relevant increase of the incipient ones between 1994 and 2007. The authors think that since the population of the metropolitan región represents more than 40% of the Chilean population and includes all the socio economic strata the results observed in the SSMSO, the biggest health service in the region besides having both rural and urban districts, may be considered representative for the country as a whole. The original hypothesis has been thus confirmed: it is possible to decrease breast cancer mortality in Chile.

Key words: Breast cancer, epidemiology, mortality, health programs, Chile.


Resumen

Se trata un estudio analítico sobre la mortalidad por cáncer de mama en la Región Metropolitana. La hipótesis, en base a la experiencia del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO), señala que es posible disminuir la mortalidad por este cáncer en Chile, extrapolando la experiencia de este servicio de salud con 1,6 millones de población asignada y 1,1 millones de personas inscritas validadas. Ello significa el 10% de la población chilena. Se hace un análisis comparado de las mortalidades crudas y ajustadas por edad en los seis servicios de salud metropolitanos, período 2000-2007, además de establecer la proporción anual de cánceres de mama avanzados (III y IV) e incipientes (in situ y I) en el total de cánceres mamarios del SSMSO, período 1994-2007. Los seis servicios en conjunto atienden una población que significa algo más del 40% de la nacional, además de representar todos sus estratos socio-económicos y étnicos. En consecuencia, la comparación entre ellos puede considerarse válida para el país. Los resultados muestran que el SSMSO tiene la mortalidad por cáncer de mama, tasa cruda y ajustada, más baja de la Región Metropolitana, además de inferior a la nacional. Una razón importante es la disminución proporcional de cánceres avanzados y un aumento importante de los incipientes. El programa para cáncer de mama del SSMSO cumple entonces con su objetivo principal: disminuir la mortalidad por este cáncer, ratificando la hipótesis de este estudio. Además, cumple otros objetivos: eficiencia, buena opinión de usuarias y equidad.

Palabras clave: Cáncer de mama, epidemiología, mortalidad, programas de salud, Chile.


INTRODUCCIÓN

Sin duda, el cáncer de mama preocupa a la sociedad chilena. Sin embargo, esta inquietud pareciera dirigirse en nuestro sistema de salud, de preferencia al diagnóstico y en especial al tratamiento, sin considerar debidamente lo preventivo, epidemiológico y programático.

Los países desarrollados han enfrentado por más de 100 años esta muy frecuente enfermedad en sus poblaciones y la siguen enfrentando con mucha fuerza y recursos, aportando al mundo una enorme cantidad de investigaciones, conocimiento científico y experiencias clínicas1-6. En Chile, al existir una frecuencia mucho menor deberíamos aprovechar no sólo las grandes casuísticas extranjeras incluyendo tecnologías modernas como quimio-sensibilidad7-9 sino también sus aportes en lo preventivo. Pero, además, es imperativo aportar nuestras experiencias clínicas y epidemiológicas, incluyendo lo analítico y elementos factibles de introducir para potenciar nuestros programas10-16.

El objetivo principal del programa nacional de cáncer de mama en Chile, en desarrollo desde 1995, es disminuir la mortalidad por esta causa lo cual no se ha cumplido17. Su no cumplimiento impulsa a conocer las razones que lo explicarían y a explorar estrategias que faciliten cumplir dicho objetivo. Por ello, es útil destacar que un programa de salud pública debe contemplar cuatro objetivos importantes18.

El principal objetivo es obtener un impacto sanitario, o sea, evitar el desarrollo de una patología determinada y rebajar así su incidencia real, no sólo la captación de nuevos casos o incidencia registrada. Esto corresponde a la prevención primaria. En cáncer de mama, una neoplasia relacionada con los estrógenos, existen alternativas efectivas para disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad19-24.

Si ello no es factible, el programa deberá dirigirse a disminuir la mortalidad en los casos que se presentan. En cáncer de mama, es posible a través de un diagnóstico en etapas incipientes, precoces o tempranas verdaderas, lo cual se puede lograr por tamizaje, especialmente con mamografía25-27. Es la prevención secundaria. Además, a través de educación del personal de salud y de la población que incluya auto-examen mamario28,29, aunque la utilidad de esto último está actualmente en debate.

Debe existir también una buena gestión del programa. Ello comprende mejor captación de nuevas pacientes, afinamiento del proceso de diagnóstico y tratamiento junto con una evaluación integrada entre los diferentes niveles de decisión: central, regional y local, además de los tres niveles de atención: primario, secundario y terciario. También, los tratamientos deben ser oportunos, eficaces y con evaluación permanente.

Un segundo objetivo es la eficiencia: máxima efectividad con los menores costos posibles. Por ello deben priorizarse los aspectos preventivos, basando el programa en un buen diagnóstico epidemiológico que considere la incidencia local, no las correspondientes a países desarrollados con magnitudes varias veces superiores a la nuestra.

Un tercer objetivo es obtener buena opinión de las usuarias30. Es fundamental en esta patología tener una oportuna captación de pacientes que incluya idealmente el estudio y seguimiento de las hijas adultas de mujeres atendidas con cáncer de mama.

Un cuarto objetivo es promover la equidad, no como concepto teórico sino en la atención de salud, o sea, centrado en las personas con mayores necesidades31.

El objetivo de nuestro estudio es evaluar el programa para cáncer de mama desarrollado durante dos décadas en nuestro Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO), comparando su mortalidad con los otros cinco de servicios de salud metropolitanos, período 2000-2007. La hipótesis es que, sin disponer de programas de tamizaje y atendiendo una población predominantemente de estratos socioeconómicos medio-bajos y bajos, ha sido posible reducir en el SSMSO la mortalidad por cáncer de mama, haciéndolo además en forma eficiente, con buena opinión de usuarias y privilegiando la equidad, además de mostrar éxito en un plazo razonablemente corto con un aumento de la incidencia global, un descenso de la tasa de cánceres avanzados y un incremento importante de los incipientes.

MATERIAL Y MÉTODO

Con el objeto de comparar la situación epidemiológica y programática de los seis servicios de salud metropolitanos, período 2000-2007, se calcularon las tasas crudas de mortalidad en estos seis servicios, con datos del departamento de estadísticas e información en salud (DEIS), Ministerio de Salud y la base poblacional del Instituto Nacional de Estadística (INE), estableciendo promedios anuales para cada servicio en todo el período y en cada año. Se eligió el 2006 para efectuar un ajuste por edad por ser el año con el promedio más cercano al promedio del período 2000-2007 de los seis servicios de salud (excepto el 2000 que se consideró muy antiguo).

Se estableció la proporción de cánceres avanzados (III y IV) e incipientes (in situ y I) del SSMSO, 1994-2007, para relacionar su evolución con la equivalente en mortalidad 2000-2007.

Para conocer la eficiencia se asumieron los gastos del programa de cáncer de mama en el SSMSO en base al número y costo de mamografías, ecografías mamarias, biopsias, intervenciones quirúrgicas (valores programa oportunidad de la atención, POA), radioterapias (convenios) y quimioterapias (gasto de farmacia) en todos los pacientes 2000-2007.

La opinión de usuarias se estableció en base al cumplimiento de indicaciones, adherencia al tratamiento, expresiones recibidas en los controles y talleres educativos, seguimiento telefónico y domiciliario, en una evaluación cualitativa.

La equidad se midió según proporción de pacientes del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) grupos A y B, comparado con grupos C y D o eventualmente, con otro tipo de seguro en salud.

RESULTADOS

Se presentan las tasas crudas de mortalidad por cáncer de mama para cada servicio de salud y año.

Además, se presenta el gran total que corresponde al promedio de estos dos promedios, todo lo cual permite apreciar situaciones diferentes según el servicio y año considerado (Tabla 1).


El ajuste por edad de esas tasas en los seis servicios de salud metropolitanos muestra algunas variaciones que no aparecen como relevantes. Primero, la gran diferencia entre los dos extremos se atenúa por disminución en el servicio con mayor mortalidad, oriente, por su población más envejecida y aumenta en el de menor mortalidad, sur oriente, dada su población más joven. Sin embargo, persiste una gran diferencia entre estos dos servicios con un diferencial que supera los cuatro puntos el año 2006. Segundo, el SSMSO es el único de los seis servicios con una mortalidad ajustada por edad bajo el promedio nacional. El servicio occidente muestra una mortalidad cercana a la del oriente, también con alta mortalidad (en este año particular que no coincide con lo observado en otros años), mientras los otros tres servicios se agrupan en un nivel intermedio, también por encima del promedio nacional (Figura 1).


El análisis de las tasas crudas de mortalidad como curvas, 2000-2007, en los seis servicios de salud metropolitanos, muestra evoluciones y niveles de mortalidad interesantes en su comparación. El Servicio Oriente aparece con la más alta mortalidad y su alto nivel es además estable. El Sur Oriente en el otro extremo, también presenta una mortalidad estable pero muy baja, la de menor magnitud comparada. Los otros cuatro servicios muestran diferentes tendencias en niveles intermedios entre los dos anteriores. El Servicio Occidente tiende al aumento aunque es el segundo servicio con menor nivel promedio de mortalidad, especialmente el 2007. El servicio Sur también presenta tendencia al aumento, pero con un mayor nivel de mortalidad. El Servicio Central muestra mucha irregularidad con un relativo alto nivel. Finalmente, el Servicio Norte presenta magnitudes bastante variables, en un nivel intermedio. En otras palabras, salvo los servicios oriente y sur oriente con mortalidades estables 2000-2007 aunque a muy diferente nivel, en los otros cuatro su mortalidad por cáncer de mama es variable según el año que se considere (Figura 2).


Datos publicados muestran un nivel de mortalidad por cáncer de mama en el SSMSO del orden de 12 y 13 por 100.000 mujeres en la década del 90, mortalidad que ha bajado en la actualidad a 11 y menos16. Esto se correlaciona con una proporción decreciente de cánceres avanzados (III y IV), los cuales habían aumentado en los 90 hasta sobrepasar el 50% del total de cánceres mamarios para disminuir después en forma progresiva hasta alcanzar 21 y 22% en los últimos años. Esta proporción está por debajo del nivel nacional que sería de 30%17. En relación a los incipientes (in situ y I), su proporción en el SSMSO ha aumentado en forma sostenida en la década actual hasta alcanzar 34% el 2007 (Figuras 3 y 4).


Figura 3. Proporción anual de cánceres de mama avanzados etapa III y IV. SSMO 1994-2007.
 
Figura 4. Proporción anual de cánceres de mama incipientes (in situ y I). SSMO 1994-2007.

El gasto del programa en el SSMSO es relativamente bajo. El número de exámenes diagnósticos institucionales en el período 2000-2007 es bastante escaso en general, aunque su registro no incluye los exámenes efectuados por cuenta de las pacientes. Esto se observa especialmente hasta el año 2003 para mamografías y hasta el 2005 para ecografías mamarias. En mamografías existe un gran aumento de los exámenes efectuados a nivel municipal con fmanciamiento ministerial sólo el año 2007. El costo por mamografía, institucional o municipalizada, fue inferior a $15.000. mientras para las ecografías fue algo más bajo, inferior a $12.000. Las biopsias estereotáxicas, efectuadas todas en un establecimiento externo, con un promedio cercano a 70 procedimientos anuales de los cuales unos 20 correspondieron a cáncer de mama, tuvieron un alto costo unitario de $620.000. En lo terapéutico, el gasto es proporcional al aumento de la incidencia ya que en la actualidad se atienden casi 300 pacientes anuales comparado con menos de 200 entre el 2000 y el 2005. Los tratamientos conservadores (mastectomías parciales) aumentaron desde 40 el año 2000 hasta casi 200 el 2007, mientras las cirugías radicales (mastectomías totales) aumentaron desde 30-56 a comienzos de la década del 2000 hasta 74-107 en la actualidad. Esta mejoría en la conservación mamaria responde en gran medida a la disminución de cánceres avanzados e incremento de incipientes. La razón mastectomías parciales/mastectomías totales fue el año 2000 de 0,7:1 mejorando progresivamente hasta ser 1,5:1 el año 2007. Por lo tanto, se ha producido una inversión completa de la relación entre ambos tipos de cirugía mamaria en un período de sólo ocho años. El costo de las mastectomías, arancel POA, ascendió a $300.000 y $400.000 según el tipo de intervención. Las linfocintigrafías con inyección de un radiofármaco para intervenciones de linfonodo centinela, se realizaron en un establecimiento externo, con un número de 30 anuales en promedio, lo que significó un costo unitario de $300.000. Las radioterapias, respaldadas por dos convenios, fueron unas 100 anuales entre el 2000 y el 2003, subiendo a casi 200 anuales en los últimos años, con un gasto de $420.000 y $490.000 según el convenio usado (Tabla 2).


El tercer objetivo del programa: satisfacción de usuarias, fue establecido en forma cualitativa a través de la ausencia de críticas y a una buena cantidad de felicitaciones recibidas en las atenciones realizadas. Igualmente, en los cientos de llamados telefónicos y decenas de visitas domiciliarias practicadas. No es casualidad un seguimiento de prácticamente el 100%. En consecuencia, estos hechos muestran una evaluación muy positiva del programa.

La distribución por grupo previsional mostró que la mayor parte de las pacientes fue Fonasa B y una menor proporción, aunque importante estuvo en categoría A, fundamentalmente indigentes. Sólo una proporción baja, 25%, correspondió a los estratos C y D en conjunto. Hubo muy aislados casos, 0,3% del total de pacientes, adscritos a Instituciones de Salud Previsional (Isapres). Las cifras señaladas incluyen a las pacientes privadas institucionales. Aunque la equidad no fue objetivamente medida en este estudio, no hubo diferencias en la oportunidad del acceso al diagnóstico y al tipo de tratamiento en las pacientes según el grupo previsional del que provenían, por lo que podemos afirmar que la equidad fue otro objetivo cumplido en el SSMSO (Tabla 3).


DISCUSIÓN

La principal fortaleza de este estudio es desarrollar por primera vez una evaluación del programa nacional de cáncer de mama que permite aportar elementos para disminuir la mortalidad por esta causa. El SSMSO ha logrado hacerlo, obteniendo la tasa más baj a en la Región Metropolitana además de inferior al promedio nacional16. Este hecho permite ratificar la hipótesis de este estudio: es factible disminuir la mortalidad por cáncer de mama en nuestro país. La disminución de cánceres avanzados (un desafío aún pendiente) y el aumento importante y creciente de cánceres incipientes permite pronosticar tasas de mortalidad aún más bajas a futuro.

Una debilidad se ha originado en algunas carencias de información derivadas de una recolección de datos en los aspectos diagnósticos a nivel de la población a veces incompleta, por insuficiente estructuración del sistema y por fallas humanas. En lo terapéutico, la información es más satisfactoria por desarrollarse en el ámbito hospitalario.

Se sostiene regularmente que una de las tasas más altas de mortalidad por cáncer de mama en Chile, si no la más alta, se observa en la Región Metropolitana12-14. Esto es efectivo pero, hasta ahora, nadie se había preocupado de conocer o destacar que existen grandes variaciones en la mortalidad por este cáncer al interior de la región, hecho de gran importancia no sólo epidemiológica sino también programática. Esta relevancia deriva de tratarse de grandes poblaciones y en consecuencia sus tasas de mortalidad tienden a ser más estables y confiables. Existe una experiencia chilena, justamente en cáncer de mama que lo ratifica32.

Por otra parte, la evaluación del programa nacional de cáncer de mama en la Región Metropolitana demuestra, a través de la experiencia del SSMSO, que se puede obtener un impacto sanitario positivo con reducción biológicamente significativa de la mortalidad por cáncer de mama en una población de gran tamaño. Es importante también que esto se haya logrado sin recurrir a financiamientos especiales sino más bien con un trabajo integrado16. En otras palabras, en este servicio de salud el programa ha sido eficiente33.

En nuestro medio no se ha debatido una estrategia de prevención primaria, o sea, intentando evitar que se produzca esta neoplasia. Esto se ha hecho en forma exitosa en base a una quimio-prevención antiestrogénica (Tamoxifeno, Raloxifeno) para pacientes de alto riesgo, en diferentes países desde fines de los 9020-24. Pueden contemplarse también otras estrategias preventivas: multivitamínicos, folatos, disminución de sobrepeso y obesidad especialmente en postmenopausia, control de tratamientos hormonales de reemplazo, fomento de multiparidad, de lactancia materna, de primer embarazo a menor edad, de ejercicio, control de stress, tratamiento de depresión, etc19.

Por otra parte, también deberían considerarse experiencias internacionales que enfatizan el diagnóstico precoz y tratamiento adecuado, según los niveles de desarrollo que tengan los países34-37.

Existe también en el SSMSO una buena opinión de sus usuarias. Ello probablemente promueve consultas por patología mamaria más precoces, lo que significa una menor proporción de cánceres avanzados y una mayor de incipientes, garantizando además el cumplimiento de este objetivo deseable en un programa de salud pública como es la prevención secundaria.

Creemos que la equidad del acceso a atención de salud se promueve, más allá de capacitaciones puntuales, con motivación y apoyo directo a médicos generales y matronas de parte de los especialistas hospitalarios en trabajo conjunto a nivel de los consultorios, tal como está ocurriendo en el SSMSO. En este sentido, es evidente por los datos entregados que el programa de cáncer de mama en este servicio de salud no presenta algunos de los problemas descritos en la literatura38.

Sin duda, se necesitan estudios adicionales que puedan explicar los buenos resultados del programa de cáncer de mama en el SSMSO, ya que aparentemente no existe una diferencia en la asignación de recursos ni del nivel de capacitación profesional por parte del Ministerio de Salud. Sin embargo, se puede proponer como factores diferenciadores la coordinación permanente entre especialistas y matronas de consultorios, lo cual significa motivación mutua y capacitación continua. Además, existe un gran compromiso profesional con excelente relación médico-paciente y tratamientos más oportunos, aunque esto no está medido en forma comparativa entre los distintos servicios metropolitanos. Sin embargo, debe señalarse que en el SSMSO no hay evidencia de que un aumento de procedimientos imagenológicos mamarios, apreciado sólo a partir del año 2007 en este servicio, y de exámenes de salud preventivos del adulto, pudieran explicar la mejoría observada de su mortalidad por cáncer de mama en la década actual.

Parece importante que la información entregada por los servicios de salud al nivel central, depurada de datos irrelevantes o no susceptibles de modificar por el ministerio, sea publicada periódicamente para su uso por cualquier grupo competente e interesado en su análisis, capaz de aportar al objetivo de disminuir la mortalidad por cáncer de mama, objetivo que en lo nacional no ha podido ser cumplido en una década y media de desarrollo.

Finalmente, debe insistirse que para avanzar verdaderamente en lo epidemiológico e incluso clínico en Chile, debería disponerse de un registro nacional de cáncer de mama o al menos registros regionales importantes: Santiago, Valparaíso y Bío Bío. Por supuesto, se deben aprovechar diversos esfuerzos desarrollados como registros locales de cáncer: Antofagasta, Valdivia (provincia), SSMSO y Concepción, además de experiencias desarrolladas tanto en el sector público39,40 como en el privado14.

 

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*Recibido el 10 de Diciembre de 2009 y aceptado para publicación el 23 de Febrero de 2010.

Correspondencia: Dr Iván Serra C. Concha y Toro 3459. Puente Alto, Santiago, Chile. E-mail: ivan.serra.canales@gmail.com