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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.62 n.5 Santiago oct. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262010000500008 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 62 - N° 5, Octubre 2010; pág. 470-475

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Necrosectomía laparoscópica en pancreatitis aguda*

Laparoscopic necrosectomy in severe pancreatitis. Retrospective analysis of 11 patients

 

Drs. RICARDO FUNKE H.1, ANDRÉS DONOSO D.1, Int. MARÍA O. RONDANELLI S.3, Drs. JUAN CARLOS PATILLO S.2, CAMILO BOZA W.1, FERNANDO CROVARI E.1, GUSTAVO PÉREZ B.1, FERNANDO PIMENTEL M.1, LUIS IBÁNEZ A.1, SERGIO GUZMÁN B.1,NICOLÁS JARUFE C.1,ALEX ESCALONA P.1

1   Departamento de Cirugía Digestiva.

2   Sección de Cirugía Pediátrica. División de Cirugía.

3   Interna, Facultad de Medicina.

Pontificia Universidad Católica, Santiago, Chile.


Abstract

Background: Laparoscopic surgery can be used in the treatment of severe acute pancreatitis. Aim: To report the experience with laparoscopic necrosectomy and abscess drainage in severe acute pancreatitis. Material and Methods: Retrospective analysis of medical records of 11 patients aged 13 to 78 years (10 males), with severe pancreatitis, subjected to laparoscopic necrosectomy or abscess drainage between 2006 and 2009. Results: Operative time ranged from 110 to 205 min. In all cases, a satisfactory necrosectomy and collection drainage were performed. No complications were recorded and no patient required to be converted to open surgery. Five patients were reoperated. In three of these, the laparoscopic approach was used again. Conclusions: Laparoscopic necrosectomy is safe and useful for patients with severe pancreatitis.

Keywords: Pancreatitis, laparoscopic surgery, necrosectomy.


Resumen

Introducción: La pancreatitis aguda grave, asociada a necrosis pancreática infectada, tiene una elevada mortalidad. En la mayoría de los casos, el tratamiento es quirúrgico, sin embargo, este se asocia a una alta morbilidad. El desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva ha permitido incorporar la técnica laparoscópica al tratamiento de esta enfermedad. Objetivo: Presentar nuestra experiencia en necrosectomía y drenaje de abscesos por vía laparoscópica en pacientes con pancreatitis aguda grave. Pacientes y Métodos: Análisis retrospectivo de todos los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda grave con necrosis infectada y/o abscesos sometidos a necrosectomía y drenaje de abscesos por vía laparoscópica. Se describen los datos demográficos, etiología de la pancreatitis aguda, imágenes pre y post-operatorias, así como los detalles de cada cirugía, la indicación quirúrgica, complicaciones, necesidad de re-operaciones y evolución tardía. Resultados: La serie está compuesta por 11 pacientes, todos con diagnóstico de pancreatitis aguda grave, operados entre abril de 2006 y junio de 2009. El tiempo operatorio promedio fue 138 min (110-205 min). En todos los casos, se realizó una necrosectomía satisfactoria y drenaje de colecciones. No hubo complicaciones derivadas de la técnica laparoscópica ni conversión a cirugía abierta en ningún paciente durante la primera cirugía. Cinco pacientes fueron re-operados, 3 de ellos por vía laparoscópica. Conclusiones: La necrosectomía laparoscópica es una alternativa válida y disponible en nuestro centro, con resultados comparables y probablemente superiores a la cirugía abierta, y con resultados satisfactorios en cuanto a morbilidad, protección de la pared abdominal y mortalidad postoperatoria.

Palabras clave: Pancreatitis, aguda necrotizante, laparoscopia, abscesos.


 

Introducción

La pancreatitis aguda se caracteriza por una activación de enzimas pancreáticas y liberación de citoquinas proinflamatorias1. En un 20% de los casos evoluciona en forma grave, desarrollando necrosis pancreática y sepsis2. La falla multiorgánica es usualmente secundaria a infección de la necrosis. Sin tratamiento quirúrgico la mortalidad es cercana a 100%, pero con cirugía la mortalidad se puede reducir en forma significativa. La indicación quirúrgica ha sido cada vez mejor definida, sin embargo, las diferentes técnicas se asocian a elevada morbilidad3. Durante los últimos años, en un intento de mejorar los resultados de la cirugía abierta, se han desarrollado técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento de esta enfermedad. En nuestro centro, el desarrollo de la cirugía laparoscópica, ha permitido incorporar esta técnica al tratamiento de esta patología.

El objetivo de este trabajo, es presentar la experiencia en necrosectomía y drenaje de abscesos por vía laparoscópica en pacientes con pancreatitis aguda grave, realizadas en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Material y Método

Análisis retrospectivo, basado en los registros clínicos. Se describen los datos demográficos, etiología de la pancreatitis aguda, las imágenes pre y postoperatorias, así como los detalles de cada cirugía, la indicación quirúrgica, complicaciones, necesidad de reoperaciones y evolución tardía.

Técnica quirúrgica laparoscópica

Los pacientes sometidos a necrosectomía laparoscópica, son operados en posición de decúbito supino con el cirujano ubicado a la derecha del paciente, el ayudante al lado opuesto y la arsenalera a la derecha del cirujano. Se usan 4 trocares de 10/12 mm y en caso de ser necesario, un trocar de 5 mm subxifoideo, para el separador hepático (Endopath, Ethicon Endo-Surgery Inc. Cincinnati, OH, USA).

El acceso a la cavidad abdominal se realiza por medio de un trocar de visión directa, insuflando la cavidad peritoneal con C02 hasta 15 mm de Hg. Se utiliza una cámara de 30°, que se introduce por el trocar supra-umbilical, iniciando una exploración completa de la cavidad abdominal. El acceso es planificado de acuerdo al estudio de imágenes (LC y/o RM). Se realiza un acceso retrogástrico, a través del ligamento gastro-cólico, utilizando disector ultrasónico. Esto permite una adecuada exposición del cuerpo y cola del páncreas, permitiendo en caso de ser necesario acceder a la zona peri-renal izquierda. Generalmente, se encuentran una o más colecciones bien definidas en ubicación retro-gástrica. El drenaje de estas colecciones debe ser lo más cercano posible a la cara posterior gástrica, para evitar lesionar los vasos del mesocolon. El debridamiento del tejido necrótico se realiza mediante pinzas endoclinch e hidro-disección con aspirador de 10 mm. El tejido necrótico se extrae de la cavidad abdominal utilizando una bolsa Endobag®, para posteriormente realizar un estudio microbiológico. Se considera una necrosectomía satisfactoria, cuando se observa tejido retroperitoneal sano. Se dejan drenajes gruesos retro-gástricos, que se extraen por contrabertura a través de los puertos de acceso. Se pueden utilizar 2 a 4 drenajes, los que permiten realizar lavados continuos del retroperitoneo, en el período postoperatorio.

Resultados____________________________

Caracterización de pacientes

La serie está compuesta por 11 pacientes, operados entre abril de 2006 y junio de 2009. La edad promedio es 51 años (13-78 años). Lodos los pacientes evolucionaron con una pancreatitis aguda grave, con clasificación tomográfica Balthazar D en 1 caso y Balthazar E en 10 casos. La indicación quirúrgica estuvo basada en imágenes, compatibles con infección de la necrosis y abscesos, asociada a un deterioro clínico progresivo, a pesar del tratamiento médico intensivo. Además, en un paciente se confirmó la infección en forma previa a la cirugía, mediante una punción percutánea. El tiempo promedio de evolución de la pancreatitis aguda, entre el ingreso y la primera cirugía fue 20 días (9-40 días). El tiempo operatorio promedio fue 138 min (110-205 min). En todos los casos se realizó una necrosectomía satisfactoria y drenaje de colecciones, evaluado con imágenes en el postoperatorio, no presentándose complicaciones derivadas de la técnica laparoscópica. No hubo conversión a cirugía abierta en ningún paciente durante la primera cirugía. La Tabla 1 muestra las principales características de los pacientes.







 

Evolución postoperatoria

Todos los pacientes evolucionaron satisfactoriamente. Seis pacientes resolvieron su cuadro luego de la primera cirugía y no requirieron re-intervenciones. Cinco pacientes fueron sometidos a una nueva intervención quirúrgica (Tabla 2). En uno de ellos (Caso 1), se realizó una colecistectomía y drenaje de una colección residual por vía laparoscópica sin incidentes. En otro paciente (Caso 2), debido a la persistencia de colecciones y de tejido necrótico, se planificó una nueva necrosectomía y drenaje de abscesos, seis semanas después de la primera cirugía. En este paciente, el abordaje inicial fue por vía laparoscópica, sin embargo, debido al intenso proceso inflamatorio y adherencial encontrado fue necesario convertir a cirugía abierta. Este paciente evolucionó con una fístula pancreática de bajo débito, que se manejó satisfactoriamente con tratamiento médico. Actualmente el paciente se encuentra en buenas condiciones. En otro caso (Caso 3), durante la primera cirugía se evidenció una amputación de la vía biliar intra-pancreática, secundaria al extenso compromiso necrótico de la cabeza del páncreas. Esto se manejó con drenajes, como una fístula biliar externa, programándose para un segundo tiempo, una vez controlado el cuadro séptico, una derivación biliodigestiva abierta. Esta se realizó 6 semanas después de la primera cirugía, con una evolución satisfactoria. Este paciente, debido al extenso compromiso pancreático, evolucionó con una diabetes insulino-requiriente secundaria. Actualmente se encuentra estable desde el punto de vista metabólico. En esta serie se encuentra un paciente de 13 años (Caso 4). Este paciente requirió un segundo aseo y drenaje de colecciones, el cual fue realizado por vía laparoscópica sin incidentes, con buena evolución post-operatoria. En un tercer tiempo, se realizó además una colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria resolviendo su patología biliar. Un último paciente (Caso 5) requirió un aseo de colecciones residuales efectuado sin incidentes por vía laparoscópica.



Evolución tardía

El tiempo promedio de estadía hospitalaria de los pacientes fue de 80 días (51-124 días). El tiempo promedio transcurrido entre la cirugía y el alta hospitalaria fue 29 días (19-54 días). No hubo mortalidad precoz ni tardía en la serie, encontrándose actualmente todos los pacientes en buenas condiciones.

Discusión

La pancreatitis aguda es una patología que desencadena una respuesta inflamatoria local y sistémica en grados variables. En un 20% de los casos, presenta una evolución grave1 asociada a falla multiorgánica e infección de la necrosis pancreática, que se presenta en un 40% a 70% de los pacientes. Sin una intervención quirúrgica la mortalidad es cercana a 100%o. Esto se puede reducir desde un 24% a 39%2 con tratamiento quirúrgico, sin embargo, las diferentes técnicas se asocian a cifras elevadas de mortalidad y morbilidad, entre 32% y 88%, dadas principalmente por infección de la herida operatoria, fístulas intestinales, evisceración y prolongada estadía postoperatoria2,3. El sangrado post necrosectomía tiene una incidencia entre 1% y 23%. En un trabajo de la Clínica Mayo, se presentó en 18% de los pacientes4. Aunque no hubo mortalidad asociada al sangrado, en un análisis multivariado, esta complicación, fue un factor pronóstico independiente4.

La infección por hongos puede presentarse hasta en 35% de los casos, y se asocia a una elevada mortalidad. La necrosis colónica es otra complicación grave que ocurre hasta en 17% de los pacientes, presentándose principalmente en series de necrosectomía por técnica abierta. La incidencia de fístulas gastrointestinales es de 1% a 43%4.

En nuestra serie 2 pacientes evolucionaron con una fístula pancreática. Ambos fueron tratados exitosamente en forma conservadora. En las distintas series, la incidencia de esta complicación es de 3% a 72%.

Durante los últimos años se ha observado una disminución en la tasa de complicaciones asociadas al tratamiento quirúrgico de la necrosis infectada, sin embargo, estas tasas aún son elevadas4. Por otra parte, el gran desarrollo de las técnicas mínimamente invasivas, como la cirugía laparoscópica, la endoscopia diagnóstica y terapéutica, y la radiología intervencionista, ha permitido cada vez más, incluir estas técnicas, en el tratamiento de esta grave enfermedad5.

En nuestra institución, producto del desarrollo de la cirugía laparoscópica, se ha incluido esta técnica en el tratamiento de estos pacientes. El objetivo, es realizar un procedimiento similar que en cirugía abierta, con las ventajas de la cirugía laparoscópica, con el objetivo de disminuir la estadía hospitalaria, el dolor post-operatorio, las complicaciones derivadas de grandes laparotomías, como evisceraciones o infecciones de la herida operatoria y el stress quirúrgico6 producido por una necrosectomía realizada por vía abierta.

En relación a la técnica, se debe considerar el retroperitoneo del paciente como una cavidad abscedada, por lo que el drenaje y debridamiento de todo el tejido necrótico, debe ser el objetivo1,7. Usualmente las colecciones retroperitoneales se ubican en la zona retro-gástrica, retro-cólica y peri-renal. Debido a esto, se han descrito 3 vías de abordaje: retrogástrico-retrocólico, debridamiento retroperitoneal y necrosectomía transgástrica1A9. Nosotros, preferimos la vía retro-gástrica, la cual fue realizada en todos los pacientes de nuestra serie. Esta vía de abordaje permite un acceso y visualización adecuada del páncreas y del tejido necrótico. No realizamos la técnica retroperitoneal, que consiste en insuflar el retroperitoneo con C02, y realizar un drenaje endoscópico o videoscópico10. Una serie reciente de 88 procedimientos, en 24 pacientes, utilizando esta técnica, mostró una mortalidad de 25%; en la serie 8 pacientes evolucionaron con fístula pancreática. En 7 de ellos se realizó tratamiento conservador y sólo 1 caso requirió la instalación de un tutor en el conducto pancreático10. La técnica transgástrica se ha utilizado en necrosis pancreática, abscesos y pseudoquiste pancreático. Se efectúa un acceso combinado endoscópico y laparoscópico, y se introducen en el estómago bajo visión endoscópica, trocares de expansión radial, que poseen un balón en el extremo distal para fijarlos al estómago. Se introducen 2 ó 3 trocares auxiliares y se realiza el debridamiento a través de la cara posterior del estómago. Una ventaja de esta técnica, es que no se dejan drenajes a través de la gastrostomía terminado el procedimiento1. En relación al acceso retro-cólico, se debe tener precaución de no lesionar los vasos cólicos medios, por lo que preferimos la vía retro-gástrica. En relación a esta técnica, la laparoscopia permite una visualización, superior a la vía abierta, de las estructuras vasculares del páncreas, que son causa importante de morbilidad en esta cirugía1. Otra ventaja, es que se pueden realizar nuevos aseos y drenajes programados por vía laparoscópica, evitando los problemas derivados de la herida operatoria y laparostomías contenidas con la morbimortalidad asociada a estas. En nuestra serie, 5 pacientes, necesitaron una nueva cirugía, realizándose por vía laparoscópica en 3 de ellos.

Otra alternativa que ha mostrado resultados similares a la cirugía laparoscópica estándar, es la cirugía laparoscópica mano-asistida11,12. Una serie reciente, en la que se trataron 19 pacientes con esta técnica, no mostró complicaciones debido al procedimiento y en 18 casos se pudo realizar un debridamiento satisfactorio2.

En pacientes con pancreatitis aguda grave, la activación de enzimas pancreáticas, que generan auto digestión pancreática y una respuesta inflamatoria mediada por citoquinas, son los responsables de la morbilidad y mortalidad en pancreatitis aguda13. Se han demostrado niveles elevados de citoquinas inflamatorias como Interleukina 1, Interleukina 6 y factor de necrosis tumoral ¡i, en estos pacientes14. Por otra parte, el trauma generado por la cirugía abdominal abierta, puede agravar la respuesta inflamatoria mediada por citoquinas15. En algunas series se ha observado una disminución de la respuesta inflamatoria peritoneal y sistémica, incluyendo pacientes con necrosis pancreática infectada15,16 que han sido abordados por vía laparoscópica.

Los pacientes sometidos a cirugía tienen una morbilidad, asociada a insuficiencia endocrina y exocrina del 57%17 y una mortalidad de 15%18. En nuestra serie no hubo mortalidad. Dos pacientes evolucionaron con insuficiencia endocrina, y dos pacientes con una fístula pancreática de bajo débito.

En suma, la cirugía laparoscópica, es una alternativa válida y disponible, en el tratamiento de esta grave complicación, con resultados comparables e incluso superiores a la cirugía abierta, con resultados satisfactorios en cuanto a morbilidad y mortalidad postoperatoria.

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*Recibido el 12 de Enero de 2010 y aceptado para publicación el 25 de Abril de 2010.

Correspondencia: Dr. Ricardo Funke H.
Marcoleta 350, Santiago, Chile. Fax: 6382793.
E-mail: rafunke@uc.cl.