SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.62 número5Necrosectomía laparoscópica en pancreatitis agudaCarcinoide gastrointestinal: Experiencia de siete años en el Instituto Nacional del Cáncer (2000-2006) índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.62 n.5 Santiago oct. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262010000500009 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 62 - N° 5, Octubre 2010; pág. 476-479

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Evolución natural de la fístula biliar externa post cirugía del quiste hidatídico hepático*

External biliary fístula after surgery for hydatid cysts. Retrospective analysis of 58 patients

 

Drs. PEDRO PINTO G.1, RODRIGO LÓPEZ E.1

1 Servicio de Cirugía. Hospital Regional, Coyhaique. Chile.


Abstract

Background: External biliary fistula is the most common complication of surgery for liver hydatid cysts. Aim: To report the experience with the conservative management of external biliary fistula. Material and Methods: Retrospective analysis of medical records of patients operated for hydatid cysts, complicated with external biliary fistula, between 1985 and 2004. Results: In the study period, 554 patients were operated for liver hydatid cysts and in 58 (10.5%), an external biliary fistula appeared. In 90% of these patients, cysts were located in the right lobe and 30% were multiple cysts. Seventy seven percent of cysts were multivesicular, 10% were infected and 52% had a concealed cysto-biliary rupture. In 84% of patients, a conservative surgical approach such as marsupialization and partial excision of the peri cystic region was used. Mean hospital stay of these patients was 36.8 days, compared with 11.4 days among patients without fistulae. Conclusions: Among patients that require surgery for hydatid cysts, risk factors for biliary fistula should be sought and conservative surgical approaches should be avoided whenever possible.

Keywords: Hydatid cyst, biliary fistula, surgery.


Resumen

La fístula biliar externa (FBE) es la complicación más frecuente en la cirugía del quiste hidatídico hepático (QHH). En esta oportunidad se quiere dar a conocer la experiencia en el manejo conservador de la fístula biliar secundaria a la cirugía del QHH. Se revisa en forma retrospectiva los registros clínicos de 554 pacientes tratados por hidatidosis hepática, desde enero 1985 a diciembre de 2004, en el Servicio de Cirugía del Hospital Regional de Coyhaique. De acuerdo a los hallazgos clínicos preoperatorios, estudio de imágenes, hallazgos operatorios y seguimiento de los pacientes, se encontraron 58 pacientes (10,5%) portadores de fístula biliar postoperatoria. En los 554 pacientes tratados durante este período, se encontró 91 con filtración biliar (16,4%) y en 58 (10,5%) se constató la presencia de FBE. Los hallazgos anatomopatológicos indicaron que el 76,6% de los quistes eran multivesiculares, que sólo el 10% estaba infectado y que la ruptura cistobiliar oculta estaba presente en el 51,7% de los casos. Las técnicas quirúrgicas conservadoras fueron las más utilizadas. El promedio de estadía de los pacientes con fístula biliar fue de 36,8 días y de 11,4 en aquellos que no la presentaban. Es importante en el preoperatorio pesquisar los factores predictores de una probable ruptura franca, ser acuciosos en la pesquisa de las comunicaciones cistobiliares ocultas y tratar de evitar, dentro de lo posible, la realización de técnicas quirúrgicas conservadoras. Todo lo anterior disminuirá la frecuencia de la FBE, cuya evolución natural aumenta en más de tres veces la estadía postoperatoria.

Palabras clave: Hidatidosis hepática, tratamiento quirúrgico, fístula biliar externa.


 

Introducción

La enfermedad hidatídica es una zoonosis de alta endemicidad en algunos países de América del Sur, principalmente Argentina, Chile, Uruguay y Brasil1. A nivel nacional la incidencia el año 2007 alcanzó al 1,9 x 100.000, presentándose en todas las regiones de Chile, especialmente en la región de Aysén donde su incidencia, de 32,5 x 100.000 es diecisiete veces superior a la del promedio nacional2.

El único estudio nacional multicéntrico sobre cirugía del quiste hidatídico hepático (QHH), revela cifras alarmantes de morbimortalidad de 57,1 y 4,5% respectivamente, siendo la fístula biliar la causa más importante de esta alta morbilidad3.

La fístula biliar externa es la complicación más frecuente de la cirugía del QHH variando según los distintos estudios entre el 6 y 28%; aunque la gran mayoría cierra espontáneamente, esta puede persistir en algunos casos durante largo tiempo4.

Varias técnicas quirúrgicas, que van desde la resección hepática clásica a la simple evacuación quística, han sido usadas en el tratamiento de la hidatidosis hepática. Las técnicas conservadoras, aunque seguras y simples, han sido criticadas por la alta frecuencia de fístulas biliares postoperatorias5.

En esta oportunidad se quiere dar a conocer la experiencia en el manejo conservador de la fístula biliar secundaria a la cirugía del QHH, y como objetivos específicos:

a.  Evaluar las distintas técnicas quirúrgicas empleadas.

b.  Establecer factores predictivos que alertarían de su presencia.

c.  Analizar la influencia de la (FBE) en la prolongación de la hospitalización.

De acuerdo a los hallazgos clínicos preoperatorios, estudio de imágenes, hallazgos operatorios y seguimiento de los pacientes, se encontraron 58 pacientes (10,5%) portadores de FBE.

La comunicación con la vía biliar se clasificará de la siguiente forma:

a)  Sin comunicación a la vía biliar.

b)  Con comunicación a la vía biliar:

b1) Filtración biliar: aquellos pacientes con cierre espontáneo antes de 10 días6.

b2) Fístula biliar: aquellos pacientes con una duración mayor de 10 días6.

Las FBE se clasificarán de acuerdo a los siguientes parámetros:

a)  Débito7:

-    Bajo débito: cuando el flujo es < de 300 mi/ día.

-   Alto débito: cuando el flujo es > de 300 mi/ día.

b)  Tamaño8:

-   Ausente

-   Presente:

• Franca: cuando la comunicación cistobiliar es > a 5 mm.

• Pequeña: cuando esta tiene un tamaño menor a 5 mm.

• Oculta: cuando no se detecta comunicación y el contenido está teñido de bilis.

-   Detalles de hallazgos quísticos operatorios tales como: ubicación, tamaño, características del contenido, presencia de comunicación cistobiliar, serán analizados. El tamaño de la fístula fue medido en el preoperatorio mediante ultrasonido y en el intraoperatorio usando los dilatadores maleables de Bakes de 3-11 mm.

Material y Método

Se revisa en forma retrospectiva los registros clínicos de 554 pacientes tratados por hidatidosis hepática en el Servicio de Cirugía del Hospital Regional de Coyhaique, desde enero de 1985 a diciembre de 2004, puesto que, posterior a dicha fecha se inicia el uso de la colangiografía endoscópica retrógrada (CER) en el manejo de la FBE.

Resultados

En los 554 pacientes tratados durante este período, se encontró 149 pacientes con comunicación a la vía biliar (26,9%), de los cuales 91 presentaban filtración biliar (16,4%) y 58 FBE (10,5%), Tabla 1.

Estos 58 pacientes presentaron 77 quistes, ubicándose el 89,6% en el lóbulo derecho, con un tamaño > a 10 cm en el 62,3% y múltiples (18/58) en la tercera parte de los pacientes. Tabla 2.



Los hallazgos anatomopatológicos indicaron que el 76,6% de los quistes eran multivesiculares, que el 10% de ellos estaba infectado y que la ruptura cistobiliar oculta estaba presente en el 51,7% de los casos, Tabla 3.

Las técnicas quirúrgicas conservadoras fueron las más utilizadas (84,4%), siendo la marsupialización y la resección parcial de la periquística las cirugías más empleadas, Tabla 4.

El promedio de estadía de los pacientes con fístula biliar fue de 36,8 días y de 11,4 en los que no la presentaban. Al ser clasificadas de acuerdo al débito se encontró que el 58,6% eran de alto débito y que su permanencia hospitalaria aumentaba a 41,6 días hasta su cierre definitivo, Tabla 5.




Discusión

Aunque las comunicaciones entre el sistema biliar y el quiste ocurren en un 80-90%, su incidencia clínica varía solamente entre el 13-37%4. El diagnóstico de estas comunicaciones, especialmente las ocultas, que en nuestra casuística correspondió a un 5,4% del total de los pacientes operados de QHH, pero que corresponden al 51,7% del total de las fístulas biliares externas (FBE), deben ser meticulosamente buscadas para de esta manera disminuir su alta morbilidad quirúrgica. Lamentablemente las comunicaciones ocultas son de difícil diagnóstico porque los síntomas y hallazgos radiológicos preoperatorios son poco notorios. Tal es así, que la CER carece de utilidad puesto que la alta presión intraquística (30-80 cm de H20) impide la visualización de estas pequeñas comunicaciones4. Se ha sugerido por lo tanto, para su identificación varios procedimientos: el uso de una cámara de 30° para explorar la cavidad quística cuando esta no es visible de manera adecuada por el cirujano, introducir suero fisiológico a través del conducto cístico con clipaje suave del colédoco distal, o bien, la colocación de una gasa en la cavidad y esperar para ver si se tiñe o no con bilis4.

Al enfrentarse a una ruptura franca hay factores predictivos que nos deben alertar de su presencia y de esta manera poder contar con el equipo quirúrgico adecuado para la resolución del problema. En este estudio la ruptura franca correspondió a un 5% del total de pacientes operados y a un 48,2% del total de las FBE. Los factores predictivos mencionados por los diferentes autores son9: tamaño > de 10 cms (62,3% de los casos), quistes multivesiculares (76,6%), quistes infectados (10%), quistes múltiples (31%), quistes centrales (segmentos I, III, IVb, V y VI) y larga duración de los síntomas. Es indudable que al sumarse más de uno de estos factores la probabilidad de comunicación cistobiliar franca se incrementa.

Por otro lado, es evidente que las intervenciones conservadoras incrementan la probabilidad de una fístula biliar externa5, tal es así que el 84,4% de las FBE tuvieron su origen en estas técnicas, destacando entre ellas la marsupialización y la resección parcial de la periquística con el 61% del total.

El promedio de estadía postoperatoria de los pacientes con fístula biliar fue tres veces superior (36,8/11,4) en relación a aquellos que no la presentaban. Si las separamos en las de alto y bajo débito la estadía fue de 41,6 y 34,7 respectivamente. Se sabe que estas fístulas prolongadas pueden llevar a pérdida de electrolitos, esteatorrea, hipocalcemia, infección y lenta cicatrización7.

Tomando en cuenta lo anterior, es que actualmente parece poco recomendable esperar la evolución espontánea de la FBE, a pesar de que este se produce en el largo plazo.

Referencias

1.      Larrieu E, Frider B, del Carpió M, Salvitti J, Mercapide C, Pereyra R y col. Portadores asintomáticos de hidatidosis: epidemiología, diagnóstico y tratamiento. Pan Am J Public Health 2000; 8: 250-256.        [ Links ]

2.      DEIS, Minsal, 2008.

3.      Pinto P. Hidatidosis Hepática. Estudio de una serie de 534 casos. Rev Chil Cir 1991; 43: 184-187.        [ Links ]

4.      Orthan D, Mustafa B, Gulsah S, Alper A, Gurhan S. Occult cystobiliary communication presenting as postoperative biliary leakage after hydatid liver surgery: Are there significant preoperative clinical predictors? Can J Surg2006;3: 177-184.        [ Links ]

5.      Shaleen A, Sadiq S, Ashok K, Rajan S, Vinay K. Bile leaks following surgery for hepatic hydatid disease. Indian J Gastroenterol 2005; 24: 55-58.        [ Links ]

6.      Cuneyt K, Khalid B, Ali E, Musa A. Biliary complications after hydatid liver surgery: Incidence and risk factors. J Gastrointest Surg 2002; 6: 706-712.        [ Links ]

7.      George S, Constantine V, Andreas P, Evangelos T, Jhon A. Significance of bile leaks complicating conservative surgery for liver hydatidosis. World J Surg 2002; 26: 704-708.        [ Links ]

8.      Mesut A, Nuri A, Yunus N, Mutlu D, Ugur G, Murat K, et al. Intrabiliary rupture of a hepatic hydatid cyst. Arch Surg 2001; 136: 1249-1255.        [ Links ]

9.      Ahmed ZA, Mohammed A, Basil JA, Zuhair RA. Factors predictive of frank intrabiliary rupture in patients with hepatic hydatid cysts. Hepatogastroenterology 2007; 54: 214-217.        [ Links ]

*Recibido el 17 de Noviembre de 2009 y aceptado para publicación el 23 de Marzo de 2010.

Trabajo presentado en el XXIII Congreso Mundial de Hidatidosis. Colonia-Uruguay.

Correspondencia: Dr. Pedro Pinto G.
Casilla N° 330, Coyhaique, Chile.
E-mail: pedropablo@patagoniachile.cl