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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.62 n.5 Santiago oct. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262010000500016 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 62 - N° 5, Octubre 2010; pág. 512-515

CASOS CLÍNICOS

Hiperparatiroidismo primario y cáncer de paratiroides: Caso clínico*

Primary hyperparathyroidism and parathyroid cancer. Report of one case

 

Drs. LUIS ROCHA A.1, CRISTÓBAL SUAZO L.1, MIGUEL GONZÁLEZ P.1 KUEN LEE CH.1, GONZALO ROSSEL D.1 .

Equipo Cirugía Cabeza y Cuello & Plástica Maxilofacial, Servicio de Cirugía, Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau. Santiago, Chile.


Abstract

We report a 51 years old female operated for a primary hyperparathyroidism that relapsed in two occasions. After the first and second operation, the pathological study of the excised glands disclosed an adenoma. After the second relapse, a parathyroid gland in the right lateral and upper cervical region, located with technetium (Tc)-99m Sestamibi scintigraphy, was excised. The pathological study of the surgical piece disclosed a parathyroid carcinoma without local lymph node involvement. A postoperative 18F-fluorodexyglucose positron emission tomography did not show tumor dissemination.

Keywords: Hyperparathyroidism, parathyroid cancer, parathyroid adenoma.


Resumen

Presentamos un caso de sexo femenino, operada por hiperparatiroidismo primario, con 2 recidivas posteriores. En las 2 primeras oportunidades, el diagnóstico histológico fue compatible con adenoma. La última intervención se debió realizar por una glándula ubicada, de acuerdo al Sestamibi Tc-99m, en la región cervical lateral alta derecha. Se realizó exploración supraomohiodea, efectuando la extirpación de la glándula y adenopatías peritumorales. La biopsia definitiva informó carcinoma de paratiroides y ganglios linfáticos negativos para neoplasia. Se realizó estudio de diseminación y PET- FDG de control en el postoperatorio alejado, sin nuevos hallazgos. Entre la primera y la segunda intervención, se realizó una tiroidectomía total por un bocio uninodular, cuya biopsia informó 3 paratiroides normotípicas, intratiroideas. En suma, se lograron identificar histológicamente 6 glándulas paratiroides.

Palabras clave: Cáncer, paratiroides, hiperparatiroidismo.


 

Introducción 

El carcinoma de paratiroides es una neoplasia maligna endocrina poco común, descrita por primera vez por De Quevain, en 19041. El comportamiento de esta entidad se ha descrito como de evolución lenta, pero progresiva. Tiene tendencia a infiltrar localmente, a diseminarse a linfonodos regionales y a presentar, eventualmente, metástasis pulmonares. Menos frecuentemente, se describen también localizaciones secundarias hepáticas y óseas2"4. La mayoría de los tumores son funcionantes, secretando altos niveles de paratohormona, desencadenando calcemias bastante elevadas. La mortalidad se asocia a enfermedad regional, metástasis a distancia y a complicaciones secundarias a la hipercalcemia5. En el presente trabajo, se reporta el caso de una paciente operada por hiperparatiroidismo primario, con 2 recidivas, cuyo último informe histológico evidenció un carcinoma de paratiroides. Se efectúa, además, una revisión de la literatura.                                                    

Caso clínico

Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino, de 51 años al momento de su ingreso al Hospital Barros Lucos Lrudeau, en julio de 1988. Es hipertensa en tratamiento, único antecedente mórbido. Su motivo de derivación, fue dolor óseo generalizado, asociado a una calcemia de 15,9 mg/dl.

Se realizó evaluación clínica y de laboratorio, destacando fosfatasas alcalinas de 868 U/L. Una ecografía abdominal evidencia litiasis renal bilateral y un cintigrama óseo, se informa como sugerente de hiperparatiroidismo. Se solicita paratohormona (PLH) y cintigrama paratiroideo. La PLH (RÍA) se informa con un valor mayor de 12 ng/mL (normal: menor de 1,6 ng/mL). Cintigrama sin hallazgos patológicos. Se realiza extirpación de paratiroides inferior derecha, informando la biopsia: fragmento de 3 cm, de color pardo amarillento, compatible con adenoma paratiroideo.

La paciente permanece en control en endocrinología, cursando con calcemias y paratohormona dentro de rangos normales, exceptuando una oportunidad, en la que se pesquisa una calcemia de 10,8 mg/ di. Un cintigrama paratiroideo de control, resulta normal. En las calcemias posteriores, el valor volvió a su normalidad y la paciente se mantuvo en observación.

El año 2000, por medio de una ecografía de partes blandas de cuello, se pesquisa un bocio uninodular derecho. Se realiza una punción (PAAF), la que informa neoplasia folicular, por lo que se realiza tiroidectomía total, sin incidentes. La paciente continúa controles en el policlínico de la especialidad. La biopsia diferida informa tiroiditis linfocítica crónica inespecífica, 1 paratiroides normotípica en el lóbulo izquierdo y 2 paratiroides normotípicas en lóbulo derecho, todas intratiroideas. Su calcemia de control se informa en 13 mg/dL.

Se efectúa nuevo cintigrama, que revela tejido paratiroideo hiperfuncionante, en relación al polo superior del lóbulo tiroideo derecho. Su PLH intacta es de 756 pg/ml. Se realiza extirpación de paratiroides superior derecha. La biopsia informa formación nodular de 2,5 cm, consistencia firme, café rojiza, compatible con adenoma paratiroideo. En controles postoperatorios se comprueban PLH y calcemias normales.

La paciente se mantiene asintomática hasta diciembre del año 2006, ocasión en la que presenta síntomas de hiperparatiroidismo. Se solicitan exámenes que informan PLH de 377 ng/mL, calcemia de 12,7 mg/dL y Sestamibi Lc-99m que revela hipercaptación bajo la glándula submandibular derecha (Figura 1). En enero de 2007, se realiza extirpación del tumor y ganglios de grupos HA y III ipsilaterales.

La biopsia definitiva informó neoformación compuesta por células de tipo paratiroideas, con núcleos redondos u ovalados, anisocariosis con actividad mitótica de más de 20 por 10 campos de aumento mayor, sábanas neoplásicas divididas por gruesas bandas fibrosas hialinizadas, invasión capsular y vascular, compatible con carcinoma paratiroideo; grupo HA, 5 ganglios y grupo III, 6 ganglios, todos negativos para cáncer. No se realizó inmunohistoquímica, pues no se disponía de ella.

En el control ambulatorio, se completó estudio de diseminación y PEL-FDG, los que no evidenciaron nuevos hallazgos. Sus calcemias de control al igual que la PLH, hasta el 5o mes postoperatorio, resultaron normales. Luego de ello, la paciente se mantiene en controles, fuera del hospital. Fue presentada en Comité Oncológico, donde se decidió no realizar Radioterapia, por considerarse extirpado el tumor en su totalidad, con márgenes quirúrgicos libres.


Discusión

La incidencia del carcinoma de paratiroides se describe como menos del 1% de los casos de hiperparatiroidismo primario6'7. Las publicaciones describen igual distribución según sexo6,8. El rango de edad promedio de presentación, se encuentra entre los 40 y 55 años.

Se presenta como una entidad aislada o puede asociarse a un síndrome como NEM tipo I, HA o hipercalcemia hipocalciúrica familiar9"11. La clínica y el laboratorio pueden sugerir el diagnóstico, pero los hallazgos son inespecíficos. Calcemias sobre 14 mg/dL son muy sugerentes. La PTH está elevada habitualmente entre 3 a 10 veces el valor normal12"14. Los órganos más frecuentemente afectados por la hipercalcemia, son el riñón y el hueso2,6,12. Además de ello, estos pacientes tienen un elevado riesgo de presentar pancreatitis aguda, enfermedad ulcerosa y anemia. La morbimortalidad se asocia a enfermedad regional, metástasis a distancia, pero principalmente, a la severidad de la hipercalcemia.

Sólo un 50% de los tumores presentan morfología sospechosa en el intraoperatorio y alrededor de un 15% compromete las estructuras contiguas, incluyendo tiroides, musculatura pretiroidea y nervio laríngeo recurrente2'3'15,16.

Shantz y Castleman17, establecieron una serie de criterios histopatológicos para el diagnóstico en 1973:

1.  Presencia de una cápsula fibrosa.

2.  Arquitectura celular de tipo trabecular

3.  Presencia de figuras mitóticas.

4.  Presencia de invasión capsular o vascular.

Stojadinovic18 describió las características morfológicas de este cáncer:

1.  Patrón de crecimiento trabecular.

2.  Bandas fibrosas densas.

3.  Invasión al músculo esquelético adyacente.

4.  Invasión capsular.

5.  Invasión vascular.

Con el análisis de Inmunohistoquímica se han detectado algunas proteínas que se presentan con mayor frecuencia en el carcinoma que en el adenoma. Ki-27 se reporta en un 27% de los pacientes con carcinoma, y un 2% de los pacientes con adenoma. La proteína del Retinoblastoma, ha sido pesquisada con mucha mayor frecuencia en los pacientes con adenoma que en aquellos con carcinoma, en los que incluso puede estar ausente; sin embargo, ninguno de estos exámenes constituye criterio diagnóstico, por ser muy inespecíficos18'19.

El estudio de medicina nuclear, Sestamibi Tc-99m, es efectivo en la localización de glándulas paratiroides hiperactivas y, si se asocia a una ecografía de partes blandas de cuello, aumenta la sensibilidad para su ubicación.

En cuanto al tratamiento, muchos estudios han puesto énfasis en la resección en bloque del lóbulo tiroideo, el istmo y los ganglios del grupo central. Cuando este procedimiento es efectuado como acto terapéutico inicial, constituye la mejor opción curativa para el paciente3'15'16.

La radioterapia ha sido citada en la literatura, sin embargo, los datos son escasos y sus resultados discutibles. Su utilidad estaría dada en aquellos casos con márgenes positivos de resección o para disminuir la recurrencia local. Existen muy pocos antecedentes para considerarla como opción de tratamiento único20.

En cuanto a la quimioterapia, se reporta en algunas publicaciones, su utilización para el manejo de hipercalcemias severas, ultilizando 5-Fluoracilo o Ciclofosfamida, en caso de enfermedad metastásica a distancia.

La recidiva posterior a la excisión quirúrgica es común con rangos entre un 38 y 78%, entre 1 mes y 20 años, con un promedio entre 2 y 5 años. La sobrevida estimada a 5 y 10 años es 85 y 49% respectivamente12.

El caso expuesto previamente, se desarrolla en un intervalo de 18 años, donde la paciente cursó largos períodos asintomática, observándose nuevos hallazgos patológicos en dos oportunidades.

En relación a este comportamiento, parece interesante hacer referencia al Síndrome de Hiperparatiroidismo-Tumor Maxilar, enfermedad hereditaria autosómica dominante, relacionada al cromosoma 1. Esta origina adenomas paratiroideos, fibromas osificantes de los maxilares, además de diversos tipos de tumores renales. En relación al Hiperparatiroidismo, se describe el desarrollo de otros adenomas tras resecar el primero, hasta varios años después. Se pesquisan nuevamente calcemias elevadas, habiendo tenido valores normales, luego de la resección del primer adenoma. Se informa una incidencia de carcinoma hasta en un 5%, en estos pacientes.

Hasta el día de hoy, nuestro hospital no cuenta con Gamma Probe ni PTH intraoperatoria, elementos que podrían haber sido relevantes, eventualmente, en disminuir el número de cirugías de este paciente. A su vez, el contar con una ecografía tiroidea, en el estudio de un paciente con Hiperparatiroidismo, puede evidenciar un bocio que requiera resolución quirúrgica, lo que permitiría evitar una reintervención.

Destacamos el número de glándulas paratiroides encontradas, luego de cuatro intervenciones, llegando a un total de seis, de las cuales tres resultaron intratiroideas. En la literatura, se describe alrededor de un 13% de los adultos con más de 4 glándulas y un 3% que tendría sólo 3. La última paratiroides extirpada se ubicó en un lugar atípico, la zona cervical alta; hecho que se presentaría hasta en un 2% de los casos, en glándulas ectópicas.

Al conocerse el diagnóstico histológico de carcinoma paratiroideo, no se contaba con inmunohistoquímica. Sin embargo, tampoco se efectuó en forma diferida, por no ser un elemento definitorio en el diagnóstico. Es importante recalcar que la sospecha de éste, se genera por los criterios clínicos, de laboratorio, intraoperatorios e histológicos. Sin embargo, la certeza va a estar dada, finalmente, por la recurrencia local, las metástasis regionales o a distancia.

Considerando que la paciente permaneció con calcemias normales luego de extirpada la última paratiroides, la sospecha de que exista enfermedad no diagnosticada debe plantearse, así como también, la eventual persistencia in situ de fragmentos de aquellas paratiroides resecadas, descritas como intratiroideas.

Un seguimiento periódico es indispensable, pues las recurrencias pueden ser bastante tardías, como se ha mencionado anteriormente.

Referencias

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*Recibido el 12 de Marzo de 2010 y aceptado para publicación el 11 de Abril de 2010.

Correspondencia: Dr. Luis Rocha A.
Hernando de Magallanes 1042, Dpto. 1404, Las Condes Santiago, Chile.
E-mail: luisferocha@yahoo.es