SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.63 número2Rol de los hospitales de provincia en la formación de cirujanosEstudio in vivo del efecto angiogénico de inhibidor de fosfodiesterasa para aplicación posterior en injerto dermoepidérmico índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.63 n.2 Santiago abr. 2011

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262011000200002 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 63 - N° 2, Abril 2011; pág. 134-140

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

Tratamiento endovascular de lesiones traumáticas de troncos supra aórticos*

Endovascular treatment of traumatic supra aortic trunk lesions

 

Drs. MICHEL BERGOEING R.1, RENATO MERTENS M.1, LEOPOLDO MARINÉ M.1, FRANCISCO VALDÉS E.1, ALBRECHT KRÄMER SCH.1, RICARDO SONNEBORN G.2

1 Departamento de Cirugía Vascular y Endovascular, División de Cirugía, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile.
2 Hospital del Trabajador de Santiago, Asociación Chilena de Seguridad. Santiago, Chile.

Correspondencia a:


Abstract

Introduction: Traumatic lesions of supra aortic trunks (SAT) have an elevated morbidity and mortality, and its treatment is technically challenging. Endovascular techniques offer an effective solution with a lower risk, making it an attractive alternative. Objectives: Retrospective review of all the patients with SAT lesions treated with endovascular techniques. Results: Between March 2000 to August 2009, 8 patients were treated, 6 men, mean age 33.6 years. Three patients suffered blunt and 5 a penetrating trauma. The injured vessels were subclavian artery in 5, brachiocephalic trunk in two and common carotid in one. Of the 5 patients with subclavian artery injury, three had associated brachial plexus injury. Six patients were treated with an endo-graft and one with coil-embolization. One patient suffered an early partial collapse of his endograft, requiring an additional bare metal stent to maintain patency. In this series there was neither neurological morbidity nor operative mortality. Follow-up is 24.3 months, and primary assisted patency is 100% at 21.9 months with two patients lost to follow-up. Conclusions: Endovascular treatment of SAT lesions is effective, showing low morbidity and mortality with a good mid-term patency.

Key words: Trauma, brachiocephalic trunk, carotid artery, subclavian artery, endograft.


Resumen

Introducción: Las lesiones traumáticas de troncos supra aórticos (TSA) tienen elevada morbimor-talidad, y su tratamiento presenta un desafío técnico. Las técnicas endovasculares se presentan como una alternativa atractiva y de menor riesgo para su solución efectiva. Objetivos: Evaluar los resultados del tratamiento endovascular de las lesiones de TSA. Material y Método: Se revisaron retrospectivamente todos los pacientes sometidos a tratamiento endovascular de lesiones de TSA. Resultados: Entre Marzo de 2000 y Agosto de 2009 se intervinieron 8 pacientes, 6 hombres, edad promedio 33,6 años. El mecanismo traumático fue contuso en 3 y penetrante en 5. Los vasos afectados fueron arteria subclavia en 5, tronco braquiocefálico en 2 y carótida común en uno. De los pacientes con lesión subclavia, tres presentaron compromiso de plexo braquial asociado. Siete pacientes fueron tratados con implante de endoprótesis y uno mediante embolización. Un paciente requirió un stent no cubierto para tratar el colapso parcial precoz de una endoprótesis. No hubo morbilidad neurológica de novo ni mortalidad operatoria. El seguimiento clínico promedio es 24,3 meses. Dos pacientes se perdieron al seguimiento. La permeabilidad primaria asistida es 100% a 21,9 meses. Conclusiones: El tratamiento endovascular de lesiones de TSA es efectivo, con baja morbimortalidad y con buena permeabilidad a mediano plazo.

Palabras clave: Trauma, tronco braquiocefálico, arteria carótida, arteria subclavia, endoprótesis.


 

Introducción

El trauma es la cuarta causa de muerte en Chile y es responsable de aproximadamente un 10% de los egresos hospitalarios anuales1. Representa la tercera causa de muerte en hombres y la sexta en mujeres, siendo más frecuente en pacientes jóvenes. Su tratamiento y rehabilitación es de alto costo debido a las múltiples lesiones asociadas que presentan y el tiempo de recuperación prolongado.2,3

Los traumatismos torácicos con compromiso vascular, penetrantes o contusos, representan una de las primeras causas de mortalidad en el sitio del suceso y las siguientes 24 horas4. Dentro de este grupo las lesiones de los troncos supra aórticos (TSA) plantean un gran desafío ya que a la dificultad propia de la anatomía compleja de esta región se suma la gravedad de estos pacientes. Tradicionalmente estas lesiones se reparan mediante cirugía abierta, lo que implica esternotomía y/o toracotomía, anticoagulación y reconstrucciones complejas.5,7

Actualmente las técnicas de cirugía endovascular se presentan como una alternativa mínimamente invasiva para la solución de estas graves lesiones8,9. Comunicamos nuestros resultados en pacientes tratados por vía endovascular por lesiones de TSA a partir del año 2000. La experiencia inicial de nuestro grupo ya ha sido reportada previamente.10

Material y Método

Se analizó retrospectivamente los registros clínicos y base de datos de todos los pacientes sometidos a cirugía endovascular por lesiones de TSA, entre marzo de 2000 y agosto de 2009. Se consignaron los datos demográficos, clínicos, tipo de intervención y vía de acceso, dispositivos utilizados, complicaciones perioperatorias y mortalidad a 30 días. Los pacientes fueron intervenidos en pabellón de cirugía con disponibilidad de angiógrafo digital portátil (Siremobil, Siemens AC®; Alemania) (OEC, General Electric Healthcare®; Reino Unido) o en suite de angiografía (Allura, Phillips®; Amsterdam, Holanda). El seguimiento se efectuó por contacto personal con el paciente, su médico tratante o a través del Servicio de Registro Civil para confirmar data y causa de muerte si correspondiera.

Los resultados en las variables continuas se presentan como promedio y desviación estándar, mediana y rango. Las variables discontinuas se presentan como porcentaje.

Resultados

En el período señalado se intervinieron 8 pacientes, 6 de sexo masculino, edad promedio 33,6 años (rango 19-73). Las características demográficas y clínicas de los pacientes se presentan en la Tabla 1. Tres pacientes sufrieron un traumatismo contuso y 5 un traumatismo penetrante. Dos de estos últimos correspondieron a una lesión iatrogénica. Tres pacientes se presentaron con inestabilidad hemodiná-mica (#2, #4 y #8).


En cuanto a la forma de presentación y diagnóstico, un paciente (#1) tratado inicialmente en otro centro hospitalario por hemotórax el que fue drenado y posteriormente dado de alta, consulta 2 semanas después por aparición de masa pulsátil en el hueco supraclavicular izquierdo asociado a déficit neuro-lógico progresivo caracterizado por intenso dolor y parestesias de la extremidad superior ipsilateral; la lesión vascular se confirmó mediante resonancia nuclear magnética (RNM). Dos pacientes (#2 y #3) se presentaron con ensanchamiento mediastínico a la radiografía de tórax, estableciéndose el diagnóstico definitivo mediante tomografía computada (TC). Un paciente (#8) presentó sangrado activo e inestabilidad hemodinámica durante la instalación de un marcapasos; una angiografía de urgencia confirmó la lesión. Por último, en tres, el diagnóstico fue mediante TC solicitada para evaluación de politraumatismo (#4, #5 y #7) y en uno fue hallazgo a la RNM requerida para evaluación de un síndrome de Claude-Bernard-Horner (#6) (Figuras 1A y 1B). Un paciente (#5) se presentó con un stent cubierto subclavio, instalado en otra institución, disfuncionante por una amplia endofuga tipo I (Figura 2A).



El tiempo transcurrido entre la lesión y la cirugía, tipo de anestesia, vía de acceso y tratamiento recibido se presentan en la Tabla 2. En cuanto a la forma de tratamiento, siete pacientes fueron tratados mediante inserción de endoprótesis cubierta usando distintos tipos de dispositivos (Tabla 2) (Figuras 1C y 2B). En tres de estos, el acceso fue mediante denudación de la arteria carótida común, para evitar el riesgo de posibles embolias y accidente vascular encefálico (AVE). Un paciente (#4) presentaba oclusión de la arteria subclavia izquierda distal por laceración, distal al origen de la vertebral y con extravasación activa del segmento proximal. Considerando la gravedad por su condición clínica, extenso déficit neurológico por lesión de plexo bra-quial y ausencia de isquemia, se decide tratar con embolización de la arteria subclavia izquierda. Se logra controlar el sangrado manteniendo viabilidad de la extremidad, pero con escasa recuperación del grave daño neurológico previo.





Adicionalmente otros dos pacientes presentaron lesión de plexo braquial, también asociados a traumatismo de arteria subclavia. En uno (#1) el déficit neurológico se debió a compresión extrínseca y se recuperó completamente luego del implante del stent, sin requerir drenaje del pseudoaneurisma. En el tercer paciente (#5), la lesión de plexo braquial fue secundaria a herida por bala; finalmente queda con un 40% de incapacidad laboral.

El tiempo operatorio fue de 121,0 ± 53,2 minutos (5 pacientes, rango 60,0-180,0). No hubo mortalidad operatoria. Al alta, 4 pacientes reciben antiagregación plaquetaria como monoterapia (aspirina en 3 y clopidogrel en uno) y dos terapia bi-asociada (aspirina + clopidogrel).

En esta serie sólo un paciente requirió de reintervención (#7). Este caso fue tratado mediante el implante de un stent en el tronco braquiocefálico con resultado inicial satisfactorio. Al día siguiente presenta disminución del pulso palpable en la extremidad superior derecha y gradiente de presión sistólica de 20 mmHg respecto a la extremidad contralateral. Una angiografía por TC de control muestra colapso parcial del stent. Es re-intervenido en forma satisfactoria mediante implante de un stent balón expansible (Palmaz, Cordis Corporation; Brid-gewater NJ, E.E.U.U.) por vía femoral, manteniendo permeabilidad de los ostia carotídeo y subclavio derechos.

El seguimiento clínico promedio es de 24,3 ± 20,9 meses (rango 4,6-57,0), con dos pacientes perdidos al seguimiento. La permeabilidad primaria asistida es de 100% (7 pacientes; promedio 21,9 ± 22,9 meses; rango 4,6-57) y la sobrevida alejada es 100% (promedio 48,4 ± 45,1 meses; rango 6,8-114,3).

Discusión

Las lesiones de TSA son de baja frecuencia (0,2-0,5% de los ingresos por trauma y el 5-10% de los traumas arteriales) pero de alta morbilidad y mortalidad4,11"13. Tradicionalmente el diagnóstico inicial se sospecha en el hallazgo de ensanchamiento del mediastino en la radiografía de tórax5,6, y se confirma con angiografía diagnóstica en pacientes hemodinámicamente estables14. Recientemente, al igual que en otros territorios, se ha popularizado el uso de TC en la evaluación inicial de pacientes con traumatismo torácico contuso, en especial ante la disponibilidad de los nuevos equipos helicoidales multicanal, desplazando a la angiografía diagnóstica convencional15,16. Si bien la sensibilidad y especificidad en lesiones aórticas es alta, puede presentar algunas limitaciones en las lesiones de TSA, por lo que de persistir la sospecha es necesario proceder con una angiografía diagnóstica17.

El manejo inicial de estos pacientes debe guiarse por las pautas establecidas para todo paciente traumatizado. La mortalidad en los pacientes con inestabilidad hemodinámica es mayor13, por lo que en este grupo puede ser necesario realizar cirugía de emergencia. En pacientes estables, junto con diagnosticar lesiones de la aorta y/o de los grandes vasos, es necesario evaluar la presencia de otras lesiones que puedan empeorar el pronóstico17.

Dentro de estas lesiones, el compromiso del tronco braquiocefálico o de las arterias carótidas comunes puede acompañarse de déficit neurológico hemisférico, ya sea por disección o embolización de material trombótico asociado a disrupción de la íntima o la presencia de un pseudoaneurisma. Más aún, la reparación abierta de lesiones de arteria carótida común se asocia a tasas de AVE de 11-22%, mientras que para lesiones de tronco braquiocefálico se describen tasas de 4,5%13. El tratamiento endo-vascular disminuye pero no elimina este riesgo18. Sin embargo, la cuidadosa planificación preoperatoria y el acceso bajo control directo de la arteria carótida común cervical en los pacientes con lesiones de riesgo, es una estrategia que permite minimizar el riesgo como pudimos demostrar en esta serie.

Otro mecanismo de lesión de los TSA son las lesiones penetrantes o contusas que afectan el opér-culo torácico. Estas frecuentemente se acompañan de compromiso del plexo braquial12,19,20, por lo que es imprescindible evaluar el estado neurológico de la extremidad afectada en toda lesión de la arteria subclavia o axilar. Si bien muchas veces la lesión vascular es técnicamente reparable, la lesión neuro-lógica determina finalmente el pronóstico de la extremidad21,22. Esto es concordante con lo hallado en nuestra serie en que tres de los cinco pacientes con lesión de arteria subclavia presentaron compromiso simultáneo de plexo braquial, uno de los cuales fue secundario a compresión por un pseudoaneurisma el que una vez tratado, recuperó rápidamente su función neurológica sin necesidad de evacuar el hematoma.

En los últimos quince años numerosos autores han mostrado su experiencia en el manejo endovascular de estas lesiones con excelentes resultados (Tabla 3)18,23,29. A pesar del bajo número de casos reportados, los resultados a corto y mediano plazo son satisfactorios, con menor tiempo operatorio, menor necesidad de transfusiones y menor tiempo de estada hospitalaria29,30. En una revisión reciente de angio-plastia con endoprótesis de lesiones traumáticas de TSA, con éxito técnico de 95%, se observó oclusión aguda o tardía de un 9% y estenosis por hiperplasia intimal en un 5% durante el seguimiento31. Si bien la comparación con la cirugía abierta no es posible, los resultados reportados en ésta y otras series son prometedores.


Dentro de los factores determinantes en los resultados destaca la experiencia en el manejo endovascular por parte del cirujano, la disponibilidad de una sala equipada para procedimientos endovasculares, la estabilidad hemodinámica del paciente y el tipo de lesión a tratar30. En este sentido, en una revisión de lesiones penetrantes de tronco braquiocefálico por du Toit y cois, sólo 30% de los pacientes fueron candidatos al implante de una endoprótesis29. Por su parte Danetz y cois, en una revisión de lesiones penetrantes áxilo-subclavias, reportan que sólo el 37% de los casos era candidato al uso de esta técnica, cifra que aumentaba a 43% si se excluían del análisis los pacientes que fallecían en la sala de emergencias32.

En nuestra serie sólo un paciente no pudo recibir una endoprótesis por la presencia de una transección de la arteria subclavia asociado a sangrado activo proximal y oclusión del segmento distal. Aún así su lesión vascular fue resuelta satisfactoriamente mediante embolización. Debido a la presencia de una amplia red de colaterales hacia la extremidad superior, la embolización de la arteria subclavia es una opción válida que permite diferir una reconstrucción definitiva a la espera de que el paciente mejore de otras graves lesiones asociadas17,33. Sin embargo, requiere un seguimiento muy minucioso y cercano de la perfusión de la extremidad.

A pesar de estos resultados alentadores, todavía desconocemos el comportamiento de las endoprótesis en el largo plazo, cuestión que cobra especial relevancia por la edad de los pacientes que frecuentemente se presentan con estas lesiones. Aún así, dada la alta prevalencia de lesiones asociadas, esta tecnología permite resolver con baja morbilidad y mortalidad estas graves lesiones sin comprometer la posibilidad de una revascularización convencional, si esto fuera necesario en el seguimiento a futuro9,17.

A pesar de las limitantes ya descritas, todo paciente con lesión de TSA y cuya condición clínica lo permita, debe ser considerado candidato a tratamiento endovascular. El seguimiento de por vida es mandatario en los pacientes portadores de dispositivos endoluminales.

Referencias

1. Medina E, Kaempffer A. Consideraciones epidemiológicas sobre los traumatismos en Chile. Rev Cir Chil. 2007;59:175-84.         [ Links ]

2. Christensen M, Nielsen T, Ridley S, Lecky F, Morris S. Outcomes and costs of penetrating trauma injury in England and Wales. Injury 2008;39:1013-25.         [ Links ]

3. Christensen M, Ridley S, Lecky F, Munro V, Morris S. Outcomes and costs of blunt trauma in England and Wales. Crit Care 2008;12:R23.         [ Links ]

4. Acosta J, Yang J, Winchell R, Simons R, Fortlage D, Hollingsworth-Fridlund P, et al. Lethal injuries and time to death in a level I trauma center. J Am Coll Surg. 1998;186:528-33.         [ Links ]

5. Marvasti M, Parker F Jr, Bredenberg C. Injuries to arterial branches of the aortic arch. Thorac Cardiovasc Surg. 1984;32:293-8.         [ Links ]

6. Rosenberg J, Bredenberg C, Marvasti M, Bucknam C, Conti C, Parker F Jr. Blunt injuries to the aortic arch vessels. Ann Thorac Surg. 1989;48:508-13.         [ Links ]

7. Johnston R Jr, Wall M Jr, Mattox K. Innominate artery trauma: a thirty-year experience. J Vase Surg. 1993;17:134-9; discussion 139-40.         [ Links ]

8. Shaftan G. How interventional radiology changed the practice of a trauma surgeon. Injury. 2008;39:1229-31.         [ Links ]

9. Hershberger R, Aulivola B, Murphy M, Luchette F. En-do vascular grafts for treatment of traumatic injury to the aortic arch and great vessels. J Trauma 2009;67:660-71.         [ Links ]

10. Mertens R, Valdés F, Kramer A, Mariné L, Vergara J, Valdebenito M. Pseudoaneurisma traumático de troncos supra-aórticos: tratamiento endovascular. Casos clínicos. Rev Med Chile 2002; 130:1027-32.         [ Links ]

11. Fletcher J, Little J. Injuries of branches of the aortic arch. Aust NZJ Surg. 1988;58:217-9.         [ Links ]

12. Cox C, Allen G, Fischer R, Conklin L, Duke J, Coca-nour C, et al. Blunt Versus Penetrating Subclavian Artery Injury: Presentation Injury Pattern and Outcome. J Trauma 1997; 0:445-9.         [ Links ]

13. Hoffer E. Endovascular intervention in thoracic arterial trauma. Injury 2008;39:1257-74.         [ Links ]

14. Chen M, Regan J, D'Amore M, Routh W, Meredith J, Dyer R. Role of angiography in the detection of aortic branch vessel injury after blunt thoracic trauma. J Trauma 2001;51:1166-71.         [ Links ]

15. Demetriades D, Gomez H, Velmahos G, Asensio J, Murray J, Cornwell III E, et al. Routine Helical Computed Tomographic Evaluation of the Mediastinum in High-Risk Blunt Trauma Patients. Arch Surg. 1998;133:1084-8.         [ Links ]

16. Chen M, Miller P, McLaughlin C, Kortesis B, Kavanagh P, Dyer R. The trend of using computed tomography in the detection of acute thoracic aortic and branch vessel injury after blunt thoracic trauma: single-center experience over 13 years. J Trauma 2004;56:783-5.         [ Links ]

17. O'Connor J, Byrne C, Scalea T, Griffith B, Neschis D. Vascular injuries after blunt chest trauma: diagnosis and management. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2009;17:42-51.         [ Links ]

18. du Toit D, Coolen D, Lambrechts A, de V O J, Warren B. The endovascular management of penetrating carotid artery injuries: long-term follow-up. Eur J Vase Endo-vasc Surg. 2009;38:267-72.         [ Links ]

19. Dragas M, Davidovic L, Kostic D, Markovic M, Pejkic S, Tile T, et al. Upper extremity arterial injuries: factors influencing treatment outcome. Injury 2009;40:815-9.         [ Links ]

20. Molloy S, Jacob S, Buckenham T, Taylor R. Technical report: percutaneous repair of an acute traumatic subclavian artery occlusion. Eur J Vase Endovasc Surg. 2001;21:75-6.         [ Links ]

21. Shaw A, Milne A, Christie J, Jenkins A, Murie J, Ruc-kley C. Vascular trauma of the upper limb and associated nerve injuries. Injury 1995;26:515-8.         [ Links ]

22. Hyre C, Cikrit D, Lalka S, Sawchuk A, Dalsing M. Aggressive management of vascular injuries of the thoracic outlet. J Vase Surg. 1998;27:880-4.         [ Links ]

23. Patel A, Marin M, Veith F, Kerr A, Sanchez L. Endovascular graft repair of penetrating subclavian artery injuries. J Endovasc Surg. 1996;3:382-8.         [ Links ]

24. Parodi J, Schonholz C, Ferreira L, Bergan J. Endovascular Stent-Graft Treatment of Traumatic Arterial Lesions. Ann Vase Surg. 1999;13:121-9.         [ Links ]

25. Sanchez L, Veith F, Ohki T, Suggs W, Bakal C, Cyna-mon J, et al. Early Experience with the Corvita Endolu-minal Graft for Treatment of Arterial Injuries. Ann Vase Surg. 1999;13:151-7.         [ Links ]

26. Schoder M, Cejna M, Holzenbein T, Bischof G, Lo-moschitz F, Funovics M, et al. Elective and emergent endovascular treatment of subclavian artery aneurysms and injuries. J Endovasc Ther. 2003;10:58-65.         [ Links ]

27. White R, Krajcer Z, Johnson M, Williams D, Bacharach M, O'Malley E. Results of a Multicenter Trial for the Treatment of Traumatic Vascular Injury with a Covered Stem. J Trauma 2006;60:1189-96.         [ Links ]

28. du Toit D, Lambrechts A, Stark H, Warren B. Long-term results of stent graft treatment of subclavian artery injuries: Management of choice for stable patients?. J Vase Surg. 2008;47:739-43.         [ Links ]

29. du Toit D, Odendaal W, Lambrechts A, Warren B. Surgical and endovascular management of penetrating innominate artery injuries. Eur J Vase Endovasc Surg. 2008;36:56-62.         [ Links ]

30. Reuben B, Whitten M, Sarfati M, Kraiss L. Increasing use of endovascular therapy in acute arterial injuries: Analysis of the National Trauma Data Bank. J Vase Surg. 2007;46:1222-6.         [ Links ]

31. Schonholz C, Uflacker R, De-Gregorio M, Parodi J. Stent graft treatment of trauma to the supra aortic arteries. J Cardiovasc Surg. (Torino) 2007;48:537-49.         [ Links ]

32. Danetz J, Cassano A, Stoner M, Ivatury R, Levy M. Feasibility of endovascular repair in penetrating axillo-subclavian injuries: a retrospective review. J Vase Surg. 2005;41:246-54.         [ Links ]

33. Cheema M, Kirton O, Lukose B, Gallagher J. Ligation of the subclavian artery after blunt trauma presenting as massive hemothorax. J Trauma 2008;64:1126-30.         [ Links ]


*Recibido el 19 de Marzo de 2010 y aceptado para publicación el 25 de Mayo de 2010.

Correspondencia: Dr. Michel Bergoeing R.
Marcoleta 367, Piso 8, Santiago, Chile. Fax: 56 2 354-3268. mbergoei@med.puc.cl

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons