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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.63 n.2 Santiago abr. 2011

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262011000200018 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 63 - N° 2, Abril 2011; pág. 229-231.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Sección ultrabaja de recto en un tiempo por vía laparoscópica*

Totally laparoscopic ultralow section of the rectum

 

Drs. GINO CASELLI M.1, GONZALO URREJOLA S.1, PATRICIO SALAS P.1, FELIPE BELLOLIO R.1, ÁLVARO ZÚÑIGA D.1, MARÍA ELENA MOLINA P.1, GEORGE PINEDO M.1

1 Departamento de Cirugía Digestiva.Universidad de los Andes Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Correspondencia a:


 

Introducción

La técnica quirúrgica aceptada, descrita por Heald et al, implica la disección completa del mesorrecto en conjunto con la sección del recto con margen libre de tumor1. Inicialmente el cáncer de recto fue considerado como una contraindicación para el abordaje laparoscópico, avalado por la supuesta dificultad en la sección o corte del tercio inferior del recto, lo que además estaba asociado a una disección pelviana difícil y profunda. Desde la introducción de la laparoscopia en coloproctología, la sección del recto inferior había sido realizada mediante instrumentos que se utilizaban en cirugía abierta a través de una minilaparotomía. Sin embargo, en muchos casos, la obtención de una buena visión seguía siendo dificultosa. El uso de engrapadoras lineales no logró disminuir la complejidad que representaba la sección a nivel del tercio inferior del recto. Así, el advenimiento de las engrapadoras curvas permitió una mayor facilidad técnica, con corte, engrapado y sección simétrica del recto en un solo tiempo2. El sistema de corte y engrapado curvo (Contour Curved Cutter Stapler®; Ethicon Endosurgery Inc., Cincinnati, OH) fue creado inicialmente para la cirugía abierta, pero su utilización ha sido traspasada a la cirugía laparoscópica, ya que otorga una buena visualización de la pelvis y una importante magnificación del campo operatorio, lo que asociado a la fácil maniobrabilidad del dispositivo, permite una sección y anastomosis segura.

Técnica quirúrgica

Bajo anestesia general y con antibióticos preoperatorios (cefotaxima 1 gr iv y metronidazol 500 mg iv 30 minutos previo a la cirugía), el procedimiento se inició colocando al paciente en posición de Lloyd-Davis. Se realizó la instalación de los trocares laparoscópicos con la técnica de 5 puertos para resección anterior baja de recto. Luego del control vascular a nivel de la raíz de los vasos me-sentéricos inferiores y posterior a la disección del mesorrecto, se realizó la medición y laparotomía de 5 cm del tipo Pfannenstiel para insertar el cabezal de la engrapadora (Figura 1) y la extracción de la pieza operatoria. Al momento de acceder a la cavidad intraabdominal, se instaló un sistema retractor de heridas abdominales (ALEXIS® Wound Retractor, Applied Medical) y se efectuó un corte en el dedo medio de un guante de látex, a través del cual se insertó la cabeza de la engrapadora curva Contour®, fijándola al dedo seccionado mediante una sutura re-absorbible para evitar la fuga de C02 (Figura 2). La muñeca del guante es ensamblada de forma circular al sistema retractor ALEXIS®, permitiendo el reinicio del neumoperitoneo. (Figura 3). Así, la porción cefálica de la engrapadora Contour es llevada hacia la pelvis bajo visión laparoscópica, "envolviendo" al recto inferior en su totalidad (Figura 4), descendiendo el botón de seguridad para evitar el corte incompleto del recto. La movilización de la engrapadora se realiza de forma fluida y con facilidad por parte de operador a través del guante, el que otorga hermeticidad al neumoperitoneo. Posteriormente se lleva a cabo la sección completa del recto (Figura 5) y una anastomosis mecánica con engrapadora circular (Figura 6).









Comentarios

La sección del recto inferior y su posterior anastomosis es quizás la parte más difícil y desafiante de la resección anterior baja por vía laparoscópica, ya que se relaciona tanto a la tasa de filtración anas-tomótica como a la recidiva local3. Históricamente, la sección de recto se ha llevado a cabo mediante instrumentos utilizados en cirugía abierta y a través de una pequeña laparotomía. Sin embargo, en la mayoría de los casos no es fácil obtener una buena visualización a través de este abordaje, con tasas de conversión reportadas de 15% debido a estas dificultades técnicas4. Es por ello que el uso de la laparoscopia y la magnificación de imágenes son beneficiosas para lograr una sección del recto inferior más segura. Esto último además ha ido de la mano con la mejoría en la calidad de las suturas y de las engrapadoras mecánicas. Destacamos que los modelos curvos o Contour® permiten un corte único, a la vez que un acceso más profundo en resecciones bajas, ajustándose a la forma y anatomía de la pelvis menor. Aunque las engrapadoras lineales articuladas están disponibles en el mercado, se requiere de dos, tres y hasta cuatro cortes escalonados del instrumental laparoscópico, lo que resulta en un corte anfractuoso, asociado a un alto riesgo de recidiva local (por el acercamiento tumoral) y de filtración anastomótica. Sólo existe un estudio randomizado que compara las engrapadoras lineales versus las curvas, no observando una clara superioridad de una sobre otra, pero demuestra que estas últimas son seguras y efectivas en cuanto a asegurar un buen corte, una sección homogénea y un engrapado del recto en resecciones anteriores bajas2.

Creemos que esta técnica para la sección del recto ultrabajo por vía laparoscópica otorga mayores facilidades y garantías oncológicas que las técnicas conocidas hasta este momento.

Referencias

1. Heald R, Husband E, Ryall R. The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvis recurrence. Br J Surg. 1982;69:613-6.         [ Links ]

2. Lee W, Lee W, Chun H, Yun S, Cho Y, Yun H. Curved cutter stapler vs. Lineal stapler in rectal cancer surgery: a pilot prospective randomized study. Int J Colorectal Dis. 2009;24:1327-32.         [ Links ]

3. Branagan G, Finnis D. The Wessex Colorectal Cancer Audit Working Group. Prognosis after anastomotic leakage in colorectal surgery. Dis Colon Rectum 2005;48:1021-6.         [ Links ]

4. Targarona E, Balague C, Martinez C, Hernández M, Trias M. Laparoscopic low rectal anastomosis using a new stapler device: Early experience with the Contour stapler. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2008;17:155-9.         [ Links ]


*Recibido el 11 de julio de 2010 y aceptado para publicación el 12 de septiembre de 2010.

Correspondencia: Dr. George Pinedo M.
Marcoleta 350, Santiago, Chile. gpinedo@med.puc.cl

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